larsen0827

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 827

Ból somatyczny. Istnieją dwa rodzaje bólu somatycznego:

-    ból powierzchowny, powstający w skórze, opisywany jako „jasny”, dokładnie zlokalizowany i szybko ustępujący po ustaniu bodźca wywołującego;

-    ból głęboki, powstający w mięs'niach, stawach, kościach i tkance łącznej, opisywany jako „tępy”, często tmdny do zlokalizowania, promieniujący.

Ból trzewny. Występuje wskutek szybkiego i silnego rozciągania lub skurczów mięśniówki gładkiej narządów jamistych. Ból narządów jamy brzusznej i miednicy jest często opisywany jako głęboki, tępy, ciągnący lub uciskający. Ostremu bólowi, zwłaszcza o charakterze kolki, towarzyszą nudności, wymioty, pocenie się, wzrost ciśnienia tętniczego krwi i tachykardia. Ból trzewny jest odczuwany często nie tylko w narządach objętych procesem chorobowym, ale także w powierzchownych, oddalonych okolicach ciała. Ból ten jest opisywany jako ból przeniesiony; występuje przeważnie w miejscach, których unerwienie pochodzi z tego samego odcinka rdzenia kręgowego co uszkodzonej tkanki. Na powierzchni skóry odczuwany jest w obszarze należącym do odpowiadającego mu dermatomu (ryc. 31.1).

\ nerw trzewny trzewia

Ryc. 31.1 Przewodzenie bólu: przełączenie na poziomie rdzenia.

Bezmielinowe włókna doprowadzające bodźce z trzewi i nocyceptywne włókna doprowadzające bodźce ze skóry lub okolic somatycznych docierają do tych samych interneuronów w drodze rdzenio-wo-wzgórzowej. Dlatego drażnienie nocyceptyw-nych włókien doprowadzających trzewi jest często odczuwalne jako ból w innej okolicy, pozatrzewnej, np. napad dusznicy bolesnej odczuwany jest jako ból ramienia: ból z powodu schorzeń pęcherzyka żółciowego odczuwany jest jako ból w okolicy prawej łopatki (Bruggencate, 1994).

Świąd. Świąd jest doznaniem pokrewnym bólowi; może być uważany za szczególny rodzaj bólu, ponieważ silny świąd może wywołać wzmożoną wrażliwość na ból, a przerwanie nocyceptywnych przednio-bocznych dróg w rdzeniu kręgowym przerywa także świąd. Świąd skóry jest odczuwany tylko w określonych punktach; są to te same punkty, które warunkują czucie bólu.

2.2 Nocycepcja

Ból jest swoistym doznaniem, do którego powstania potrzebne są specjalne receptory, drogi przewodzenia i ośrodki. Do specjalnych receptorów bólu należą nocyceptory; są to receptory, których próg pobudliwości jest tak duży, że mogą one być uczynnione tylko przez bodźce uszkadzające lub grożące uszkodzeniem tkanki. Struktury nerwowe uczynniane przez nocyceptory są określane jako układ nocyceptywny. Pojęcie nocycepcji obejmuje odbiór i przewodnictwo oraz przetwarzanie sygnałów szkodliwych w o.u.n. Są to obiektywne procesy nerwowe, od których trzeba odróżnić subiektywne odczuwanie bólu.

2.2.1 Receptory nocyceptywne (nocyceptory)

Nocyceptory to wolne struktury błonowe, których włókna afferentne należą do cienkich mielinowych włókien A-8 i bezmielinowych włókien C. Nocy-receptory występują w skórze, powięziach, mięśniach, błonie maziowej, okostnej, opłucnej, otrzewnej i trzewiach. Wyróżnia się trzy typy tych receptorów:

-    nocyceptory mechaniczne, które są pobudzane tylko przez silne bodźce mechaniczne, przede wszystkim przez oddziaływanie przedmiotów ostrych, np. igły;

-    nocyceptory termiczne, reagujące tylko na wzrost temperatury skóry powyżej 45 °C;

-    nocyceptory wielofunkcyjne, reagujące na bodźce różnorodne - mechaniczne, termiczne i chemiczne - o intensywności zagrażającej tkankom.

Nocyceptory mechaniczne i termiczne są określane jako jednorodne, ponieważ odpowiadają na drażnienie bodźcem tylko jednego rodzaju. Mogą być one pobudzane przez bodźce mechaniczne, ale częściej u podstawy pobudzenia leżą mechanizmy komórkowe i tkankowe, polegające na uwalnianiu substancji „bólowych”, np. jonów H⁺