larsen0859

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 859

Terapia podstawowa. Nadaje się do tego najlepiej opioid L-metadon, który jest znany w Niemczech pod nazwą L-polamidon. Substancja ta jest lipofilna i ma długi czas działania; efekt pierwszego prz.ejścia jest mały, a dostępność biologiczna wysoka (ok. 70%). Początek działania występuje po podaniu dożylnym po 2-5 min, po podaniu domięśniowym po 10-20 min, a po doustnym po 30-60 min.

Ekwiwalentem 1 mg metadonu są: 2 mg heroiny, 6 mg morfiny, 40 mg petydyny lub 60 mg kodeiny. U osób uzależnionych od opioidów wyliczenia te się nie sprawdzają.

Zapotrzebowanie na lek można ustalić na podstawie poniższych wskazówek:

^ najpierw podać 5-10 mg a-metadonu i.m. albo 20 mg p.o.;

^ dawkę powtórzyć albo ją zwiększyć, kierując się objawami odstawienia, po 1-2 godz.; następnie podawać lek co 12-24 godz.

Leczenie bólu pooperacyjnego, w zależności od jego nasilenia i rodzaju operacji, można prowadzić za pomocą analgetyków o działaniu przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym, krótko działających opioidów lub stosując znieczulenie regionalne.

Podczas stosowania krótko działających opioidów trzeba się liczyć ze zwiększonym zapotrzebowaniem na nie, co jest spowodowane wzrostem tolerancji na działanie analgetyczne opioidów. Leki można podawać domięśniowo, podskórnie lub dożylnie we wlewie. Podawanie frakcjonowane dużych dawek dożylnie nie jest polecane, ponieważ w ten sposób łatwo wywołać tolerancję. Ze-wnątrzoponowe podawanie opioidów jest także możliwe. Jeżeli to konieczne, opioidy można uzupełnić benzodiazepinami lub trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Leczenie bólu pooperacyjnego opioidami należy prowadzić na oddziale intensywnej terapii.

I Antagoniści opioidów, np. nalokson, albo leki o działaniu mieszanym agonistyczno-antagoni-stycznym, np. pentazocyna, w ogóle nie mogą być podawane, ponieważ mogą wyzwolić zespół odstawienia.

Buprenotfina, przeciwnie, może wyraźnie zmniejszyć głód narkotyczny; nie ma jednak na ten temat jednoznacznych doniesień.

Podczas leczenia trzeba zwrócić uwagę na objawy odstawienia. Należą do nich:

- w pierwszych 10 godz.: głód narkotyczny, lęk,

niepokój, rozszerzenie źrenic, przyspieszenie oddychania, potliwość, lekkie łzawienie i wydzielanie z nosa;

-    okres od 10 godz. do 10 dni: przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, wyraźne łzawienie i wydzielanie z nosa, drżenie rąk, brak reakcji źrenic na światło, nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, bóle kończyn, gorączka, uczucie zimna, dreszcze, skurcze mięśni kończyn;

-    okres od 10 dni do kilku miesięcy: zwiększona pobudliwość wywołana lekami (np. anestetyka-mi), bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi, obniżenie temperatury ciała.

W przypadku morfiny i heroiny objawy odstawienia występują 5-10 godz. po ostatniej dawce, a szczyt objawów po 2-3 dniach. Po przerwaniu podawania metadonu objawy odstawienia pojawiają się później, między 12 a 24 dniem, szczyt występuje po 2-3 tyg.

Ponieważ chory uzależniony od opioidów jest zagrożony objawami odstawienia, można również prócz innych leków stosować klonidynę.

Klonidyna. Lek ten może osłabić objawy odstawienia, które są wywołane reakcją adre-nergiczną; głód narkotyczny i dysforia nie są przez nią znoszone. Objawy odstawienia są wyrażone silniej niż przy stosowaniu metadonu.

11.2.2    Alkohol, benzodiazepiny, barbiturany

U alkoholików występuje nie tylko tolerancja na leki uspokajające, ale również zmniejszona wrażliwość na opioidy i środki znieczulające miejscowo, zmuszające często do stosowania zwiększonych dawek. W razie wystąpienia objawów odstawienia, np. niepokoju, drżenia rąk itd., leczenie klonidyną można uzupełnić podaniem kroplówki z alkoholem i benzodiazepiną. Neuroleptyk!, np. haloperi-dol i fenotiazyna, zmniejszają próg drgawkowy i dlatego powinno się ich unikać.

U ludzi uzależnionych od barbituranów i benzo-diazepin nie występuje tolerancja krzyżowa wobec opioidów, dlatego te leki mogą być stosowane do leczenia bólu pooperacyjnego. Odpowiedź na benzodiazepiny lub barbiturany i alkohol jest w przeciwieństwie do tego zmniejszona.

11.2.3    Wcześniejsze uzależnienia od leków

U ludzi uzależnionych od leków wyróżnia się abstynencję krótkotrwałą i długotrwałą.