larsen0073

4. Anestetyki dożylne, benzodiazepiny i neuroleptyki 73

2.8.1 Praktyczne postępowanie przy wprowadzaniu do znieczulenia

Najpierw przygotować wszystkie przybory potrzebne do znieczulenia i instrumenty potrzebne do ratowania.

▼ Przygotować roztwór do iniekcji: tiopental rozpuścić w wodzie destylowanej, tak by otrzymać roztwór 2-2,5%; metohexital przygotować jako roztwór 1 %.

^ Kaniulę iniekcyjną umocować pewnie w żyle, w miarę możliwości nie w zgięciu łokciowym, aby umknąć pomyłkowego wstrzyknięcia do tętnicy.

^ Ułożyć głowę pacjenta w pozycji wąchania i podawać przez kilka minut przez maskę 100% tlen.

^ Wstrzyknąć umiarkowanie szybko tiopental lub metohexital, na przykład aż do zaniku odruchu powiek. Może przy tym wystąpić ból z powodu podrażnienia ściany naczynia: silny piekący ból może wskazywać na to, że środek wstrzyknięto pozanaczyniowo; gwałtowny, promieniujący dystalnie ku ramieniu ból jest typowy dla podania dotętniczego (postępowanie - zob. pkt 2.7.2).

^ Po zaśnięciu zastosować rękoczyn Esmarcha, aby zapewnić drożność dróg oddechowych. Przy niedostatecznym oddychaniu prowadzić oddychanie za pomocą worka/maski.

^ Przy znieczuleniu ogólnym z użyciem maski: po zaśnięciu podawać anestetyk wziewny z podtlenkiem azotu i tlenem; jeżeli trzeba, to wspomagać oddychanie, następnie pozwolić na oddychanie spontaniczne.

Przy znieczuleniu ogólnym z intubacją: po zaśnięciu skontrolować, czy możliwe jest prowadzenie oddychania przez maskę, następnie podać dożylnie dawkę intubacyjną środka zwiotczającego mięśnie, po wystąpieniu maksymalnego działania tego środka zaintubować tchawicę. Kontynuować znieczulenie anestety-kiem wziewnym albo kombinacją opioidu/pod-tlenku azotu/tlenu/środka zwiotczającego. Przy intubacji trzeba uwzględnić, że stosowane w praktyce dawki tiopentalu albo metohexitalu wywołują tylko powierzchowne znieczulenie chirurgiczne. W tym okresie tłumienie odruchów nie zawsze jest wystarczająco silne, tak że wielu pacjentów reaguje na bodziec intubacji wzrostem ciśnienia tętniczego i/lub tachy-kardią; efekt ten jest niepożądany szczególnie przy chorobie niedokrwiennej serca, ale także przy innych schorzeniach układu krążenia -a można mu zapobiec przez podanie jednego z opioidów (zob. rozdz. 5).

3 Etomidat

Etomidat (Etomidat-Lipuro, Hypnomidate) jest silnym i szybko działającym hipnotykiem bez komponentu przeciwbólowego. Związek ten jest stosowany do wprowadzenia do znieczulenia oraz do uzupełniania anestetyków dożylnych, np. opioidów. Margines bezpieczeństwa jest duży, objawy niepożądane ze strony narządu oddechowego i krążenia są słabe.

3.1    Budowa chemiczna i przygotowanie

Etomidat, karboksylan etylo-1 -(a-metylo-benzy-lo)-imidazolu-5, jest karboksylowaną pochodną imidazolu (ryc. 4.4) zsyntetyzowaną w 1965 r.

1    wypróbowaną po raz pierwszy w latach siedemdziesiątych XX w. Preparat handlowy Hypnomidate zawiera ten związek w postaci gotowego roztworu w 10 ml ampułce. 1 ml roztworu zawiera

2    mg etomidatu, 1 ampułka - 20 mg. W celu stabilizacji preparat zawiera glikol propylenowy.

Etomidat-Lipuro jest preparatem, w którym środek jest zemulgowany w tłuszczu. Ważną zaletą tej emulsji tłuszczowej jest słaby wpływ drażniący na żyły i niemal brak bólu spowodowanego iniekcją. Nie wpływa to jednak na mioklonie ani na ruchy mimowolne.

3.2    Działania farmakologiczne

3.2.1 Ośrodkowy układ nerwowy

Etomidat działa deprymująco na twór siatkowaty w pniu mózgu, prawdopodobnie poprzez pobudza-

Ryc. 4.4 Budowa chemiczna etomidatu.