larsen0081

4. Anestetyki dożylne, benzodiazepiny i neuroleptyki 81

-    dawkowanie przy indukcji podaniem domięśniowym: 5-12 mg/kg,

-    leczenie bólu w przypadkach nagłych:

0,2-0,5 mg/kg dożylnie,

-    okres wybudzania: możliwe halucynacje i majaczenie.

5.4.3 Praktyczne postępowanie

Najpierw poczynić przygotowania te same, co w przypadku tiopentalu i metohexitalu. Ketaminę kojarzy się z wagolitykiem, np. z atropiną, aby przeciwdziałać wzrostowi se-krecji pod wpływem ketaminy.

^ Ponadto należałoby podać 1 -2 mg midazola-mu, aby stłumić niepożądane objawy psychiczne przy budzeniu.

^ Dożylnie podaje się około 10 mg/s. Działanie występuje najczęściej w ciągu 30 s i utrzymuje się 10-15 min. Iniekcje można wielokrotnie ponawiać stosując dawki stanowiące połowę dawki początkowej.

Przy podawaniu domięśniowym działanie pojawia się po kilkunastu minutach.

Pojawiające się po zabiegu objawy pobudzenia i niepokoju można leczyć midazolamem. Co prawda występuje wtedy długotrwałe działanie uspokajające, które jest niepożądane, zwłaszcza u pacjentów leczonych ambulatoryjnie.

Po znieczuleniu należy pacjentom zapewnić spokój - umieścić w cichym pokoju, nie rozmawiać z nimi.

5.5 (S)-ketamina

Jak już wspomniano, zwykły preparat ketaminy jest racematem, w którym zawarte są oba enancjo-rnery S-(+) i R-(-) w stosunku 1:1, przy czym jednak forma S jako eutomer działa znacznie silniej przeciwbólowo i znieczulająco niż distomer-(R) ketaminy. Nowy preparat zawiera już tylko eutomer (S) ketaminy; nie ma już w nim distomeru, który uważany jest za „farmakologiczny balast”. (S)-ketamina jest lepiej sterowna i krótszy jest po niej okres wybudzania niż po zastosowaniu race-matu, preparat ten zastępuje więc w pełni starszy preparat.

(S)-Ketamina

-    Dawka wprowadzająca: 0,5-1 mg/kg

-    Wystąpienie działania: 45-60 s

-    Czas trwania znieczulenia: 10-15 min

-    Czas powrotu do normy: 20-60 min

5.5.1    Farmakodynamika

Ogólne działania farmakodynamiczne (S)-ketami-ny odpowiadają właściwie dawnemu racematowi, istnieją jednak istotne różnice ilościowe: jak wynika z przeprowadzonych dotąd doświadczeń na zwierzętach i obserwacji klinicznych, (S)-ketami-na działa około 3-krotnie silniej przeciwbólowo i znieczulająco od (R)-ketaminy, tak że dawka może być odpowiednio zmniejszona. W podwójnie ślepej próbie opisano monoanestezję za pomocą (S)-ketaminy jako „gładszą” i „przyjemniejszą”.

Działania krążeniowe. Działania (S)-ketami-ny na układ krążenia odpowiadają racematowi: reakcje sympatoadrenergiczne ze wzrostem ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Efekty te mogą być łagodzone, ale niezupełnie znoszone przez łączenie z midazolamem. Skojarzenie z propofolem powinno umożliwić uzyskanie stabilnego stanu krążenia.

Efekty endokrynne. W tym względzie również nie ma istotnych różnic w porównaniu z racematem: obserwuje się pobudzenie osi przysadka-kora nadnerczy ze wzrostem stężenia adrenaliny i noradrenaliny we krwi.

5.5.2    Farmakokinetyka

(S)-ketamina może być podawana dożylnie i domięśniowo, podobnie jak racemat, potrzebna jest jednak połowa dawki. Działanie pojawia się po podobnym czasie i utrzymuje się po podaniu dożylnym przez 10 min. (S)-ketamina jest metabolizowana w wątrobie, szybciej jednak niż racemat, odpowiednio do tego krótszy jest półokres eliminacji. Z tego wynika lepsza sterowność eutomeru (S)-ketaminy.

5.5.3    Zastosowanie kliniczne

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania (S)--ketaminy są właściwie identyczne jak dla racema-tu. Zalety w porównaniu z racematem wynikają z lepszej sterowności i krótszego okresu wybudzania po (S)-ketaminie.

TIVA. Stosowanie (S)-ketaminy jako komponentu przeciwbólowego w znieczuleniu całkowicie dożylnym było dotąd mało badane. Adams i Werner (1997) zalecają następujące postępowanie: początkowa dawka w bolusie 0,5-1 mg/kg (S)-