larsen0178

178 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Inaczej jest przy regionalnym znieczuleniu dożylnym. W tym wypadku znieczulenie rozszerza się od części dystalnych do proksyrnalnych, ponieważ anestetyk - ze względu na zaopatrzenie w krew -przy tej technice osiąga włókna w środku nerwu przed włóknami znajdującymi się na obwodzie.

Blokada motoryczna występuje zawsze później z powodu potrzebnego większego minimalnego stężenia anestetyku (grubsze włókna) i wcześniej ustępuje niż blokada czuciowa.

6.1.3 Czas trwania działania

Po określonym czasie, różnym dla poszczególnych środków znieczulających miejscowo, nerw podejmuje znowu swoją funkcję, ponieważ anestetyk na zasadzie gradientu stężeń powoli dyfunduje z nerwu i wchłaniany jest do krwi. Czas działania zależy między innymi od siły wiązania anestetyku z receptorem białkowym w kanale sodowym błony nerwu oraz od szybkości rozkładu, dawki i stężenia. Na ogół czas działania jest tym dłuższy im wyższe jest stężenie.

Ważniejsze jednak jest wiązanie środka znieczulającego miejscowo z białkiem przy receptorze błony. Istnieje zależność między wiązaniem anestetyku z białkami osocza a wiązaniem z białkami błony. Substancje silnie wiążące się z białkami osocza, jak bupiwakaina i etidokaina, są wolniej uwalniane z tkanki nerwowej, działają zatem dłużej niż substancje o słabszym wiązaniu z białkami, jak np. prokaina. Odpowiednio do ich czasu działania można środki znieczulające miejscowo podzielić w następujący sposób:

Podział środków znieczulających miejscowo

według czasu działania:

-    krótki czas działania: prokaina, chloropro-kaina,

-    średni czas działania: lidokaina, mepiwa-kaina, priłokaina,

-    długi czas działania: tetrakaina, bupiwakaina, etidokaina, ropiwakaina.

Można zmienić czas wystąpienia działania i czas działania, jeżeli kojarzy się ze sobą związki z różnych grup, np. jeden szybko, ale krótko działający anestetyk z działającym powoli, ale długotrwale. W ten sposób uzyskuje się wystąpienie działania szybkie i działanie długotrwałe. Praktyczna korzyść takiego postępowania jest jednak mała.

Dodatek środków obkurczających naczynia. Dodatek środka obkurczającego naczynia krwionośne może w' istotnym stopniu przedłużyć czas działania wielu związków', a często także poprawić blokadę. Podany środek przez zwężenie naczyń zmniejsza ukrwienie w miejscu wstrzyknięcia, wskutek czego utrudniona jest resorpcja anestetyku do krwi i dzięki temu więcej anestetyku może dyfundować do nerwu. W celu obkurczania naczyń stosowane są adrenalina i fenylefryna. Niektórzy anestezjolodzy stosują też noradrenalinę lub ornipresynę.

Dodatek adrenaliny przedłuża przede wszystkim działanie lidokainy, mepiwakainy i prokainy przy znieczuleniu zewnątrzoponow'ym, obwodowej blokadzie nerwów i znieczuleniu nasiękowym. Czas działania bupiwakainy, etidokainy i prilokainy jest też przez adrenalinę przedłużany przy blokadzie nerwów obwodowych i znieczuleniu nasiękowym, podczas gdy przy znieczuleniu zewnątrzoponowym nie można wykazać istotnego efektu, przypuszczalnie z powodu dobrej rozpuszczalności bupiwakainy i etidokainy w lipidach, co powoduje wzmożone wnikanie do zewnątrzoponowej tkanki tłuszczowej. Natomiast blokada motoryczna przy znieczuleniu zewnątrzoponowym bupiwakainą lub etidokainą ma być wzmacniana przez dodatek adrenaliny.

Miejsce wstrzyknięcia. Miejsce wstrzyknięcia i technika blokady mają znaczenie dla czasu trwania blokady. Poszczególne anestetyki działają przy różnych technikach blokady różnie długo, np. bupiwakaina przy blokadzie splotu ramien-nego działa 8-10 godz., przy znieczuleniu zewnątrzoponowym ok. 4 godz., przypuszczalnie z powodu różnych warunków anatomicznych, odmiennych warunków wchłaniania do naczyń (krótsze działanie w okolicach dobrze ukrwio-nych) i różnic w dawkowaniu koniecznym przy poszczególnych rodzajach blokad.

Blokada ciągła. Nierzadko operacje trwają dłużej niż blokada nerwów po podaniu pojedynczej dawki środka znieczulającego miejscowo. Najczęściej ze względów praktycznych nie można wstrzyknięcia powtórzyć. Z tego powodu przy dłużej trwających operacjach zakłada się często przed zabiegiem cewnik w okolicę korzeni nerwowych (zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo) lub pni nerwowych (splot ramienny), przez który można podawać dodatkowo anestetyk w miarę potrzeby. Takie postępowanie nazywane jest blokadą ciągłą i stosowane jest przy znieczuleniu zewnątrzoponowym i przy blokadzie splotu, niekiedy także przy znieczuleniu podpajęczynówkowym. Przy ponawianiu wstrzyknięć należy pamiętać: