larsen0112

112 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

cji; konieczny jest lek rozszerzający naczynia lub anestetyk wziewny;

-    tachykardia, również wskutek silnej stymulacji: anestetyk wziewny lub (i-adrenolityk;

-    brak zwiotczenia mięśni; podanie środka zwiotczającego mięśnie;

-    stan czuwania w czasie znieczulenia: zapobieganie i leczenie za pomocą anestetyków wziew-nych lub dożylnych, lub przez podanie środków uspokajająco-nasennych;

-    pamiętanie przebiegu operacji: spowodowanie niepamięci przez zastosowanie benzodiazepin;

-    przedłużanie się okresu wybudzania z sennością i depresją oddychania lub śpiączką: kontrolowane oddychanie lub przeciwdziałanie antagonistami; konieczny dłuższy nadzór pooperacyjny;

-    pooperacyjne nudności i wymioty: leki przeciw-wymiotne, dłuższy nadzór pooperacyjny.

Trzeba też, wobec zwykle koniecznej kombinacji opioidów z anestetykami wziewnymi lub dożylnymi, z benzodiazepinami, pamiętać o możliwych interakcjach. Należą do nich przede wszystkim:

-    upośledzenie czynności układu krążenia,

-    wzmocnienie i przedłużenie depresji oddychania;

-    przedłużenie fazy wybudzania.

Praktyczne znaczenie ma ponadto wielka indywidualna zmienność reakcji na opioidy i zmienność potrzebnych dawek, co utrudnia sterowanie, podobnie jak przy stosowaniu anestetyków wziewnych (wyjątek remifentanyl).

7.1 Znieczulenie złożone

Postępowanie to, obecnie chyba najczęstsza metoda znieczulenia z intubacją, składa się z różnych komponentów farmakologicznych:

-    silny opioid: fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl,

-    wziewny anestetyk; podtlenek azotu i/lub izo-fluran, desfluran, sewofluran,

-    niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie. Istotne zalety znieczulenia złożonego w porównaniu z czystym znieczuleniem wziewnym (zob. rozdz. 3) to lepsza analgezja chirurgiczna oraz, dzięki możliwości zmniejszenia dawkowania, słabsze efekty krążeniowe.

wany. „Klasyczna” neuroleptanestezja składała się z kombinacji fentanylu z neuroleptykiem droperi-dolem, podtlenku azotu i środka zwiotczającego mięśnie. Podtlenek azotu dodawano, aby wzmocnić działanie fentanylu i uzyskać utratę świadomości. Stosowanie środka zwiotczającego mięśnie wymagało kontrolowanego oddychania.

7.3    Neuroleptanalgezja

Neuroleptanalgezją nazywa się stan silnej neurole-psji w kombinacji z analgezją. Wywoływano go przez podanie neuroleptyku (droperidolu) wraz z jakimś opioidem (np. fentanylem). W tym stanie pacjenci mają zachowaną świadomość, są spokojni, nie odczuwają strachu. Aktywność motoryczna jest znacznie osłabiona, pacjent jest zobojętniały wobec otoczenia. Często pojawia się sen. ale pacjenta można obudzić i reaguje on na polecenia. Spontaniczne oddychanie jest też utrzymane; intubacja dotchawicza nie należy do neuroleptanalgezji.

7.4    Monoanestezja opioidowa

W tym postępowaniu, dawniej stosowanym głównie w chirurgii serca, opioid jest jedynym podawanym środkiem, oczywiście w dużej dawce, albo w bolusie, albo w postaci infuzji ciągłej. Wprawdzie nie zawsze udaje się, nawet przy stosowaniu bardzo dużych dawek, wyłączyć z całą pewnością świadomość pacjentów, pamięć o przebiegu operacji i niepożądane reakcje ze strony układu krążenia na silne bodźce. Trzeba też liczyć się z tym, że depresja oddychania i sedacja będę utrzymywać się przez wiele godzin po zabiegu, tak że konieczny jest zawsze odpowiedni nadzór z kontrolowanym oddychaniem.

7.5    Opioidy jako komponent TIVA

Szczegóły dotyczące opioidów jako komponentów TIVA - zob. rozdz. 6.

7.2 Neuroleptanestezja

Postępowanie to ma już tylko znaczenie historyczne, tym bardziej że droperidol nie jest już produko

Piśmiennictwo

Arandia HY, Patii VU: Glottic cłosure following large dosis of fentanyl. Anesthesiology 66:574-575, I987.