larsen0302

302 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

4.1.2 Diagnostyka

Szczególnie przydatny w diagnostyce jest czas pro-trombinowy - wskaźnik Quicka. Natomiast APTT przy lekkim niedoborze witaminy K zazwyczaj jest jeszcze prawidłowy, ale przy dłużej trwającym niedoborze również ulega wydłużeniu.

ł Przy ciężkim niedoborze witaminy K aktywność wszystkich czynników kompleksu protrombiny jest zmniejszona. Po rozpoznaniu niedoboru witaminy K należy wyjaśnić przyczynę.

4.13 Leczenie

W przypadku zaburzeń resorpcji witaminy

K podaje się 10 mg witaminy K, (Konakion) pa-renteralnie, w pozostałych postaciach niedoboru witaminy K wystarcza doustne podanie 10-20 mg witaminy K,, aby w ciągu kilku godzin uzyskać wystarczającą aktywność czynników krzepnięcia. Przy uszkodzeniach komórek wątroby podaż witaminy K jest nieskuteczna.

Wywołany antybiotykami niedobór witaminy K również można leczyć doustną podażą 2 x 5 mg witaminy K, przez tydzień.

Choroby wątroby. Jeżeli konieczna jest substytucja czynników II, VII, IX i X, należy podawać świeżo mrożone osocze, a nie PPSB, gdyż w świeżo mrożonym osoczu znajdują się również inhibitory (AT III, białko C). Zapobiega to występowaniu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania. Jeśli jest to konieczne, należy dodatkowo podać AT III.

4.2 Zaburzenia krzepnięcia

wywołane antykoagulantami

U pacjentów leczonych chirurgicznie znajdujących się pod wpływem działania antykoagulantów, należy rozważyć ryzyko krwawienia i ryzyko pojawienia się zakrzepu. Ogólnie poleca się następujące postępowanie:

>• Środki hamujące czynność trombocytów powinny zostać odstawione na 3-5 dni przed operacją. Zamiast tego należy wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną w niskich dawkach (2 x 5000 j.m./dobę). Działanie leków hamujących czynność trombocytów (np. kwasu acetylosalicylowego) nie może zostać zniesione żadnymi swoistymi antagonistami.

►    Profilaktyczne lub terapeutyczne podawanie niefrakcjonowanych lub drobnocząsteczko-wych heparyn w niskich dawkach można kontynuować w okresie okołooperacyjnym. Postępowanie w przypadku znieczulenia regionalnego -zob. rozdz. 23 i 24.

►    Terapeutyczna (pełna) heparynizacja z odpowiednim wydłużeniem czasu trombinowego musi zostać przerwana na kilka godzin przed planową operacją. W przypadku operacji nagłych działanie heparyny można znieść protaminą (dawka 1:1); efekt należy skontrolować oznaczeniem czasu trombinowego.

►    Terapia przeciwzakrzepową antagonistami witaminy K, względnie pochodnymi kumaryny, musi zostać przerwana przed operacją. Wskaźnik Quicka do zabiegu operacyjnego powinien wynosić co najmniej 50%:

-    Po odstawieniu kumaryny czas protrombino-wy wzrasta najwcześniej po dwóch dniach do ok. 50%. Jeżeli jest to konieczne, można dodatkowo podać witaminę K,; można w ten sposób skrócić czas wzrostu wskaźnika Quicka do 50% o prawie połowę, tzn. do 12-24 godz. W przypadkach nagłych działanie kumaryny można wyeliminować w krótszym czasie i podnieść wskaźnik Quicka do 50%, stosując wlew świeżo mrożonego osocza. Z powodu zwiększonego ryzyka powstawania zakrzepów nie należy w tym celu stosować PPSB.

-    W każdym przypadku należy stosować hepa-rynizację niskimi dawkami, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakrzepów.

-    Jeśli ryzyko wystąpienia zakrzepów jest duże, należy zastąpić terapię kumaryną, podając heparynę w dawce 200-600 j.m./godz.

►    Jeśli u pacjentów leczonych fibrynolitycznie wystąpi nagła konieczność leczenia operacyjnego, lek fibrynolityczny należy odstawić, a fibry-nolizę zablokować antyfibrynolitykiem (np. kwasem traneksamowym).Oprócz tego, jeśli istnieje taka konieczność, można zastosować substytucję brakujących czynników, podając świeżo mrożone osocze.

4.3 Zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby

Dla chorób wątroby typowe jest wprawdzie wydłużenie czasu protrombinowego (obniżenie wskaźnika Quicka) uwarunkowane zmniejszoną synte-