larsen0060

60 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

w surowicy, zwłaszcza przy stosowaniu znieczulenia z małym przepływem.

Przy krytycznej ocenie oba te anestetyki można uznać za postęp w sterowności i parametrach wybu-dzania, ale ich kłiniczne znaczenie, mierzone tzw. stosunkiem kosztu-pożytku jest raczej niewielkie.

9 Prowadzenie znieczulenia wziewnego

Znieczulenie wziewne z praktycznego punktu widzenia można podzielić na trzy fazy:

1.    wprowadzenie,

2.    podtrzymywanie,

3.    wyprowadzenie.

9.1 Wprowadzenie

do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie wziewne można rozpocząć aneste-tykiem dożylnym lub przez podanie mieszaniny gazów.

Wprowadzenie dożylne. Najkorzystniejsze jest wprowadzenie szybko działającym anestetykiem, np. metohexitalem (Brevimytal), tiopentalem (Tra-panal) albo etomidatem (Etomidat-Lipuro), ponieważ w ten sposób faza wprowadzania jest znacznie skracana, a ponadto zasypianie jest dla pacjenta przyjemniejsze. Technika dożylnego wprowadzania jest opisana w rozdz. 4. Dożylne anestetyki wprowadzające działają krótko, znieczulenie wziewne musi więc szybko osiągnąć wystarczającą głębokos'ć, aby pacjent tolerował intubację dotchawiczą i nacięcie skóry. Stosuje się w tym celu różne metody:

-    Podawanie dużego stężenia anestetyku wziewnego w powietrzu wdychanym po wstrzyknięciu anestetyku dożylnego i kontrolowana hiper-wentylacja pęcherzykowa przez maskę. Aby w ciągu 5 min osiągnąć znieczulenie chirurgiczne, trzeba zastosować stężenie starszych lotnych anestetyków we wdychanym powietrzu mniej więcej dwukrotnie wyższe niż pożądane stężenie w powietrzu pęcherzykowym, tzn. dla izo-fluranu ok. 3 %obj.

-    Podanie dłużej działających anestetyków dożylnych albo dodatkowe podanie środków zwiotczających i uspokajających.

-    Kojarzenie anestetyków wziewnych z opioida-mi (zob. rozdz. 5).

-    Zastosowanie desfluranu albo sewofluranu: za pomocą tych środków znieczulających można osiągnąć wystarczająco głębokie znieczulenie zanim ustąpi działanie anestetyku zastosowanego do wprowadzenia.

Po dożylnym wprowadzeniu można kontynuować znieczulenie inhalacyjne jako znieczulenie z użyciem maski przy utrzymanym samoistnym oddychaniu albo jako znieczulenie z intubacją i ze zwiotczeniem mięśni lub bez niego. W czasie znieczulenia z intubacją często stosuje się kontrolowane oddychanie; zabiegi trwające nie dłużej niż godzinę można u skądinąd zdrowych pacjentów na ogół przeprowadzić z utrzymanym samoistnym oddychaniem; w tym wypadku należy wielokrotnie rozprężyć płuca przez wyciśnięcie worka oddechowego.

Wprowadzenie drogą wziewną powinno być ograniczone do szczególnych wskazań. Należą do nich:

-    dzieci, które boją się zastrzyków;

-    pacjenci, u których trzeba się liczyć z dużymi trudnościami przy intubacji lub z przeszkodami w drogach oddechowych.

9 Przy wprowadzaniu drogą wziewną potrzebne ajjn są na początku duże stężenia anestetyku i du-lmm ży przepływ gazu, aby pacjent szybko zasnął. Zbyt niskie stężenia anestetyku wziewnego mogą spowodować wystąpienie silnego podniecenia.

Wprowadzenie do znieczulenia można przyspieszyć następującymi sposobami:

podwyższeniem stężenia gazu we wdychanym powietrzu;

zastosowaniem dużego przepływu gazu;

^ zwiększeniem pojemności minutowej oddychania; zalecić pacjentowi głębokie oddychanie lub zastosować hiperwentylację przez maskę u śpiącego pacjenta.

Duży początkowo przepływ jest konieczny przy układzie półotwartym, ponieważ anestetyk musi wypełnić aparaturę, a wskutek tego nie da się utrzymać stałego stężenia we wdychanym powietrzu. Przy stosowaniu małego przepływu (< 5 1/min) wypełnianie aparatury może trwać do 10 min, tak że wprowadzenie do znieczulenia będzie opóźnione.