larsen1125

39. Znieczulenie u dzieci 1125

Dziecko można wyjąć z inkubatora po zakończeniu wszystkich czynności przygotowawczych albo bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczulenia.

8.2.3 Znieczulenie ogólne

W przypadku znieczulenia ogólnego można kierować się następującym schematem postępowania:

►    Podczas wprowadzenia do znieczulenia ciało dziecka zawija się w folię aluminiową, na głowę zakłada specjalną czapeczkę, kierując jednocześnie na dziecko promiennik ciepła (należy przy tym zachować odpowiednią odległość ze względu na niebezpieczeństwo poparzenia). Wprowadzenie do znieczulenia najlepiej wykonać drogą dożylną, choć dopuszcza się również wprowadzenie wziewne.

►    Wszystkie operacje przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z intubacją i wentylacją kontrolowaną, przy czym rurkę intubacyjną zakłada się do tchawicy po wprowadzeniu dziecka w stan znieczulenia ogólnego.

►    Rurki nie należy wkładać głębiej niż 2 cm poniżej strun głosowych; położenie kontroluje się następnie osłuchiwaniem klatki piersiowej, a po stwierdzeniu symetrycznego szmeru oddechowego, rurkę intubacyjną wraz z rurką Guedela mocuje się pośrodku ust.

►    Do znieczulenia ogólnego można użyć mieszaniny tlenu z podtlenkiem azotu oraz sewoflura-nu, przy czym wartość MAC jest niższa niż u dzieci starszych; w miarę potrzeby stosuje się środki zwiotczające, np. wekuronium lub miwa-kurium (w zależności od długości operacji). Alternatywnie można wykorzystać technikę znieczulenia ogólnego złożonego z użyciem fenta-nylu oraz mieszaniny tlenu z podtlenkiem azotu. Obowiązuje duża ostrożność przy podawaniu kolejnych dawek środków zwiotczających. Noworodki charakteryzuje większa wrażliwość na niedepolaryżujące środki zwiotczające w porównaniu ze starszymi dziećmi i dorosłymi. Anestetyki wziewne, wychłodzenie, kwasica oddechowa i ostra hipokaliemia wykazują działanie synergistyczne i opóźniają powrót prawidłowej funkcji mięśni.

►    Sztuczną wentylację można prowadzić z użyciem respiratora dla małych dzieci lub ręcznie, korzystając ze specjalnie wyposażonego aparatu do znieczulenia (np. Cicero).

9 Standardowe monitorowanie śródoperacyjne noworodka:

h - monitor EKG: częstość akcji i rytm serca,

-    pulsoksymetr, kapnometr,

-    ultradźwiękowy czujnik dopplerowski: ciśnienie tętnicze krwi,

-    stetoskop przedsercowy lub przełykowy: głośność tonów serca, szmery oddechowe, częstość oddechów,

-    sonda temperaturowa.

►    Śródoperacyjnie w terapii płynowej stosuje się 0,9% roztwór NaCl w 5% roztworze glukozy; podstawowe zapotrzebowanie: 3-10 ml/ kg/godz., w miarę możliwości z użyciem pompy automatycznej. Utratę objętości można uzupełniać wspomnianym roztworem albo płynami krwiozastępczymi czy roztworem ludzkiej albuminy. Znaczną utratę krwi (zob. tab. 39.5 i 39.15) uzupełnia się ogrzanymi preparatami krwi, które nabiera się do strzykawki 10- lub 20-ml i powoli przetacza do żyły.

►    Po zakończeniu zabiegu należy odwrócić działanie środków zwiotczających podaniem 0,08 mg/kg prostygminy i 0,02 mg/kg atropiny. Alternatywny sposób postępowania polega na prowadzeniu sztucznej wentylacji do czasu całkowitego ustąpienia działania zwiotczającego mięśnie.

►    Warunkiem niezbędnym do ekstubacji jest przywrócenie prawidłowego napięcia mięśniowego i wydolnego spontanicznego oddychania przy zachowanej w granicach normy temperaturze ciała. Nie wolno dopuszczać do samodzielnego oddychania noworodka przez rurkę intubacyjną, przy spełnionych niezbędnych wymaganiach, rurkę należy usunąć.

8.3 Specyfika znieczulenia u wcześniaków

Postępowanie anestezjologiczne, łącznie z intubacją tchawicy, jest utrudnione z powodu bardzo małych rozmiarów organizmu wcześniaków. Dodatkowe zagrożenie związane jest z ryzykiem wychłodzenia, hipoglikemii, retinopatią wcześniaków i okresami bezdechu.

Postępowanie praktyczne:

►    Przed rozpoczęciem znieczulenia należy przygotować sprzęt anestezjologiczny o najmniejszym rozmiarze.