larsen1143

40. Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1143

czynówkowym jest silniej wyrażona niż u młodszych, którzy mają zachowane mechanizmy wyrównawcze. Dlatego u osób starszych spadek ciśnienia tętniczego może być większy. Zagrożeni tym są przede wszystkim pacjenci z hipowolemią, zaburzeniami układu przewodzącego serca i ograniczoną rezerwą krążeniową. Spadki ciśnienia tętniczego po znieczuleniu podpajęczy-nówkowym lub zewnątrzooponowym występują u tych pacjentów 2-krotnie częściej niż u pacjentów młodszych. Dlatego przed wykonaniem znieczulenia należy podać pacjentowi, zależnie od wypełnienia łożyska naczyniowego, dostateczną ilość płynów.

Częstość występowania bólów głowy po znieczuleniu podpajęczynówkowym igłą Quincke u starszych (> 65 lat) pacjentów wynosi 2-4%.

4.3.7 Znieczulenie zewnątrzoponowe

Zmiany anatomiczne przestrzeni zewnątrzopono-wej zachodzące z wiekiem odgrywają dużą rolę podczas znieczulenia zewnątrzoponowego: przestrzeń przykręgowa jest węższa i wypełnia się już przy mniejszych objętościach środków znieczulających miejscowo; otwory międzykręgowe zarastają i utrudniają dopływ anestetyku do przestrzeni przykręgowej; wzrasta także przepuszczalność opony twardej. Zmiany te nasilają rozprzestrzenianie się i działanie środka podanego do przestrzeni zewnątrzoponowej. Jest to jednak zjawisko indywidualne, nie da się więc wyraźnie określić związku między wiekiem pacjenta a zapotrzebowaniem na anestetyk lokalny. Bromage udowodni! liniową zależność między zmniejszeniem zapotrzebowania na środek znieczulający miejscowo a wiekiem (do 0,33-1,05 ml/ segment). Sharrock i wsp. zaobserwowali taką zależność tylko u osób między 20 a 40 rokiem życia, a nie stwierdzili go natomiast u pacjentów między 60 a 80 rokiem życia. Środki podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej powinny być u ludzi starszych stosowane ostrożniej, tzn. podawane w niższych dawkach. W wyborze środka natomiast kierować się można tymi samymi względami co u pacjentów młodszych.

Sedację podczas operacji w znieczuleniu regionalnym można uzyskać podając małe dawki benzo-diazcpin, np. 1-3 mg midazolamu (Dormicum). Leki uspokajające powinny być podawane w mniejszych dawkach i z uwzględnieniem indywidualnego zapotrzebowania pacjenta, tak aby uniknąć stanów splątania, zaburzeń orientacji i depresji oddechowej oraz zalegania w drogach oddechowych.

Stosując znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe trzeba brać pod uwagę spadki ciśnienia tętniczego także po operacji. Blokada współczulna trwa bowiem dłużej. Dotyczy to szczególnie pacjentów z utrzymującym się po operacji krwawieniem (także niewielkim). Dlatego konieczna jest dokładna obserwacja ciśnienia tętniczego krwi. Pierwszymi objawami spadku ciśnienia są często: bladość, nudności i wymioty.

4.3.8 Znieczulenie regionalne -

mniejsze ryzyko u pacjentów w podeszłym wieku?

Pogląd, że znieczulenie regionalne wiąże się u ludzi starszych z mniejszym ryzykiem niż znieczulenie ogólne, jest ogólnie przyjęty, ale nie jest naukowo udowodniony. Nowsze badania prospektywne wykazują, że rodzaj znieczulenia nie ma wyraźnego wpływu na śmiertelność i umieralność pooperacyjną pacjentów w wieku podeszłym. Badania De-visa i wsp. przeprowadzone na 600 pacjentach ze złamaniem szyjki kości udowej, którzy byli operowani w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym wykazały, że w obu grupach w ciągu pierwszych 28 dni po operacji śmiertelność wynosiła 6,6% oraz 5,9%, a w ciągu 1 roku - 20,4%. Zapalenie płuc, zawał mięśnia sercowego i niewydolność serca były w obu grupach najczęstszą przyczyną śmierci. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na śmiertelność pooperacyjną okazały się istniejące wcześniej schorzenia układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca i zaburzenia rytmu).

Także badania Valentina i wsp. nie wykazały różnic dotyczących śmiertelności i umieralności po operacjach w zależności od tego, czy były one wykonywane w znieczuleniu podpajęczynówkowym czy ogólnym. Wykazano natomiast związek między stanem pacjenta przed operacją a śmiertelnością: u chorych z grupy ASA III i IV - jak należało się spodziewać - stwierdzono wyższą śmiertelność pooperacyjną niż u chorych z grupy ASA I i II, niezależnie od sposobu znieczulenia. U chorych w wieku podeszłym ocenionych wg ASA na I ryzyko znieczulenia nie jest wyższe niż u pacjentów młodych.

Według obecnego stanu wiedzy:

B Wybór metody znieczulenia pacjentów w wieku podeszłym nie odgrywa istotnej roli. Anestezjolog powinien traktować chorego indywidualnie i zastosować metodę, którą najlepiej opanował.

40