larsen1139

40. Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1139

wzrasta stężenie wolnych (czynnych) substancji w osoczu. Przyczyną tego jest obniżone stężenie albumin w surowicy. We krwi znajduje się więcej wolnych, czyli czynnych substancji, co w przypadku leków silnie wiążących się z białkami prowadzi do tego, że już przy niskich stężeniach w surowicy uwidacznia się ich działanie terapeutyczne i toksyczne.

Upośledzenie czynności nerek u ludzi starszych prowadzi do zmniejszenia wydalania leków, wydłużenia czasu połowiczej eliminacji i czasu działania.

Upośledzenie czynności wątroby u ludzi starszych, czyli osłabienie aktywności enzymów wątrobowych i przepływu wątrobowego, może zmniejszyć metabolizm leków oraz wydłużyć czas połowiczej eliminacji i działania leku.

3.2    Farmakodynamika

Wiązanie się leków z receptorami i następujące po tym reakcje przebiegają podobnie jak u ludzi młodych. Jednak z wiekiem maleje liczba receptorów w poszczególnych tkankach, wskutek czego konieczne do działania leków stężenie we krwi może być niższe. Wynika z tego, że:

u U pacjentów w podeszłym wieku wiele leków ■SH musi być podawanych w mniejszych dawkach.

3.3    Poszczególne leki

Zmiany farmakokinetyczne i farmakodynamiczne dotyczące anestetyków i środków uzupełniających u ludzi starszych nie zostały dotychczas dokładnie przebadane. Znane są tylko niektóre dane.

Halotan, enfluran i izofluran. Zapotrzebowanie u ludzi starszych jest o ok. 20% mniejsze.

Opioidy. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy i na krążenie jest silniejsze, a działanie jest prawdopodobnie dłuższe. Po operacji należy się liczyć z opóźnionym budzeniem i przedłużoną niewydolnością oddechową.

Barbiturany. Działanie jest silniejsze, zapotrzebowanie mniejsze, czas połowiczej eliminacji wydłużony.

Benzodiazepiny. Farmakokinetyka i faramkody-namika wielu benzodiazepin zmienia się z wiekiem. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy jest silniejsze. Należy więc brać pod uwagę dłużej trwającą senność. Czas połowiczej eliminacji i czas działania są szczególnie wydłużone w przypadku diazepamu i midazolamu. Nie stwierdzono tego przy stosowaniu flunitrazepamu, oksazepa-mu, lorazepamu i temazepamu.

Pankuronium. Klirens jest zmniejszony, czas działania dłuższy. Zapotrzebowanie na pankuronium nie zmienia się z wiekiem, lecz działanie może rozpocząć się później.

Podobne zmiany są opisywane w przypadku wekuronium: opóźniony początek działania, obniżenie klirensu i wydłużony czas powrotu napięcia mięśniowego.

Eliminacja atrakurium jest niezależna od wieku; dawka również jest niezależna od wieku.

Propranolol. Metabolizm jest ograniczony, stężenia w surowicy są 3-4-krotnie wyższe niż u ludzi młodszych.

Naparstnica. Wrażliwość mięśnia serowego na naparstnicę jest zmniejszona, siła działania ograniczona. Wydzielanie przez nerki wydłużone.

Atropina. Czas półtrwania jest wydłużony, a reakcja w postaci przyspieszenia akcji serca - osłabiona.

Kumaryna. Wrażliwość jest zwiększona może na skutek obniżonego stężenia witaminy K lub albumin w osoczu.

4 Postępowanie anestezjologiczne

4.1 Ocena przed operacją

U pacjenta w wieku podeszłym często współistnieje wiele chorób. Dla anestezjologa mają znaczenie przede wszystkim schorzenia układów oddechowego i krążenia, ponieważ zwiększają one ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją. Dzięki odpowiedniemu leczeniu i eliminowaniu medycznych czynników ryzyka można zmniejszyć zachorowalność i umieralność w tej grupie chorych w okresie okołooperacyjnym. Dlatego obok wyko-