larsen1117

39. Znieczulenie u dzieci 1117

słych. Niewielkie różnice dotyczą farmakokinetyki tych substancji.

U noworodków wiązanie s'rodków znieczulających miejscowo z białkami jest mniejsze niż u dorosłych z powodu niskiego stężenia albumin, udział frakcji wolnej, tzn. czynnej, jest przez to wyższy. Dopiero po upływie 1 roku życia osiągnięty zostaje stopień wiązania z białkami jak u dorosłych. Metabolizm anestetyków lokalnych u noworodka jest również znacznie ograniczony, jednak po upływie kilku miesięcy przemiana przebiega szybciej niż u dorosłych. Ważne są następujące uwagi:

-    Objętość dystrybucji środków znieczulających miejscowo jest zwiększona, można więc stosować wyższe dawki.

-    Z przyczyn morfologicznych, dyfuzja środków znieczulających miejscowo jest łatwiejsza niż u dorosłych, dlatego u dzieci można je stosować w niższych stężeniach.

-    Rozległe blokady współczulne nie powinny oddziaływać w istotny sposób na dziecięcy układ krążenia, ponieważ wyraźnie mniejszy niż u dorosłych jest wpływ układu autonomicznego na rozmieszczenie objętości krwi w naczyniach włosowatych i żylnych.

-    Z powodu dobrego ukrwienia tkanek, szybko dochodzi do resorpcji środka z miejsca wstrzyknięcia, szybciej też narasta jego stężenie we krwi. Ze względu na to stosuje się niższe dawki z dodatkiem leku obkurczającego naczynia.

-    U dzieci poniżej 1 roku życia, zwłaszcza u noworodków, należy stosować niskie dawki środków znieczulających miejscowo. Toksyczność prokainy jest większa, ponieważ jej rozkład wydłuża się z powodu niskiego stężenia osoczowej cholinoesterazy.

-    Starsze dzieci tolerują wyższe dawki środków znieczulających miejscowo niż dorośli (tab. 39.17).

Tabela 39.17 Zalecane dawki maksymalne środków znieczulających miejscowo u dzieci (Arthur i McNicol, 1986; Singler, 1983)

Środek	Nazwa handlowa	Dawka maks. (mg/kg)
Lidokaina	Xylocain	7
Mepiwakaina	Meaverin, Scandicain	8
Prilokaina	Xylonest	8
Bupiwakaina	Carbostesin	4-5
Etidokaina	Duranest	6
Prokaina	Novocain	8
Tetrakaina	Pantocain	2

Dawkowanie dotyczy znieczulenia nasiękowego, blokad nerwowych, znieczulenia splotu i znieczulenia zewnątrzoponowego. Do blokad międzyżebrowych należy stosować mniejsze dawki. U dzieci poniżej 3 miesiąca życia powinno się zredukować dawkę prokainy o 50%. W tej grupie wiekowej nie powinno się stosować tetrakainy.

Wybór konkretnego środka jest zasadniczo uzależniony od pożądanego czasu działania oraz od czynników farmakologicznych dotyczących danej grupy wiekowej dzieci.

5.3    Ogólne zasady postępowania

Ze względu na ogólnie znany i opisany w innym miejscu strach dziecka przed szpitalem, lekarzem, salą operacyjną, aparaturą, bolesnymi zabiegami itp., anestezjolog powinien wykazać się umiejętnością pełnego wyczucia i delikatnego postępowania, przede wszystkim w przypadkach, gdy zaplanowano wykonanie blokady u dziecka przytomnego lub znajdującego się pod wpływem sedacji, a znieczulenie regionalne będzie podczas operacji wspomagane środkami znieczulającymi ogólnie. Postępowanie praktyczne:

►    Przy ustalaniu wskazań do znieczulenia miejscowego u dzieci w wieku 3-5 lat należy wykazać daleko idącą powściągliwość, ponieważ w tym okresie najbardziej nasilony jest lęk przed kalectwem i uszkodzeniem ciała. Odbierane wrażenia z części ciała, która na skutek blokady nerwowej jest jeszcze zdrętwiała i porażona, może u dziecka wywoływać strach i przerażenie.

►    U większości dzieci, zwłaszcza w wieku poniżej 8 lat, znieczulenie miejscowe wykonuje się po wprowadzeniu w stan snu lub sedacji, w przeciwnym razie należy się liczyć z reakcją obronną na bolesne ukłucie.

5.4    Znieczulenie splotu ramiennego

Blokada splotu ramiennego jest szczególnie przydatna do pierwotnego zaopatrzenia złamań i urazów w zakresie kończyny górnej. Dzieci często akceptują ten rodzaj znieczulenia bez konieczności zastosowania poważniejszej sedacji.

Ze względu na prostą technikę i niewielką częstość powikłań, poleca się znieczulenie splotu z. dojścia pachowego. Blokada z dojścia nadoboj-