larsen1141

40. Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1141

4.1.3    Niedociśnienie tętnicze

Obok bardzo często występującego nadciśnienia w porównywalnie dużym procencie (20-30%) występuje u ludzi starszych niedociśnienie orto-statyczne, zależne od pozycji ciała. Ważną tego przyczyną jest zmniejszona aktywność barore-ceptorów; mogą tu także odgrywać pewną rolę zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz cukrzyca. Anestetyki i leki uspokajające mogą nasilać niedociśnienie, co powoduje szczególnie przy zmianach pozycji pacjenta niebezpieczne spadki ciśnienia tętniczego w okresie około-operacyjnym.

4.1.4    Niewydolność krążenia

Częstość występowania niewydolności krążenia wzrasta z wiekiem. Najważniejszymi przyczynami są choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze. Wzrasta przez to ryzyko znieczulenia ogólnego i operacji. Dlatego przed zabiegiem konieczne jest odpowiednie leczenie internistyczne. Jednak profilaktyczne stosowanie naparstnicy u ludzi starszych bez objawów niewydolności krążenia jest, wg obowiązujących poglądów naukowych, przeciwwskazane. Należy także wspomnieć, że u pacjentów tych dochodzi często do przedawkowania naparstnicy. Jej działanie jest nasilone przez hipokaliemię (leczenie diuretykami!).

4.1.5    Zaburzenie rytmu serca

Częstość występowania zaburzeń rytmu serca pod różnymi postaciami wzrasta z wiekiem. Pojedyncze skurcze dodatkowe nadkomorowe są stwierdzane w holterowskim badaniu EKG u 88% mężczyzn i 78% kobiet w wieku podeszłym. Podczas próby wysiłkowej na ergometrze skurcze ektopicz-ne występują częściej niż u ludzi młodych. Najczęstszą przyczyną komorowych skurczów dodatkowych jest choroba niedokrwienna serca, ale można je także zaobserwować u pacjentów z prawidłowym wynikiem koronarografii.

4.1.6    Choroby układu oddechowego

U chorych w wieku podeszłym niewydolność oddechowa jest drugą co do częstości występowania przyczyną zgonów. Pacjentów z przewlekłymi schorzeniami płuc dotyczy to 4-krotnie częściej niż zdrowych. Znaczącą rolę odgrywają tu przewlekłe obturacyjne schorzenia układu oddechowego (rozedma płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma), które aby zmniejszyć ryzyko, wymagają wcześniejszego leczenia.

4.1.7 Ocena ryzyka

Ryzyko znieczulenia i operacji wzrasta z wiekiem. Prawdopodobnie jednak sam wiek stanowi mniejszy czynnik ryzyka niż choroby towarzyszące i rodzaj operacji. Śmiertelność jest zwiększona w przypadku chorób układu krążenia i oddychania, zabiegów ze wskazań nagłych oraz operacji w zakresie klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Zasadniczo również w starszym wieku możliwe są duże operacje; ich powodzenie zależy jednak od stanu chorego przed operacją. Najprostszym parametrem służącym do oceny ryzyka przed operacją jest w dalszym ciągu klasyfikacja wg ASA. Wydaje się, że u pacjenta w starszym wieku zaliczonego do grupy III i IV ryzyko znieczulenia i operacji jest większe niż u młodszego zakwalifikowanego do tej samej grupy. U pacjentów z grupy I nie ma prawdopodobnie żadnej różnicy.

4.2    Premedykacja

Wszystkie leki służące do premedykacji ludzi w starszym wieku są właściwie stosowane w niższych dawkach niż u osób młodszych. Jeżeli pacjent w pomieszczeniu przygotowawczym jest bardzo pobudzony, można dodatkowo podać leki drogą dożylną.

Do premedykacji nadaje się np. diazepam w dawce 5-10 mg p.o., uzupełniony w razie potrzeby opioidem w małej dawce (zob. rozdz. 18). Powinno się unikać podawania leków wagolitycznych. Jeżeli podaje się atropinę, trzeba pamiętać o zależnej od wieku oporności na jej działanie przyspieszające akcję serca.

4.3    Wybór metody znieczulenia

U ludzi starszych, w zależności od wskazania, mogą być stosowane następujące metody znieczulenia:

-    znieczulenie złożone z użyciem opioidu, mieszaniny podtlenku azotu z tlenem i środka zwiotczającego,

-    TIVA,

-    znieczulenie wziewne,

-    znieczulenie regionalne.