larsen0561

22. Znieczulenie podpajęczynówkowe 561

padkowego usunięcia. Na koniec należy usunąć mandryn.

^ Aspiracja płynu mózgowo-rdzeniowego dla kontroli prawidłowego położenia mikrocewni-ka nie jest możliwa.

5.11 Kombinowane znieczulenie podpajęczynówkowo--zewnątrzoponowe (CSE)

W tej metodzie znieczulenia (CSE - combined spi-nal-epidural) przestrzeń zewnątrzoponowa punktowana jest igłą Tuohy, a następnie bardzo cienka igła rdzeniowa przez otwór w igle Tuohy wprowadzana jest do przestrzeni podpajęczynówkowej, przez którą celem znieczulenia podpajęczynówko-wego zostaje podany anestetyk lokalny. Podczas gdy rozwija się znieczulenie podpajęczynówkowe, do przestrzeni zewnątrzoponowej zostaje wprowadzony cewnik. Niektóre igły Tuohy posiadają odrębny kanał, przez który może zostać wprowadzony cewnik epiduralny, pomimo tkwiącej igły rdzeniowej. Dzięki temu istnieje możliwość, że anestetyk lokalny zostanie podany podpajęczy-nówkowo dopiero wtedy, gdy założony będzie cewnik zewnątrzoponowy.

Cele. Ta metoda znieczulenia jest zalecana w celu uzyskania szybkiego i odpowiedniego znieczulenia chirurgicznego, a także w zależności od potrzeb, aby przez zewnątrzoponowe podanie anestetyku lokalnego to znieczulenie przedłużyć. Typowym wskazaniem są zabiegi położnicze, a zwłaszcza pilne cięcie cesarskie.

Postępowanie praktyczne:

^ Środkowa lub przyśrodkowa punkcja przestrzeni zewnątrzoponowej L2-L3 lub L3-L4 metodą „zniknięcia oporu”.

Po identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej wprowadzić igłę rdzeniową aż do nasady igły Tuohy.

^ Następnie usunąć mandryn i obserwować wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego.

Przy swobodnym wypływie płynu mózgowo--rdzeniowego podać do przestrzeni podpajęczynówkowej należną objętość lokalnego anestetyku.

"*• Następnie usunąć igłę rdzeniową.

Teraz przez igłę Tuohy wprowadzić cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej. Z powodu większej średnicy tego cewnika nie należy się obawiać jego wprowadzenia do przestrzeni podpajęczynówkowej przez cienki otwór w oponie twardej.

^ Usunąć igłę Tuohy, a cewnik epiduralny dobrze umocować na plecach.

Przy zadowalającym znieczuleniu podpajęczy-nówkowym relatywnie szybko można rozpocząć zabieg operacyjny, jeżeli znieczulenie jest niewystarczające, można je uzupełnić przez zewnątrzoponowe podanie ok. 5 ml anestetyku lokalnego, np. 2% lignokainy lub 0,5% bupi-wakainy.

6. Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego

Znieczulenie podpajęczynówkowe, jak każda metoda znieczulenia, obarczone jest określonym ryzykiem i możliwością wystąpienia objawów niepożądanych (tab. 22.6). Obserwowane powikłania dzieli się na wczesne i późne. Częstość występowania istotnych powikłań wynosi wg Aroma i wsp. 0,45 na 10 000 znieczuleń podpajęczynów-kowych w porównaniu z 0,52 na 10 000 znieczuleń zewnątrzoponowych.

Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego:

-    spadek ciśnienia tętniczego krwi,

-    bradykardia,

-    nudności, wymioty,

-    całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe,

-    spadek temperatury ciała,

-    zatrzymanie moczu,

-    popunkcyjne bóle głowy,

-    popunkcyjne bóle pleców,

-    neurologiczne uszkodzenia.

6.1    Powikłania wczesne

Do najważniejszych powikłań wczesnych należą: spadek ciśnienia tętniczego krwi i całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe.

6.1.1    Spadek ciśnienia tętniczego krw i

Typowym powikłaniem znieczulenia podpajęczynówkowego jest spadek ciśnienia tętniczego krwi spowodowany blokadą przedzwojowych włókien