larsen1234

1234 II! Anestezjologia specjalistyczna

3.2 Operacje nosa

Do najczęstszych operacji nosa należą:

-    korekcja skrzywienia przegrody,

-    operacje plastyczne,

-    zabiegi na zatokach obocznych nosa,

-    repozycje złamań kości nosa,

-    usuwanie polipów.

Proste, krótkie zabiegi można wykonywać w znieczuleniu miejscowym, do większości jednak operacji konieczne jest znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą, przede wszystkim celem zabezpieczenia dróg oddechowych.

Należy przestrzegać następujących praktycznych wskazówek:

►    Po intubacji należy założyć seton do gardła, aby zapobiec spływaniu krwi, ropy i wydzieliny.

►    Zwiotczenie mięśni nie jest konieczne, w związku z tym najczęściej prowadzone jest znieczulenie wziewne.

►    Jeśli śródoperacyjnie stosuje się adrenalinę, należy brać pod uwagę jej działanie ogólnoustro-jowe, a w przypadku znieczulenia wziewnego halotanem, zwiększoną wrażliwość mięśnia sercowego na aminy katecholowe.

►    Powrót wydolnych odruchów obronnych jest niezbędnym warunkiem ekstubacji, przed usunięciem rurki należy także odessać gardło, usunąć seton i zaopatrzyć większe krwawienia.

►    Jeśli istnieje ryzyko aspiracji, należy w sali budzeń ułożyć pacjenta na boku, z głową ułożoną niżej, aby ułatwić odpływ krwi i wydzieliny.

►    Po operacji oddychanie nosem jest tak upośledzone przez obecność tamponady, że pacjenci muszą oddychać ustami. Należy zwrócić baczną uwagę na monitorowanie oddechu we wczesnym okresie pooperacyjnym.

3.2.1 Krwawienie z nosa

Chirurgiczne leczenie krwawień z nosa obejmuje podwiązanie tętnicy szczękowej, tętnicy sitowej przedniej, czasami takie tętnicy szyjnej zewnętrznej. Przedoperacyjnie należy poszukiwać objawów hi-powolemii, zwłaszcza wówczas, gdy krwawienie trwa od dłuższego czasu. Należy założyć, że pacjent połknął dużą ilość krwi i nie jest na czczo. Przed zabiegiem trzeba wykluczyć zaburzenia krzepnięcia, wykonując odpowiednie badania laboratoryjne.

►    Przed operacją krew musi być gotowa do przetoczenia, konieczne jest założenie jednego lub dwóch kaniul dożylnych o dużym przekroju.

►    Wprowadzenie do znieczulenia przebiega jak u pacjenta z pełnym żołądkiem (zob. rozdz. 32). Z powodu krwawienia i ryzyka aspiracji bezwzględnie wymagana jest obecność sprawnego ssaka z cewnikiem o szerokim świetle.

3.2.2 Zabiegi na zatokach obocznych nosa

Operacje zatok obocznych nosa mogą przebiegać ze znaczną utratą krwi. Z tego względu do zabiegu należy przygotować większą ilość krwi i założyć jeden lub dwa sprawdzone cewniki dożylne o dużym świetle. Operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą.

3.3 Adenotomia i tonsillektomia

Adenotomia i tonsillektomia należą do najczęstszych zabiegów chirurgicznych wieku dziecięcego.

Przeważnie pacjenci są zdrowi i należą do grupy ryzyka ASA I. Zazwyczaj adenotomie wykonywane są ambulatoryjnie, tonsillektomie zaś przeważnie w warunkach stacjonarnych. Operacje prowadzi się w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą i tylko u bardzo współpracujących pacjentów tonsillektomię można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Do ważniejszych powikłań związanych z operacją, na które anestezjolog musi być przygotowany należą:

-    krwawienie,

-    niedrożność dróg oddechowych,

-    zaburzenia rytmu serca.

Znieczulenie ogólne do adenotomii i tonsillekto-mii jest trudne i przez początkujących lekarzy może być wykonywane tylko pod ścisłym nadzorem doświadczonego anestezjologa.

Główne zasady znieczulenia:

►    Należy pytać o skłonność do krwawień występującą u pacjenta i w rodzinie. Konieczność wykonywania badań krzepnięcia przed zabiegiem jest dyskusyjna.

►    Niektórzy autorzy polecają zabezpieczenie odpowiedniej ilości krwi przed zabiegiem.

►    Większość pacjentów można premedykować w zwyczajny sposób. Należy unikać długo działających leków uspokajających u pacjentów operowanych w trybie ambulatoryjnym. Podawanie atropiny w premedykacji jest dyskusyjne, poleca się natomiast, aby lek ten podawać dożylnie podczas wprowadzenia do znieczulenia.