larsen1305

46. Chirurgia serca 1305

dzie tej zawsze towarzyszy ubytek w przegrodzie między komoro wej, często także inne anomalie.

Ciśnienie w tętnicach płucnych odpowiada ciśnieniu systemowemu, opór naczyń płucnych jest podwyższony, później wskutek zmian zwężenio-wych w naczyniach płucnych rozwija się zespół Eisenmengera.

Przebieg operacji. Aby zmniejszyć przepływ krwi przez łożysko płucne i nie dopuścić do zwężenia naczyń płucnych, u małych dzieci przeprowadza się często operację polegającą na zwężeniu tętnicy płucnej za pomocą opaski (banding). Podczas zabiegu korekcyjnego za pomocą protezy naczyniowej z dakronu, zaopatrzonej w zastawkę biologiczną uzyskaną od świni, wykonuje się połączenie między prawą komorą i tętnicą płucną. Tętnica płucna zostaje wycięta z pnia u jego podstawy, a ubytek w aorcie zamknięty. Ubytek w przegrodzie między-komorowej zamyka się wszywając łatę.

Znieczulenie. Nie obowiązują tu specjalne zasady.

Powikłania pooperacyjne:

-    zespół małego rzutu,

-    zaburzenia rytmu serca,

-    niewydolność oddechowa,

-    krwawienia.

8.4.9 Stenoza aortalna

Najczęściej spotyka się zwężenie zastawki aortal-nej, natomiast zwężenia pod- i nadzastawkowe aorty należą do rzadkości.

W stenozie aortalnej podwyższone jest ciśnienie skurczowe w komorze i wydłużony skurczowy czas wyrzutu. Lewa komora jest przerośnięta, zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen wzrasta.

Przebieg operacji. Operacyjna korekcja wady jest wskazana, jeżeli pacjent zgłasza dolegliwości albo gdy różnica ciśnień między komorą a aortą jest większa niż 60 mmHg. Operację wykonuje się w krążeniu pozaustrojowym z użyciem roztworu kardioplegicznego w lekkiej lub umiarkowanej hi-potermii.

Znieczulenie. Podobne zasady jak przy operacji stenozy aortalnej u dorosłych. Poleca się raczej znieczulenie dożylne, ponieważ anestetyki wziewne prowadzą nierzadko do spadku ciśnienia tętniczego.

8.4.10    Zwężenie ujścia tętnicy płucnej bez ubytku w przegrodzie międzykomorowej

W zwężeniu tętnicy płucnej dochodzi do wzrostu ciśnienia w prawej komorze. Wielkość tego wzrostu zależy od stopnia zwężenia. W ciężkich postaciach może dojść do niedomykalności zastawki trójdzielnej z powiększeniem prawego przedsionka.

Przebieg operacji. Wada powinna być pierwotnie skorygowana. Zabieg wykonuje się w krążeniu pozaustrojowym, lekkiej hipotermii, z użyciem roztworu kardioplegicznego.

Znieczulenie. Nie wymaga szczególnego postępowania.

8.4.11    Tetralogia Fallota

Tetralogia Fallota jest najczęściej spotykaną wrodzoną wadą siniczą serca. W tetralogii Fallota występują następujące cechy anatomopatologiczne:

-    ubytek w przegrodzie międzykomorowej,

-    aorta „jeździec” odchodząca znad ubytku w przegrodzie międzykomorowej,

-    zwężenie prawej drogi wypływu (lejkowe, zastawkowe lub kombinacja obydwu rodzajów),

-    przerost prawej komory.

Przepływ krwi przez płuca jest zmniejszony z powodu zwężenia ujścia tętnicy płucnej; występuje przeciek z prawa na lewo z hipoksemią i centralną sinicą. Z powodu zmniejszonego przepływu krwi przez krążenie płucne rozwijają się oskrzelowe i płucno-aortalne naczynia krwionośne oboczne.

Przebieg operacji. Często przed korekcją wady wykonuje się operacje paliatywne z wytworzeniem przecieków. Korekcję wady przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym w umiarkowanej hipotermii z użyciem roztworu kardioplegicznego, u bardzo małych dzieci z całkowitym zatrzymaniem akcji serca. Nacina się zwężony lejek lub zwężoną zastawkę, następnie zamyka łatą otwór międzykomorowy (niebezpieczeństwo uszkodzenia układu bodźcoprzewodzącego!), ewentualnie wykonuje się plastykę zwężonego odcinka tętnicy płucnej za pomocą łaty.

Znieczulenie: jak u dzieci ze zmniejszonym przepływem krwi przez łożysko płucne i występującym przeciekiem z prawa na lewo - zob. pkt 8.3.1.