larsen1378

1378 III Anestezjologia specjalistyczna

-    przetaczanie krwi własnej pacjenta,

-    hemodylucja okołooperacyjna,

-    homologiczna transfuzja krwi w przypadku masywnego krwawienia.

5.1.4 Reakcja na zastosowaną protezę

Podczas osadzania cementowej protezy, szczególnie części udowej, należy się liczyć z wystąpieniem reakcji ze strony układu krążenia.

Cementowanie protezy stawu biodrowego może prowadzić do spadku ciśnienia tętniczego krwi, zapaści krążeniowej i hipoksemii.

Reakcje te są najbardziej wyrażone po ok. 1 min. Występują z częstością 5% wszystkich operacji w obrębie stawu biodrowego. Dokładne mechanizmy nie są znane. Dyskutuje się o zaburzeniu przepływu płucnego wywołanym przez metylometa-krylat i/lub cząstki tłuszczowe pochodzące z trzonu kości udowej oraz o bezpośrednim inotropowo ujemnym działaniu cementu. Zwykle czynność układu krążenia i wymiana gazowa w płucach normalizują się w ciągu kilku minut; u niektórych pacjentów konieczne jest jednak przejściowe zastosowanie leków krążeniowych.

5.1.5 Leczenie pooperacyjne

W czasie przebywania pacjenta w sali budzeń i w ciągu następnych godzin może wystąpić dalsza utrata krwi, dlatego konieczny jest odpowiedni nadzór. U niektórych pacjentów w podeszłym wieku z licznymi chorobami towarzyszącymi niezbędne jest zastosowanie intensywnego nadzoru w ciągu 1-3 dni po operacji, szczególnie jeśli zabieg operacyjny związany był ze znaczną utratą krwi. Zasadniczo powinno się ocenić już w okresie przedopera-cyjnym, czy po zabiegu potrzebny będzie intensywny nadzór, aby w porę można było zarezerwować miejsce na oddziale intensywnej opieki medycznej.

5.2 Artroskopia

stawu kolanowego

Zabiegi artroskopowe w obrębie stawu kolanowego zazwyczaj wykonuje się u młodych, skądinąd zdrowych pacjentów. Artroskopię można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym z jednoczesnym dostawowym podaniem bupiwakainy lub ro-piwakainy, w blokadzie centralnej, w blokadzie nerwów obwodowych i w znieczuleniu ogólnym. Wybór rodzaju znieczulenia zależy przede wszystkim od życzenia pacjenta.

Znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie podpajęczynówkowe wytwarza skuteczną blokadę dla wszystkich zabiegów artroskopowych. U pacjentów leczonych ambulatoryjnie powinny zostać użyte krótko działające środki znieczulające miejscow'o. W przypadku młodych pacjentów powinno się preferować stosowanie „nietnącej”, cienkiej igły podpa-jęczynówkowej (Sprotte, Whitacre), ze względu na zdarzające się niekiedy u tych pacjentów bóle głowy po znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Znieczulenie zewnątrzoponowe. Artroskopię i zabiegi artroskopowe można przeprowadzić także w znieczuleniu zewnątrzoponowym; odsetek niepowodzeń jest tu jednak wyższy niż w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego. Korzystne jest jednakże wykonanie znieczulenia zewnątrz-oponowego do pooperacyjnego uruchamiania stawu.

Blokada nerwów obwodowych. Kolano jest w sposób zmienny zaopatrywane przez gałązki wszystkich nerwów kończyny dolnej. Jeżeli planuje się wykonać artroskopię w blokadzie nerwów obwodowych, niezbędne jest zablokowanie 3 głównych nerwów splotu lędźwiowego, tzn. n. udowego, n. zasłonowego i n. skórnego bocznego uda. Wyłączenie tych nerwów można wprawdzie osiągnąć stosując blokadę 3-w-l (zob. rozdz. 24), jednakże odsetek niepowodzeń jest względnie wysoki, ponieważ często n. skórny boczny uda nie jest w tym miejscu wystarczająco skutecznie blokowany.

Znieczulenie ogólne. Możliwe jest zastosowanie wszystkich metod znieczulenia ogólnego, również w połączeniu z ciągłym znieczuleniem zewnątrzoponowym. W przypadku pacjentów leczonych ambulatoryjnie szczególnie przydatny jest remi-fentanyl w skojarzeniu z anestetykiem wziewnym w niskim stężeniu albo z propofolem (dawkowanie zob. rozdz. 5).

5.3 Protezowanie

stawu kolanowego

Zazwyczaj są to pacjenci z ciężkim reumatycznym lub zwyrodnieniowym zapaleniem stawów. Należy brać pod uwagę współwystępowanie istotnych cho-