larsen0988

988 III Anestezjologia specjalistyczna

Objętość osocza i komórkowa część składowa krwi nie ulegają zmianom w tym samym wymiarze. Wzrost objętos'ci osocza następuje istotnie szybciej. Maksymalny wzrost o ok. 30^40% następuje w 30-34 tygodniu ciąży, podczas gdy liczba krwinek czerwonych wzrasta wolniej i tylko o ok. 20-30%. Zmiany te prowadzą do hemodylucji ze spadkiem liczby erytrocytów, hematokrytu (o ok. 10-15%) i stężenia białek krwi. Te spadki są jednak tylko relatywne i spowodowane rozcieńczeniem, gdyż ich bezwzględne wartości wzrastają. Klinicznie jest ważne:

Dolna granica stężenia hemoglobiny u ciężarnych:

-    11 g/dl w 1 i III trymestrze ciąży.

-    10,5 g/dl w II trymestrze ciąży.

W wyniku hemodylucji dochodzi do obniżenia lepkości krwi o ok. 12%.

Dodatkowa część całkowitej objętości krwi znajduje się przede wszystkim w naczyniach macicy, piersi, mięśni i skóry. Ta zwiększona objętość krwi zabezpiecza przemianę materii pomiędzy matką a plodeni. a oprócz tego stanowi ochronę przed utratą podczas porodu.

| Utrata krwi podczas prawidłowego, przebiegającego bez komplikacji porodu przez pochwę wynosi ok. 400-500 ml.

Wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych jest stężenie Hb < 6 g/dl. Jak przedstawiono w rozdz. 28, przy ustalaniu wskazań do przetoczenia należy brać pod uwagę dodatkowe ryzyko i stan pacjentki.

2.3.2 Skład krwi

Leukocyt)'. Podczas ciąży liczba leukocytów' 10 000-12 000/ul uważana jest za normę. Podczas porodu i po porodzie ich liczba może jeszcze wzrosnąć.

Czynniki krzepnięcia. Aktywność czynników VII,VIII i X istotnie wzrasta, a także nieznacznie czynników II i IX. Stężenie fibrynogenu osiąga wartość 400-600 mg/dl. A zatem krzepliwość krwi w ciąży w'z.rasta. Ta nadkrzepliwość krwi z jednej strony chroni przed nadmierną jej utratą, natomiast z drugiej nasila obserwowane podczas ciąży powikłania zatorowo-zakrzepowe.

Zmniejszona podczas ciąży aktywność fibry-nolityczna nasila się podczas porodu.

W macicy stwierdza się podwyższone stężenie aktywatora płazminogetur, wskutek pęknięcia naczyń macicy lub wnikania części tkanek z mięśnia macicy do krążenia matczynego może dojść do aktywacji fibrynolizy i ciężkiego krwawienia. W przeciwieństwie do tego, łożysko jest fibrynoli-tycznie nieaktywne i zawiera czynniki hamujące fibrynolizę.

Białka osocza. Bezwzględna zawartość białek w surowicy krwi wzrasta, z powodu jednak hemodylucji ich stężenie w surowicy spada. U ciężarnych stężenie białek w surowicy utrzymuje się na dolnej granicy normy i wynosi ok. 4,4 g/dl.

Obniżenie ciśnienia koloidoosmotycznego spowodowane spadkiem stężenia białek w' surowicy krwi sprzyja powstawaniu obrzęków pod koniec ciąży.

Cholinoesteraza w surowicy. Aktywność tego enzymy w terminie porodu jest zmniejszona o ok. 30%; wystarcza to jednak, aby hydroliza estrowych anestetyków lokalnych i sukcynylocholiny przebiegała bez zaburzeń i ich działanie nie ulegało wydłużeniu.

Elektrolity w surowicy. Stężenia elektrolitów utrzymują się w' zakresie dolnych wartości normy, a ich zmiany nie mają znaczenia klinicznego.

2.4 Przewód pokarmowy

Podczas ciąży żołądek może zostać przesunięty przez powiększony trzon macicy; co powoduje zmianę osi żołądka z pionowej na poziomą. Wzrost natomiast ciśnienia wewnątrz żołądka z jednoczesnym obniżeniem napięcia „zwieracza” przełykowo-żołądkowego sprzyja regurgitacjom.

Napięcie i perystaltyka żołądka są podczas ciąży zmniejszone, dlatego też u ciężarnych występuje większa skłonność do nudności i wymiotów. Sama czynność porodowa nie ma żadnego wpływu na perystaltykę w obrębie żołądka. Anestezjolog musi zwrócić uwagę, że:

Ból, strach, leki uspokajające oraz analgetyki z grupy morfiny, a także leżąca plaska pozycja powodują nieprzewidywalne opóźnienie opróżniania żołądka. Dlatego też każda ciężarna w III trymestrze ciąży musi być traktowana jako pacjentka z pełnym żołądkiem i szczególnie zagrożona aspiracją podczas wprowadzenia do znieczulenia.