larsen1014

1014 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 37.4 Opioidy podawane podpajęczynówkowo podczas porodu siłami natury (Abboud i wsp. 1984 i Honet i wsp. 1992)

Środek	Dawka	Początek działania (min)	Czas działania (godz.)
Morfina	0,25 mg	15-30	1-6
Petydyna (dolantyna)	10-20 mg	5	1,5-2
Fentanyl	10-25 pg	5	1,5
Sufentanyl	10 pg	5	1,5

6.2.9    Zewnątrzoponowe stosowanie klonidyny

Klonidyna może być również stosowana jako dodatek do środka znieczulającego miejscowo podczas ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego. Powoduje ona poprawę jakos'ci znieczulenia i wydłużenie jego czasu trwania. Należy się jednak liczyć z wystąpieniem efektu sedacyjnego, a także reakcji krążeniowej z hipotensją i bradykardią. Przydatność klonidyny do regionalnego znieczulenia w położnictwie nie jest dotychczas wystarczająco wyjaśniona i dlatego obecnie nie jest polecana.

6.2.10    Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w' położnictwie

Znieczulenie zewnątrzoponowe w położnictwie może być przeprowadzone, gdy istnieją następujące zalecenia:

►    Ciągle znieczulenie zewnątrzoponowe jako metoda z wyboru. W znieczuleniu zewnątrzo-ponowym w położnictwie należy stosować cewnik zewnątrzoponowy z bocznymi otworkami, co umożliwia zmienne dostosowanie zapotrzebowania w danym okresie porodu i dlatego przewyższa metodę „pojedynczego nakłucia”. Technika „pojedynczego nakłucia” może być stosowana tylko w ściśle określonych przypadkach, kiedy jest pewne, że nie będą konieczne kolejne wstrzyknięcia.

►    Stosowanie bupiwakainy lub ropiwakainy w' niskich stężeniach. Bupiwakaina i ropiwaka-ina są uważane za środki z wyboru w znieczuleniu w' położnictwie z powodu ich długiego czasu działania, niewielkiego przechodzenia przez łożysko, relatywnie dobrze zróżnicowanej blokady sensoryczno-motorycznej. Nie należy przekraczać stężeń 0,25% dla bupiwakainy i 0,2% dla ropiwakainy, aby utrzymać niewielki wpływ na przebieg porodu i na częstość instrumentalnego zakończenia porodu. W razie stosowania bardzo niskich stężeń (0,0625-0,125%) często nie udaje się uzyskać wystarczającej analgezji, co stanowi wskazanie do skojarzenia z opioidami podawanymi zewnątrzoponowo,

takimi jak fentanyl lub sufentanyl. Podczas instrumentalnego zakończenia porodu lub nacięcia krocza może być zastosowana lidokaina ze względu na szybki początek wystąpienia znieczulenia po jej podaniu (10-15 ml 1,5% roztworu), co poprawi stopień znieczulenia wywołanego bupiwakainą.

►    Unikanie nadmiernej podaży płynów. Rozpowszechnione w praktyce stosowanie u rodzących ok. 1000 ml krystaloidów celem profilaktyki spadku ciśnienia tętniczego powinno być krytycznie ocenione. Obserwacje wykazały, że powoduje to zahamowanie czynności skurczowej, wydłużenie porodu, a oprócz tego może nie zapobiec spadkowi ciśnienia tętniczego.

►    Leki obkurczające naczynia stosować oszczędnie, ale we właściwym czasie. Wywołany znieczuleniem zewnątrzoponowym spadek ciśnienia tętniczego powinien być wcześnie leczony podaniem wazopresorów, takich jak akri-nor lub efedryna. Najlepiej postępowanie takie rozpocząć już wtedy, gdy ciśnienie tętnicze obniża się nawet o kilka mmHg w stosunku do wartości mierzonej na początku ciąży, ponieważ jak wynika z doświadczenia wówczas pojawiają się nudności lub wymioty.

►    Dawka testowa. Po założeniu cewnika i wykonaniu próby aspiracji i w razie pojawienia się płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwi w cewniku należy podać dawkę testową (np. 10-15 mg bupiwakainy lub 40-60 mg lidokainy). Dzięki temu możliwe jest wykluczenie wewnątrznaczyniowego lub podpajęczynówkowego położenia cewnika.

Należy zwrócić uwagę na mózgowe objawy spowodowane donaczyniową iniekcją: szum w uszach, oszołomienie, uczucie drętwienia wokół ust, niewyraźna mową, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i w końcu drgawki.