larsen1406

1406 III Anestezjologia specjalistyczna

Anestetyki dożylne. Silnie działające opioidy, takie jak remifentanyl, fentanyl lub sufentanyl, są zwykle podstawowymi substancjami znieczulenia pacjentów z ciężkimi urazami. Celem uzyskania odpowiedniego poziomu zniesienia świadomości najczęściej kojarzy się opioidy z innymi substancjami, np. anestetykami dożylnymi, takimi jak pro-pofol, lub anestetykami wziewnymi, takimi jak izofluran, desfluran lub sewofluran.

Anestetyki wziewne. Wszystkie stosowane dotychczas lotne anestetyki wziewne w zależności od dawki działają ujemnie inotropowo, a z wyjątkiem halo-tanu także bezpośrednio naczyniorozszerzająco. Działania te są znacznie nasilone podczas hipowole-mii ! Sam podtlenek azotu, który u zdrowych ludzi wykazuje tylko nieznaczne działanie na układ krążenia, w przypadku hipowolemii wywołuje spadek ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca. Zasadniczo z tego powodu wszystkie anestetyki wziewne u pacjentów z ciężkimi urazami, zwłaszcza z towarzyszącą hipowolemią, powinny być stosowane tylko w niskich stężeniach (MAC_awake). Celem uzyskania odpowiedniego poziomu analgezji oraz głębokości znieczulenia działanie ich należy wzmacniać podaniem opioidów, np. remifentanylu.

Środki zwiotczające mięśnie. Podczas wielu operacji wykonywanych u pacjentów z urazami niezbędne jest dobre zwiotczenie mięśni szkieletowych. Znajdują tutaj zastosowanie niedepolaryzujące środki zwiotczające o średnio długim (wekuronium, atra-kurium, rokuronium, cis-atrakurium) lub długim (pankuronium) czasie działania. Wekuronium i rokuronium wykazują najmniejsze działania niepożądane ze strony układu krążenia; atrakurium oraz cis-atrakurium są niezależnie od innych narządów inakty-wowane w osoczu w przebiegu tzw. eliminacji Hoffmanna i są szczególnie wskazane w przypadku zaburzeń czynności nerek lub wątroby. Pankuronium działa wagolitycznie i niekiedy może powodować zwyżki ciśnienia tętniczego i przeciwdziała spadkom ciśnienia. Z tego powodu jego stosowanie mogłoby być korzystne u pacjentów z hipowolemią.

2.8 Prowadzenie wentylacji

w okresie śródoperacyjnym

U pacjentów po urazach prowadzona jest śródope-racyjnie wentylacja kontrolowana. Wentylację prowadzi się zazwyczaj z użyciem aparatu do znieczulenia, jednak w przypadkach ciężkich zaburzeń wymiany gazowej w płucach może okazać się niezbędne użycie respiratora. Należy przede wszystkim zwrócić uwagę na oddziaływanie sztucznej wentylacji na czynność układu krążenia, zwłaszcza w przypadku hipowolemii lub tamponady serca.

Hipowolemią. U chorych z hipowolemią dodatnie ciśnienia wywołane sztuczną wentylacją zaburzają powrót krwi żylnej do serca prowadząc w ten sposób z każdym oddechem do spadków ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca. Im wyższa jest nastawiona objętość oddechowa, tym bardziej nasilony jest ten efekt! PEEP wzmacnia niekorzystne działanie hemodynamiczne sztucznej wentylacji.

Tamponada serca. W przypadku tamponady osierdzia zaburzony jest napływ krwi do prawej komory. Podczas prowadzenia sztucznej wentylacji efekt ten jest wzmocniony przez wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Oznacza to, że podczas wentylacji dochodzi do dalszego spadku powrotu krwi żylnej do serca oraz zmniejszenia pojemności minutowej serca. PEEP nasila ten efekt. Zasadniczo, jeszcze przed rozpoczęciem sztucznej wentylacji, powinno się w znieczuleniu miejscowym odbarczyć tamponadę przez założenie drenażu, co pozwoli na uniknięcie zapaści krążeniowej lub zatrzymania krążenia.

Stłuczenie płuc, ARDS. W przypadkach tych sztuczną wentylację prowadzi się zgodnie z zasadami podanymi w rozdz. 19. W ciężkich postaciach konieczne jest stosowanie respiratora. PEEP jest zwykle wskazany, aby zwiększać zmniejszoną czynnościową pojemność zalegającą.

Uraz czaszkowo-mózgowy. W przypadku ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego stosuje się umiarkowaną kontrolowaną hiperwentylację celem obniżenia ciśnienia śródczaszkowego. Umiarkowane wartości PEEP można najczęściej stosować u tych pacjentów bez większego ryzyka.

2.9 Śródoperacyjne

uzupełnianie płynów

W okresie śródoperacyjnym w celu uzupełnienia niedoborów płynów i objętości śródnaczyniowej stosuje się krystaloidy (najczęściej zmodyfikowane roztwory Ringera), koloidy (hydroksyetylowa-na skrobia i roztwory żelatyny) oraz kie w i preparaty krwiopochodne. Polecana maksymalna dawka