P1010014 (5)

140 7. Poród prawidłowy

Myc. 7-19. Tok ogram zewnętrzny wykonany podczas ciąży: widoczne fale Alvarcza (strzałki) i jeden skurcz typu Bnurtona Hicksa (gwiazdka).

■    Górną, aktywną część stanowi trzon macicy, silny, kurczący się mięsień, który wykonuje zasadniczą pracę.

■    Dolny, bierny odcinek, tzw. dolny odcinek macicy i szyjka macicy (wchodzące w skład części miękkich kanału rodnego) są rozciągane (iyc. 7-20).

Obie te części mc biorą udziału w wyzwalaniu skurczów macicy. Wskutek zmian w ich tkankach (rozpulch-nicnic, zwiększenie liczby włókien elastycznych, zwiększone uwodnienie) poddają się naporowi powstającemu podczas każdego skurczu macicy, rozciągają się i rozszerzają, aby przejąć napierającą pod wpływem skurczów zawartość trzonu macicy i pozwolić jej przemieszczać się dalej.

Ryc. 7-20. Czynnościowy podział macicy na dwie części: część górną - aktywną i część dolną - bierną.

■ Pierścień skurczony. Granicą między górną a dolną częścią macicy jest bruzda graniczna (pierścień skurczowy, pierścień Bundla) między rozciągliwą częścią macicy (dolny odcinek + szyjka macicy) a trzonem macicy.

Geneza skurczów. 1. Kontrakcja — skurcz macicy - mięsień maciczny kurczy się, ściana macicy grubieje, skracają się włókna mięśniowe, zmniejsza się powierzchnia macicy. 2. Refrakcja - kurczenie się. 3. Dystrakcja. W wyniku skurczu trzonu na cienki dolny odcinek (także na szyjkę macicy) działają siły rozciągające powodujące jego rozciąganie i wydłużanie.

Kontrakcja i refrakcja trzonu macicy oraz dystrakcja dolnego odcinka powodują dwa skutki:

■    Kanał szyjki rozwiera się wskutek pociągania ku górze (I mechanizm rozwierania kanału rodnego).

■    Zawartość macicy (płyn owodniowy, płód, popłód) wskutek ucisku są wypierane ku dołowi.

Zwiększanie ciśnienia wewnętrznego. Skurcz (kontrakcja) i refrakcja mięśnia macicznego powoduje zmniejszenie przestrzeni objętej przez trzon i zwiększenie ciśnienia w jego wnętrzu (ciśnienie wewnętrzne).

Gdyby trzon był swobodnie ruchomy, wówczas podczas każdego skurczu i refrakcji, a więc po każdym zwiększeniu ciśnienia wewnętrznego, unosiłby się ku górze w stosunku do swej zawartości, czyli płodu, przy czym płód nic mógłby zstępować ku dołowi. W rzeczywistości macicę mocno przytwierdza jej aparat mocujący, nie może się zatem przemieszczać ku górze.

Największą siłę rozwierającą ma główka płodu. działanie pęcherza płodowego jest ograniczone.

Zwiększenie ciśnienia wewnętrznego działa na jajo płodowe jako siła wypierająca ku dołowi, a więc jako gfa wypierająca skurczu działająca w kierunku miejsca najmniejszego oporu (Scllhcim). czyli w kierunku ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy.

■    Aparat mocujący macicę, który uniemożliwia przemieszczanie trzonu ku górze, składa się z trzech części.

■    Aparat więzadlowy: więzadla obłe macicy (lig. teretia uteri).

■    Aparat zawieszający (retinaculum uteri) (Martin). Aparat więzadlowy przymacicz - wię-zadlo główne (lig. cardinale) — składa się z tkanki zawierającej włókna kolagenowe, elastyczne i mięśniowe. Cienkie więzadla krzyżo-wo-maciczne (ligg. sacrouterina) nic odgrywają żadnej roli.

■    Aparat podporowy - dno miednicy (str. 137).

Pęcherz płodowy, część przodująca. Pierwszą częścią jaja płodowego, która wstawia się podczas porodu, jest pęcherz płodowy z wodami poprzedzającymi. Wskutek działania sił wypierających do rozwierającego się kanału szyjki macicy (I mechanizm porodowy) wtłaczany jest pęcherz płodowy, a później (po pęknięciu pęcherza) płód swoją częścią przodującą.

Rezultat: kanał szyjki macicy jest rozciągany od wewnątrz (II mechanizm rozwierania szyjki macicy) aż do rozmiarów umożliwiających przejście główki, tym sposobem wspierany jest I mechanizm rozwierania szyjki (jej rozciąganie).

Jeśli po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego jako siła rozwierająca zstępuje główka lub pośladki płodu, to okazuje się. że ich siła rozwierająca jest znacznie większa niż pęcherza płodowego.

Aparat mocujący (p. wyżej) uniemożliwia przemieszczanie się trzonu macicy ku górze. Część aparatu mocującego, aparat zawieszający (patrz wyżej), jest tak zbudowany, że podczas rozwierania szyjki macicy powoduje obniżanie się macicy, tzn. pociąga macicę w kierunku miednicy. Włókna mięśniowo aparatu zawieszającego przymacicz nic tylko dochodzą do szyjki macicy, lecz przenikają z obu boków całą jej ścianę, oplatając przy tym spiralnie kanał szyjki.

7.2 Początek porodu

Przyczyny wystąpienia czynności porodowej są w dużym stopniu niejasne, rozważa się wiele roboczych hipotez. Wzniecenie skurczów porodowych następuje w rezultacie współdziałania wewnątrzmacicz-nego dojrzewaniu płodu, czynników hormonalnych i mcchaniczno-ncrwowych. Bezpośrednio przed porodem zwiększa się wrażliwość mięśnia macicznego nu prosiaglandyny i oksytocynę, co łączy się ze zwiększeniem liczby receptorów oksytocynowych (Fuchs i wsp.). Ponadto ma dochodzić do zwiększenia liczby receptorów oksytocynowych w doczesnej, które stymulują biosyntezę prostuglandyn. Ponadto pewne jest to. że przed porodem przysadka płodu wydziela zwiększające się ilości oksytocyny.

Możliwe jest. żc sygnałem wyzwalającym poród jest czynnościowe dojrzewanie układu podwzgórzc--przysadka płodu, co oznaczałoby, że sam płód wyzwala bodziec do porodu.

Czynniki hormonalne. W tym złożonym zjawisku szczególne znaczenie w wyzwalaniu czynności skurczowej przypisuje się estrogenom, których wzmożona aktywność powoduje zwiększenie wytwarzania receptorów estrogenowych i zwiększone wytwarzanie połączeń tętniczo-tęt-niczych. Czy przedporodowemu zmniejszeniu stężenia progesteronu należy przypisywać istotne znaczenie w wyzwalaniu czynności skurczowej, jest obecnie wątpliwe. Natomiast miejscowe zmniejszenie stężenia progesteronu w doczesnej wydaje się mieć znaczenie dla biosyntezy prostaglandyn.