Nr książki zamówień: ................................

Nr książki robót: .........................................

Województwo: ............................................

Powiat: ........................................................

Gmina: ........................................................

Miejscowość (obręb): .................................

OPERAT POMIAROWY

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Operat zawiera:

Karta od - do

1. ................................................................................................. ......................

2. ................................................................................................. ......................

3. ................................................................................................. ......................

4. ................................................................................................. ......................

5. ................................................................................................. ......................

6. ................................................................................................. ......................

7. ................................................................................................. ......................

8. ................................................................................................. ......................

9. ................................................................................................. ......................

10. ................................................................................................. ......................

11. ................................................................................................. ......................

12. ................................................................................................. ......................

13. ................................................................................................. ......................

14. ................................................................................................. ......................

15. ................................................................................................. ......................

16. ................................................................................................. ......................

17. ................................................................................................. ......................

18. ................................................................................................. ......................

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podpis wykonawcy

Pieczęć wykonawcy

Oznaczenia archiwalne:

Data rozpoczęcia roboty geodezyjnej:

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Data zakończenia roboty geodezyjnej:

....................................r.

Sporządził dnia: ........................... ...............r.

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(nazwisko, imię)

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(podpis)

Sprawdził dnia: ............................ ..............r.

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(nazwisko, imię) (stanowisko służbowe)

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(podpis)