miejscowość...............................data........................

(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia na robotę budowlaną pt.

„Remont dwóch kondygnacji, posadzki piwnicznej oraz zieleńca domu

studenckiego "Amicus" przy ulicy Chopina 55 w Szczecinie”, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego składam/y/ następujący:

Wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował* Wykonawca i które będą

uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich

kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania

zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności

Lp.	Osoba	Kwalifikacje zawodowe	Staż osób - doświadczenie w prowadzeniu robót (należy podać w latach)	Wykształcenie	Zakres wykonywanych czynności	Dysponuję	Będę dysponował*

1. Należy wykazać, że Wykonawca dysponuje minimum 1 osobą posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-inżynieryjnej w zakresie budowy dróg i mostów oraz minimum 1 osobą posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjno – inżynieryjnej w zakresie sieci kanalizacyjnych oraz minimum 1 osobą w zakresie sieci i instalacji elektrycznych.

2. Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające ich uprawnienia wraz z przynależnością do właściwej Izby Inżynierów Budownictwa.

3. Wykonawca dostarczy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia, jeżeli w wykazie Wykonawca wskazał osoby, którymi będzie dysponował .

.…………………………………………….

(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

* zastosować pkt 3 formularza