miejscowość .............................data .........................

(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia na robotę budowlaną pt.

„Remont dwóch kondygnacji, posadzki piwnicznej oraz zieleńca domu

studenckiego "Amicus" przy ulicy Chopina 55 w Szczecinie”, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego składam/y/ następujący wykaz sprzętu:

1. którym dysponuję*;

2. będę dysponował (Jeżeli w wykazie, Wykonawca wskazał narzędzia i urządzenia

(sprzęt), którymi będzie dysponował musi do oferty dołączyć pisemne

zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia narzędzi i urządzeń(sprzętu)

niezbędnych do wykonania zamówienia)*:

Wykaz niezbędnych do wykonania zamówienia narzędzi i urządzeń (sprzętu),

którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca.

Lp.	Nazwa sprzętu	Ilość	Rok produkcji	Stan techniczny

1. Wykonawca powinien wykazać, że dysponuje sprzętem określonym w Specyfikacji Technicznej Wykonania i Odbioru Robót.

................................................................................

(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu).

* niepotrzebne należy skreślić