miejscowość ............................., data ..........
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia na robotę budowlaną pn. „Budowa budynku mieszkalno – usługowego w Szczecinie”, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego składam/y/ następujący:
WYKAZ WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH PIĘCIU LAT
ROBÓT BUDOWLANYCH ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM RODZAJEM I WARTOŚCIĄ ROBOTOM STANOWIĄCYM PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA
| L.p. | Przedmiot (nazwa i lokalizacja) roboty budowlanej |
Wartość roboty budowlanej (z VAT) w złotych |
Data wykonania | Odbiorca | Ocena |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. |
1. Należy wykazać się realizacją minimum 2 robotami budowlanymi podobnymi do oferowanego przedmiotu zamówienia.
2. Do wykazu dołączamy dokumenty potwierdzające, że roboty wymienione w wykazie zostały wykonane należycie
/np. referencje, protokoły odbioru wykonanych robót budowlanych/.
................................................................................
(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)
* niepotrzebne należy skreślić