miejscowość...............................data........................
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia na robotę budowlaną pn. „Budowa budynku mieszkalno – usługowego w Szczecinie”, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego składam/y/ następujący:
Wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował* Wykonawca i które będą
uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich
kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania
zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności
| Lp. | Osoba | Kwalifikacje zawodowe | Staż osób - doświadczenie w prowadzeniu robót (należy podać w latach) |
Wykształcenie | Zakres wykonywanych czynności | Dysponuję | Będę dysponował* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
1. Należy wykazać, że Wykonawca dysponuje minimum 1 osobą posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-inżynieryjnej w zakresie budowy dróg i mostów oraz minimum 1 osobą posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjno – inżynieryjnej w zakresie sieci kanalizacyjnych oraz minimum 1 osobą w zakresie sieci i instalacji elektrycznych.
2. Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające ich uprawnienia wraz z przynależnością do właściwej Izby Inżynierów Budownictwa.
3. Wykonawca dostarczy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia, jeżeli w wykazie Wykonawca wskazał osoby, którymi będzie dysponował .
.…………………………………………….
(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)
* zastosować pkt 3 formularza