Wykład II
Etapy badania epidemiologicznego
Wysunięcie hipotezy
Dobór właściwego modelu badawczego
Pomiar czynników opisujących stan zdrowia, narażenia oraz zmiennych zakłócających
Przeprowadzenie wnioskowania statystycznego
Interpretacja wyników w kategoriach oceny zależności przyczynowo - skutkowej
Ocena zależności przyczynowo - skutkowej
TYPY BADAŃ EPIDEMIOLOGICZNYCH
Badania obserwacyjne:
Badania opisowe
Badania analityczne
Ekologiczne (korelacyjne)
Przekrojowe (rozpowszechnienie zjawisk zdrowotnych)
Kliniczno - kontrolne (badania porównawcze)
Badania przypadków (case - control, case - referent study)
Kohortowe (długofalowe)
Badania eksperymentalne (badania interwencyjne):
Losowe badania kontrolowane (próby kliniczne)
Próby terenowe
Środowiskowe badania interwencyjne (próba środowiskowa)
Badanie obserwacyjne (observational study) - Badanie, w którym biernie obserwuje sie grupę wybrana z populacji , nie mając wpływu na to, na jakie osoby w grupie działa rozważany czynnik.
BADANIA OPISOWE - analizy ją aktualny stan zdrowia populacji dzięki:
Prowadzonym rejestrom (np. rejestr nowotworów, rejestr zawałów serca, itp.)
Badaniom przekrojowym - określają częstość występowania w społeczeństwie analizowanych chorób lub odchyleń od stanu prawidłowego.
Badaniom długoterminowym - ustalają zmienność w czasie analizowanych chorób lub odchyleń od stanu prawidłowego.
BADANIA ANALITYCZNE - oceniają czynniki lub warunki wpływające na rozwój choroby albo mające z nią związek:
Badania analityczne retrospektywne (ocena przeszłości) - na ogół poszukując różnic w częstości występowania czynników wpływających na rozwój choroby miedzy osobami zdrowymi, a chorymi.
Badania analityczne prospektywne (ocena przyszłości) - na ogół śledzą zachorowalność na daną chorobę w grupie osób zdrowych eksponowanych na czynniki, które wpływają na rozwój tej choroby.
TYPY EPIDEMIOLOGICZNYCH BADAŃ ANALITYCZNYCH
Badania przekrojowe
Badania kohortowe
Badania prospektywne
Badania retrospektywne
Badania ekologiczne
Badanie przekrojowe
Stosowane są w przypadku:
Dobrze zdefiniowanej populacji (której powtórne lub wielokrotne badanie w czasie nie jest możliwe.
Bardzo dużej populacji.
do:
Oszacowania rozpowszechnienia choroby
Badania czynników ryzyka
Epidemii dotyczącej dużej części społeczeństwa
Badanie przekrojowe (jednostką badania jest pojedynczy człowiek - zbierane są dane indywidualne, zbierane następnie i zwykle interpretowane jako dane grupowe):
Zalety:
Podstawowe narzędzie w epidemiologii opisowej.
Prosta ocena częstości badanych zjawisk zdrowotnych.
Stosunkowo niski koszt.
Możliwość generowania hipotez badawczych.
Wady:
Trudna ocena narażenia.
Brak czułości wobec sekwencji czasowej zdarzeń (pomiar zapadalności jest niemożliwy)
Brak możliwości pomiaru ryzyka względnego.
Przykład : porównanie częstości przewlekłego zapalenia oskrzeli w dwóch grupach pracowników.
Badanie kohortowe (kohort study) - Badanie służące określeniu zależności między ekspozycja na określony czynnik ryzyka a obserwowanymi efektami zdrowotnymi.
Wybrana grupa osób (kohorta) jest eksponowana na działanie analizowanego czynnika przez pewien czas, a druga - nie.
Stosowane są w przypadku:
Dobrze zdefiniowanej populacji, w której możliwe jest powtórne lub wielokrotne badanie w czasie.
Epidemii, która wystąpiła w dobrze określonej, łatwej w dotarciu grupie osób lub miejscu
Pojedyncze wydarzenie (ślub, przyjęcie...)
Jedno miejsce (restauracja, bar…)
Do:
Oszacowania zapadalności
Oceny czynników ryzyka
Badanie prospektywne (prospective study) - Badanie, które przeprowadza się przed wystąpieniem określonego efektu końcowego, np. badanie zapadalności na raka płuc wśród palaczy.
Randomizowane badania kontrolne są zawsze badaniami prospektywnymi.
Badanie kohortowo - prospektywne (jednostką badania jest pojedynczy człowiek - zbierane są dane indywidualne, zestawiane następnie i zwykle interpretowane jako dane grupowe).
Zalety:
Ważne narzędzie w epidemiologii analitycznej.
Obserwacja dynamiczna w czasie.
Ocena narażenia w okresie poprzedzającym wystąpienie zdarzenia.
Rejestracja wystąpienia zdarzenia.
Pomiar ryzyka względnego.
Wady:
Wysoki koszt badania.
Długi czas obserwacji.
Możliwość „utraty” badanych z obserwowanych grup.
Przykład:
Obserwacja mężczyzn rozpoczynających pracę w zawodzie piekarza przed zatrudnieniem, coroczne badania spirometryczne w celu określenia zapadalności na astmę oskrzelową. Analogiczna procedura w grupie kontrolnej.
Badanie prospektywne:
Zalety:
Dokładne określenie mierników bezpośredniego ryzyka rozwoju choroby w populacji (współczynnik zapadłości, remisji, umieralności) w powiązaniu z zagrożeniami środowiskowymi.
Ograniczenie błędów w pozyskiwaniu formacji o badanych czynnikach - kryteria i procedury diagnostyczne można ściśle ustalić i wystandaryzować.
Możliwość ustalenia relacji badanych czynników, także w stosunku do innych chorób (w badaniach retrospektywnych możliwość analizowania tylko jednej choroby).
Wady:
Wysokie koszty i trudności organizacyjne - duży rozmiar badanych populacji i długi czas obserwacji.
Konieczność zapewnienia tego samego standardu diagnostycznego w toku długoletnich obserwacji prospektywnych.
Nieprzydatność do badania chorób o niskich współczynnikach zapadalności.
Udział badanych maleje wraz z upływem czasu - kohorta jest coraz silniej wyselekcjonowana.
Badanie retrospektywne (retrospective study) - Badanie, w którym efekt końcowy wystąpił przed rozpoczęciem badania np. wpływ palenia tytoniu na wystąpienie raka płuc wśród osób ze stwierdzona już chorobą.
Badania kliniczno - kontrolne są na ogół retrospektywne.
POSTĘPOWANIE W BADANIU RETROSPEKTYWNYM
1. |
Wybór |
Przypadki |
Kontrola |
|
2. |
Pomiar ekspozycji w przeszłości |
ekspozycja (+) |
a |
b |
|
|
ekspozycja (-) |
c |
d |
|
|
ogółem |
a + c |
b + d |
3. |
Porównanie proporcji eksponowanych w grupach |
a / a + c |
b / b + d |
POSTĘPOWANIE W BADANIU PROSPEKTYWNYM
1. |
Wybór |
Narażeni |
Nie narażeni |
|
2. |
Pomiar stanu zdrowia obu grup |
Nowe zachorowania |
a |
b |
|
|
Zdrowi |
c |
d |
|
|
Ogółem |
a + c |
b + d |
3. |
Porównanie proporcji chorych w obu grupach |
a / a + c |
b / b + d |
Badania ekologiczne:
Jednostką jest makrozbiorowość.
Badania tego typu stasuje się do porównania częstości występowania rutynowo zgłaszanych chorób lub przyczyn zgonów w makrozbiorowościach takich jak państwa , województwa lub gminy w odniesieniu tej informacji do danych dotyczących np. średniego poziomu ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza w tych zbiorowościach.
Badania przekrojowe:
Porównanie częstości występowania badanego skutku zdrowotnego w dwóch lub więcej grupach osób różniących się ekspozycją na oceniany czynnik szkodliwy.
Narażenie i badany skutek zdrowotny oceniane są w tym samym czasie (w chwili badania).
Ten typ badania obciążony jest błędem tzw. selekcji zdrowotnej.
Typy badań obserwacyjnych
Jednostka badania |
Typ badania |
Inna nazwa |
populacja |
ekologiczne |
statyczne |
osoby |
przekrojowe |
chorobowości |
osoby |
kliniczno - kontrolne |
porównawcze badania przypadków(case-control study, case-referent study) |
osoby |
kohortowe |
długofalowe (follow up), prospektywne |
Badanie eksperymentalne (experimental study):
Badanie, w którym świadomie i celowo kontrolowane są poziomy ocenianych czynników,
Randomizowana próba kliniczna jest forma badań eksperymentalnych.
BADANIA EKSPERYMENTALNE - służą weryfikacji hipotez dotyczących skuteczności podejmowanych działań leczniczych lub profilaktycznych.
Istotą tych badań jest losowe wyodrębnienie i porównanie 2 grup:
Grupa badawcza - osoby, u których podejmowane jest testowane działanie lecznicze
Grupa kontrolna - osoby, u których nie podejmuje sie testowanego działania leczniczego; podlega tylko obserwacji.
Grupa eksperymentalna - losowa dobrana część populacji eksperymentalnej narażona na lub poddana działaniu badanego czynnika.
Grupa kontrolna - losowo dobrana część populacji eksperymentalnej nie poddana działaniu badanego czynnika (otrzymująca standardowe leczenie lub placebo). Służy do porównania z grupą eksperymentalną.
Randomizacja - czyli losowy dobór badanych z populacji oznacza, że każdy członek danej populacji posiada jednakową szansę dostania się do grupa badanej. W rezultacie skład i istotne cechy grupy badanej odzwierciedlają skład i istotne cechy populacji, z której pochodzi grupa badana (grupa badana jest grupą reprezentatywną).
Testowanie hipotezy
Badania epidemiologiczne
Przekrojowe
Kohortowe
Kliniczno - kontrolne
Badania środowiskowe
Metody doboru populacji do badań:
Metoda przesiewowa
Metoda reprezentacyjna
Metoda losowa
Losowanie proste
Losowanie warstwowe
Losowanie zespołowe
Losowanie systematyczne
Metoda doboru celowego
Badania populacji o składzie przypadkowym
POPULACJA BADANA
Charakterystyka:
Reprezentatywna dla populacji, do której będą odnosiły się wyniki badania
Liczebność:
Istotność statystyczna wyników (rozkład normalny)
Bez zbędnych kosztów
Metody doboru populacji do badań
DOBÓR PRZYPADKOWY |
DOBÓR CELOWY |
|
|
Wybór typu badania epidemiologicznego
|
PRZYDATNE |
NIEPRZYDATNE |
Rzadko występująca choroba |
Kliniczno - kontrolne (5) Ekologiczne (4) |
Przekrojowe Kohortowe |
Rzadka przyczyna (czynnik ryzyka) |
Kohotrowe (5) Ekologiczne (2) |
Przekrojowe Kliniczno - kontrolne |
Jedna przyczyna - wiele efektów |
Kohortowe (5) Przekrojowe (2) Ekologiczne (1) |
Kliniczno - kontrolne |
Badanie zależności czasowych |
Kohortowe (5) Ekologiczne (2) |
Kliniczno - kontrolne Przekrojowe |
Bezpośredni pomiar zapadalności |
Kohortowe (5) Kliniczno - kontrolne (1) |
Ekologiczne Przekrojowe |
Długi okres utajenia |
Kliniczno - kontrolne (3) |
Kohortowe Przekrojowe Ekologiczne |
Wybór analizowanych parametrów:
Narażenie
Występowanie choroby lub jej skutków
Pomiar natężenia:
Ankieta / wywiad
Pomiar bezpośredni
Bezpośredni pomiar narażenia na czynniki środowiskowe
Ekspozycja zewnętrzna
Ekspozycja wewnętrzna - biomerkery
Pomiar występowania choroby lub jej skutków
Negatywne mierniki zdrowia
Rozpatrywanie choroby w badaniu epidemiologicznym
Zawsze ten sam scenariusz wywiadu
Test diagnostyczny o odpowiedniej trudności
Zdefiniowany zakres wartości prawidłowych
Weryfikacja statystyczna wyniku badania
Rodzaje pytań stosowanych w wywiadzie / ankiecie:
Pytania otwarte (np. Ile papierosów dziennie palisz?)
Pytania zamknięte:
Ile papierosów dziennie palisz?
< 10 szt.
10 - 20 szt.
> 20 szt.
Pytania dychotomiczne:
Czy palisz papierosy?
Tak
Nie
Każde pytanie powinno być jasno sformułowane i nie można sugerować odpowiedzi!!!
Czy kiedykolwiek byłeś hispitalizowany??
???
Czy kiedykolwiek byłeś w szpitalu??
Tak, w odwiedziny u chorej cioci.
Czy kiedykolwiek leżałeś w szpitalu??
Tak, kiedy się urodziłem.
Czy kiedykolwiek leżałeś w szpitalu z powodu choroby??
Błąd przypadkowy - błąd przypadkowy jest różnokierunkową różnicą pomiędzy wartością rzeczywistą zmiennej a wartością przez nas aktualnie mierzona. Wynika ona przede wszystkim z niedoskonałości metod pomiarowych i polega na przybieraniu przez wartości zmierzone poziomów wyższych lub niższych od wartości rzeczywistej.
Błąd systematyczny - błąd ten jest jednokierunkową różnicą między wartością rzeczywistą zmiennej a wartością aktualnie mierzoną. Wynika on z zastosowania nie tylko błędnej metody pomiarowej ale również z niewłaściwego protokołu badawczego i polega on na przyjmowaniu przez wartości zmierzone poziomów albo stale wyższych albo stale niższych od wartości rzeczywistej.
Błąd losowy
Jest to błąd przypadkowy (wyłącznie)
Źródła błędu:
Osobnicza zmienność biologiczna
Błąd losowania
Błąd pomiaru
Błąd informacji
Dotyczy niewłaściwie zebranych informacji.
…. Lub narażeniu na w grupie badanej lub kontrolnej np. wywiad lekarski w którym zasugerowane są oczekiwane odpowiedzi.
Wywiad zbierany powinien być przy pomocy kwestionariuszy standaryzowanych (np. MRC)
Błąd selekcji - błąd ten dotyczy sytuacji gdy wybrana próba nie jest reprezentatywna dla populacji badanej w kategoriach cech zdrowotnych lub narażenia.
Efekt Zdrowego Pracownika
CO TO JEST??
Decyzja o wyborze pracy podejmowana jest w zasadzie samodzielnie przez czynną zawodowo część populacji w wolnym społeczeństwie.
Zdrowie jest jednym z kryteriów doboru o najszerszym zasięgu.
W każdym społeczeństwie osoby pracujące są zdrowsze niż niepracujące, pomimo że ich cechy mogą być porównywalne.
Generalnie ci, którzy kontynuują pracę są zdrowsi od tych, którzy ja przerywają.
„na to żeby móc się zatrudnić w przemyśle człowiek musi być stosunkowo zdrowy”
CO TO ZNACZY?
Wszystkie grupy czynnie zawodowo mają niższą umieralność , a także często chorobowość, niż próby losowe z ogólnej populacji.
Badania kohortowe populacji czynnych zawodowo, dla których grupą kontrolną jest ogólna populacja, mogą dawać błędne wyniki.
Przeciętnie ci, którzy są zatrudnieni przez krótszy okres są mniej zdrowi niż pracujący przez długi okres.
Efekt zdrowego pracownika jest zróżnicowany w zależności od wieku, rodzaju pracy oraz rozpatrywanej przyczyny choroby lub zgonu.
Czynniki zakłócające:
Np. związek między paleniem a rakiem płuc - czynnik zakłócający wiek
Związek między piciem kawy z choroba serca , czynnik zakłócający palenie papierosów
Związek miedzy chorobami układu oddechowego a zanieczyszczeniem powietrza, czynnik zakłócający palenie papierosów.
Pułapka ekologiczna polega na niezgodna z rzeczywistością interpretacją zależności pomiędzy narażeniem a stanem zdrowia.