Copyright © 2005 Via Medica ISSN 1734 5251
Leczenie przyczynowe
stwardnienia rozsianego
Krzysztof Selmaj
Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w A
odzi
STRESZCZENI E
W związku z domniemaną autoimmunologiczną patogenezą stward- Wstęp
nienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex) leczenie przyczynowe tej
W ostatnich latach dokonał się wyraz
ny postęp
choroby polega na stosowaniu leków immunomodulujących. W wie-
w leczeniu stwardnienia rozsianego (SM, sclerosis
loośrodkowych, randomizowanych badaniach klinicznych klasy I udo-
multiplex). Wiąże się to przede wszystkim z wpro-
wodnono skuteczność intereferonu b 1A, interferonu b 1B oraz glati-
wadzeniem do leczenia tej choroby preparatów
rameru w postaci remitującej SM (RR SM). Skuteczność ta polega na
immunomodulujÄ…cych (DMD, disease modifing
zmniejszeniu częstości rzutów choroby o 30 35% oraz na zwolnie-
drugs), interferonu b i glatirameru. W badaniach
niu postępu rozwoju deficytu neurologicznego o średnio 9 miesięcy
wieloośrodkowych wykazano, że leki te zmniejszają
w okresie 2 lat leczenia. Interferon b 1B wykazał także skuteczność
częstość zaostrzeń (rzutów) choroby, a co najważ-
we wczesnym okresie postaci wtórnej przewlekłej choroby (SP SM).
niejsze  hamują postęp deficytu neurologiczne-
Większą skuteczność inteferonu b obserwowano u chorych po jego
go. Istotnym faktem jest to, że leki te cechują się
zastosowaniu w bardzo wczesnym okresie choroby, nawet po pierw-
dobrÄ… tolerancjÄ…. Preparaty immunomodulujÄ…ce
szym epizodzie objawów (CIS, clinical isolated syndrome). Interfe-
stosuje siÄ™ przede wszystkim w postaci rzutowej
ron b kilkukrotnie zmniejszał liczbę zmian aktywnych w badaniu rezo-
SM (RR SM), a w mniejszym stopniu  w posta-
nansu magnetycznego w czasie leczenia. Badania rejestracyjne in-
ciach przewlekłych choroby (SP SM i PP SM).
terferonu b i glatirameru trwały 2 lub 3 lata, ale przedłużone badania
W ostatnim czasie wzrosło również ponownie za-
otwarte wskazują, że długoterminowe odległe wyniki leczenia są jesz-
interesowanie lekami cytostatycznymi o działaniu
cze korzystniejsze. Ogólnoustrojowa tolerancja stosowanych leków
immunosupresyjnym, w zwiÄ…zku z korzystnymi
immunomodulujacych jest dobra, ale u pacjentów przyjmujących in-
wynikami leczenia SM za pomocÄ… mitoksantronu.
terferon b po wstrzyknięciu leku występują objawy paragrypowe.
W terapii postaci przewlekłych i gwałtownie postępujących SM sto-
Interferon beta
suje siÄ™ cytostatyczny lek antracyklinowy  mitoksantron, z zacho-
Interferon b jest naturalną cytokiną występującą
waniem środków ostrożności charakterystycznych dla leków cyto-
w organizmie człowieka i należy do interferonów
statycznych, w tym ze stałym nadzorem kardiologicznym.
typu I. Funkcja interferonu b w warunkach home-
SÅ‚owa kluczowe: stwardnienie rozsiane, leczenie, immunomodulacja
ostazy fizjologicznej polega na działaniu immuno-
regulacyjnym oraz na indukcji białek antywiruso-
wych, takich jak 2,-5,-oligoadenylowa syntetaza,
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Krzysztof Selmaj
RNA-aza L, kinaza P68. W zakresie działania im-
Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej
munoregulacyjnego interferon b zmniejsza produk-
ul. Kopcińskiego 22, 90 153 A
ódz

tel.: [phone], faks: [phone] cjÄ™ interferonu g, ogranicza ekspresjÄ™ receptora in-
e-mail: [e-mail]
terleukiny 2 oraz stymuluje makrofagi do syntezy
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2005, tom 1, 3, 118 123
interleukiny 10, co sprzyja odpowiedzi immuno-
Wydawca: Wydawnictwo Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
118
Krzysztof Selmaj, Leczenie przyczynowe stwardnienia rozsianego
Tabela 1. Leki zarejestrowane do leczenia stwardnienia rozsianego
Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Dawka Sposób podawania
Interferon b 1B Betaferon 280 ug co 2 dni s.c.
Interferon b 1A Avonex 30 ug 1 ×/tydz. i.m.
Rebif 44 ug 3 × /tydz. s.c.
Octan glatirameru Copaxone 20 ug Codziennie s.c.
Mitoksantron Mitoxantron 10 ug/m2 1 ×/3 mies. i.v.
Natalizumab* Tysabri 300 ug 1 × /mies. i.v.
*Rejestracja czasowo zawieszona
logicznej typu Th2. Właśnie we właściwościach badania stwierdzono, że roczna częstość rzutów
immunoregulacyjnych upatruje się działania od- w grupie leczonej Betaferonem w dawce 8,0 MIU
powiedzialnego za korzystny wpływ interferonu b była istotnie niższa niż w grupie pacjentów otrzy-
w stwardnieniu rozsianym. mujących placebo i wyniosła 0,84, natomiast
W celach terapeutycznych stosuje się 2 formy w grupie stosującej placebo wynosiła 1,27. Rów-
farmakologiczne interferonu b  interferon b 1B nież odsetek pacjentów bez rzutów w trakcie le-
i interferon b 1A. Interferon b 1B jest wytwarzany czenia był wyższy w grupie leczonej Betaferonem
w komórkach bakteryjnych, a interferon b 1A (w której wyniósł 31%) niż w grupie pacjentów
w komórkach ssaczych. Interferon b 1B nie jest przyjmujących placebo (w której wyniósł tylko
w związku z tym glikolizowany oraz dodatkowo róż- 16%). Czas do pierwszego rzutu wydłużył się w
ni siÄ™ jednym aminokwasem od interferonu b 1A. grupie chorych leczonych Betaferonem do 295 dni
Obie formy interferonu b stosuje się w leczeniu (vs. 153 dni u pacjentów przyjmujących placebo).
stwardnienia rozsianego (tab. 1). Liczba ciężkich rzutów zmalała u chorych leczo-
nych aktywnie. Szczególnie interesujące wyniki
Interferon beta w terapii postaci RR
uzyskano w zakresie badania MRI. Stwierdzono,
stwardnienia rozsianego
że u osób w grupie otrzymującej placebo całkowi-
Interferon b 1B (Betaferon) oceniono w badaniu
ta objętość zmian chorobowych w sekwencji T2
wieloośrodkowym w Stanach Zjednoczonych,
wzrosła o 16,5%, natomiast u chorych leczonych
w którym metodą randomizacji przydzielono do le-
Betaferonem zmniejszyła się o 0,8%. Jeszcze bar-
czenia 338 pacjentów z postacią RR. Okres lecze-
dziej przekonujÄ…ce wyniki uzyskano w ocenie licz-
nia wynosił 2 lata, a główne kryteria oceny
by zmian chorobowych wychwytujÄ…cych gadolinÄ™.
uwzględniały roczną częstość rzutów oraz odsetek
W grupie stosującej placebo średnia liczba takich
pacjentów bez rzutów choroby w trakcie leczenia.
zmian wyniosła 3,0, a w grupie leczonych Betafe-
Dodatkowymi kryteriami oceny były: czas do wy-
ronem  tylko 0,5. Wśród chorych, którzy otrzy-
stąpienia pierwszego rzutu, długość i nasilenie rzu-
mywali dawkę Betaferonu 1,6 MIU, również stwier-
tu oraz zmiana w skalach Expanded Disability Sta-
dzono korzystniejsze parametry kliniczne i w bada-
tus Score (EDSS) i NRS służących do oceny deficy-
niu MRI, stosowane do oceny leczenia, ale były one
tu neurologicznego. Dodatkowo wszystkich pacjen-
wyrażone w istotnie mniejszym stopniu niż u osób
tów poddano badaniu rezonansu magnetycznego
leczonych dawkÄ… 8,0 MIU tego preparatu.
(MRI, magnetic resonance imaging) na poczÄ…tku
Skuteczność interferonu b 1A (Avonexu) ocenio-
leczenia, po roku i po 2 latach. Za pomocÄ… badania
no w badaniu obejmującym 301 pacjentów z po-
MRI oceniano zmianę w zakresie całkowitej obję-
stacią RR SM, którym podawano inteferon w daw-
tości zmian demielinizacyjnach w sekwencji T2
ce 6 MIU domięśniowo raz na tydzień. Chorych
(total disease burden) i aktywność zmian uwidocz-
leczono przez 2 lata. W tym okresie oceniano
nionych w MRI mierzoną ilością nowych zmian
wpływ leczenia na częstość rzutów, czas do pierw-
w sekwencji T2 oraz liczbÄ… zmian wychwytujÄ…cych
szego rzutu, ale co najbardziej istotne  w bada-
kontrast paramagnetyczny, gadolinÄ™, w sekwencji
niu tym oceniono wpływ leczenia na postęp cho-
T1. Chorych leczono 2 dawkami Betaferonu, 1,6 MIU
roby. Stwierdzono progresjÄ™ deficytu neurologicz-
i 8,0 MIU, w formie podskórnych iniekcji podawa-
nego po 2 latach u 34,9% osób z grupy przyjmują-
nych co drugi dzień. W wyniku przeprowadzonego
cej placebo i u 21,9% pacjentów z grupy leczonej
www.ppn.viamedica.pl
119
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3
Avonexem. Zmniejszał on istotnie roczny wskaz
- by również o ponad 30% w okresie 2 lat leczenia
nik rzutów choroby z 0,90 w grupie otrzymującej oraz bardzo wyraz
nym zmniejszeniem aktywności
placebo do 0,61 w grupie leczonej. Analiza para- parametrów choroby w obrazie MRI.
metrów MRI wskazywała, że Avonex istotnie
zmniejszał liczbę zmian aktywnych wychwytują- Interferon beta w leczeniu postaci SP
stwardnienia rozsianego
cych gadolinę oraz pozytywnie wpływał na ich
Interferon b 1B (Betaferon) poddano badaniu
całkowitą objętość.
W badaniu PRISMS ocenie poddano 560 pa- klinicznemu obejmującemu 718 pacjentów z po-
cjentów w 22 ośrodkach w Europie leczonych in- stacią SP stwardnienia rozsianego w 32 ośrodkach
nym preparatem interferonu b 1A (Rebif). Pacjen- w Europie. Chorzy ci otrzymywali lek w dawce
8,0 MIU podskórnie co drugi dzień przez 3 lata.
ci otrzymywali go w dawce 22 ug (6,0 MIU) lub
Podstawę oceny stanowił czas do pogorszenia sta-
44 ug (12,0 MIU) podskórnie 3 razy w tygodniu.
Okres leczenia wynosił 2 lata. W wyniku przepro- nu neurologicznego choroby o jeden stopień w skali
wadzonego badania stwierdzono, że roczny wskaz
- EDSS utrzymujÄ…cy siÄ™ przez 3 miesiÄ…ce (potwier-
dzona progresja) lub o pół stopnia dla pacjentów
nik rzutów w obu grupach leczonych Rebifem był
w bardziej zaawansowanym stadium (> 5,0 stopni
niższy, odpowiednio: 1,73 dla dawki 44 ug i 1,82
w skali EDSS). Spośród 358 pacjentów przyjmują-
dla dawki 22 ug niż w grupie stosującej placebo,
w której wyniósł 2,56. Stanowiło to obniżenie rocz- cych placebo potwierdzona progresja wystąpiła
nej częstości rzutów o 29% i 32%. Proporcja pa- u 178 (49,8%) oraz u 140 (38,9%) spośród 360 osób
leczonych Betaferonem, ale w grupie otrzymujÄ…cej
cjentów bez rzutów w trakcie leczenia była wyższa
ten preparat czas do potwierdzonej progresji był
w grupach leczonych Rebifem  32% dla dawki
44 ug i 25% dla dawki 22 ug  niż w grupie przyj- istotnie dłuższy i wynosił 344 dni. Relatywne
zmniejszenie liczby pacjentów z potwierdzoną pro-
mującej placebo, w której wyniosła 14%. Czas do
gresją w grupie leczonej Betaferonem wyniosło
pierwszego rzutu w grupach leczonych Rebifem
21,7% w stosunku do grupy przyjmujÄ…cej placebo.
wydłużył się  do 9,6 miesiąca (vs. 5 miesiąca
w grupie otrzymującej placebo) u osób przyjmują- Analiza prawdopodobieństwa pozostawania bez
cych dawkę 44 ug. Bardzo istotna część analizy do- progresji wykazała, że wspomniany wyżej prepa-
tyczyła wpływu Rebifu na postęp choroby. Stwier- rat spowalniał progresję choroby o 9 miesięcy
dzono, że preparat ten istotnie spowalniał narasta- w ciągu 2 lat. Analiza obrazu MRI u pacjentów
z postaciÄ… SR stwardnienia rozsianego i leczonych
nie deficytu neurologicznego. W grupie chorych
Betaferonem potwierdziła wyniki uzyskane w ba-
otrzymujących placebo średni przyrost deficytu
neurologicznego był taki sam, jak u chorych leczo- daniu chorych z postacią RR choroby i dowiodła,
że Betaferon nieznacznie zmniejszał całkowitą ob-
nych Rebifem po 11,8 miesiÄ…ca, natomiast u tych
drugich  dopiero po 18,2 miesiąca w grupie le- jętość zmian, natomiast w grupie stosującej place-
bo objętość zmian wzrosła o 8%. Ponadto, liczba
czonej dawkÄ… 22 ug i po 21 miesiÄ…cach w grupie
zmian aktywnych u chorych otrzymujÄ…cych ten lek
leczonej dawką 44 ug. W zakresie parametrów MRI,
podobnie jak w innych badaniach oceniających in- była o 65% mniejsza. Wyniki europejskiego bada-
terferon b w stwardnieniu rozsianym, stwierdzo- nia Betaferonu w postaci SR stwardnienia rozsia-
no, że Rebif wybitnie zmniejszał liczbę zmian ak- nego nie zostały jednak potwierdzone w analogicz-
nym badaniu w Stanach Zjednoczonych.
tywnych oraz ich całkowitą objętość. U chorych
leczonych tym preparatem stwierdzono zmniejsze- W postaci SP stwardnienia rozsianego oceniono
również skuteczność interferonu b 1A (Rebifu).
nie objętości zmian do 3,8%, natomiast u chorych
Grupę 618 pacjentów z tym schorzeniem objęto
w grupie przyjmującej placebo objętość całkowita
badaniem SPECTRIMS przeprowadzonym w Eu-
zmian w ciągu 2 lat wzrosła do 10,8%.
W sumie, w wyniku przeprowadzonych 3 nie- ropie. Oceniano w nim wpływ Rebifu, podawane-
go w 2 dawkach  22 ug i 44 ug  podskórnie
zależnych badań klinicznych stwierdzono dość
zbieżne wyniki w zakresie wpływu preparatów in- 3 razy na tydzień, na progresję choroby mierzoną
postępem deficytu neurologicznego o 1 stopień
terferonu b na objawy kliniczne i obraz MRI
w skali EDSS utrzymującym się przez 6 miesięcy.
u chorych z postaciÄ… RR stwardnienia rozsianego.
Wyniki te wskazują, że interferon b korzystnie ogra- Po 2 latach leczenia nie stwierdzono, aby Rebif
nicza aktywność choroby. To działanie udokumen- istotnie spowalniał progresję choroby w porówna-
towano zmniejszonym rocznym wskaz
nikiem rzu- niu z grupÄ… przyjmujÄ…cÄ… placebo. Z niekorzystny-
tów o ponad 30%, spowolnieniem postępu choro- mi wynikami oceny klinicznej kontrastują wyniki
www.ppn.viamedica.pl
120
Krzysztof Selmaj, Leczenie przyczynowe stwardnienia rozsianego
uzyskane w analizie parametrów MRI. Rebif niu poprzednim, główne kryteria oceny stanowiły:
zmniejszał progresję całkowitej objętości zmian odsetek pacjentów, u których wystąpi kolejny rzut
uwidocznionych w MRI, odpowiednio: o 0,5% choroby, oraz czas do tego rzutu. W grupie cho-
w grupie leczonej dawkÄ… 22 ug i o 1,3% w grupie rych leczonych Avonexem drugi rzut choroby wy-
leczonej dawką 44 ug, natomiast w grupie otrzy- stąpił u 44% osób mniej niż w grupie pacjentów
mującej placebo ta objętość wzrosła o 10%. otrzymujących placebo. Wyniki analizy MRI po-
Kwestia skuteczności interferonu b w postaci SP twierdziły wcześniejsze wyniki i wykazały, że Avo-
stwardnienia rozsianego nie jest zupełnie jedno- nex zredukował przyrost objętości zmian patolo-
znaczna. Jako jedną z przyczyn różnic w wynikach gicznych o 91%, zaś o 67% zmniejszył liczbę zmian
badania Betaferonu w postaci SP SM podaje siÄ™ aktywnych.
zróżnicowanie populacji pacjentów, których leczo- W sumie wyniki badań ETOMS i CHAMPS
no w Europie i w Stanach Zjednoczonych. Pacjen- wskazały na wyższą skuteczność interferonu b 1A
ci z populacji amerykańskiej byli w bardziej za- w leczeniu wczesnej fazy stwardnienia rozsianego
awansowanym stadium choroby i wyższa była niż w okresie póz
niejszym.
u nich średnia wartość wskaz
nika EDSS. Ponadto,
w badaniu europejskim uczestniczyła część osób Bezpieczeństwo i działania niepożądane
w leczeniu interferonem beta
z postacią SP stwardnienia rozsianego, ale u których
Głównym działaniem niepożądanym w trakcie
występowały jeszcze rzuty choroby, natomiast
leczenia interferonem b sÄ… objawy paragrypowe,
w badaniu amerykańskim takich pacjentów było
mniej, dlatego Betaferon uzyskał rejestrację do lecze- które występują u części pacjentów w ciągu kilku
godzin po wstrzyknięciu leku. Są to bóle mięśnio-
nia wczesnej postaci SP stwardnienia rozsianego.
we, dreszcze i gorÄ…czka. Objawy te zazwyczaj
zmniejszają się z czasem stosowania leku. Można
Leczenie wczesnych postaci
stwardnienia rozsianego im dość skutecznie zapobiegać, podając pacjen-
Przeprowadzono 2 badania kliniczne, w których towi paracetamol lub niesteroidowy lek przeciw-
oceniano wpływ interferonu b 1A na rozwój stward- zapalny przed wstrzyknięciem interferonu b. Spo-
nienia rozsianego po zastosowaniu leku w bardzo śród objawów ogólnoustrojowych może wystąpić
krótkim czasie od pierwszych objawów choroby leukopenia, a znacznie rzadziej obserwuje się pod-
(CIS, clinical isolated syndrome). wyższone stężenie enzymów wątrobowych. Po-
Badanie ETOMS polegało na zastosowaniu in- nadto, u niektórych chorych występują nasilone
terferonu b 1A (Rebifu) w ciągu 3 miesięcy od wy- objawy skórne w miejscu wstrzyknięcia, pod po-
stąpienia pierwszych objawów stwardnienia stacią zaczerwienienia i obrzęku utrzymujących
rozsianego. Dodatkowo w badaniu MRI musiały się kilka dni.
występować zmiany sugerujące SM. Pacjenci, 309
osób, otrzymywali Rebif w dawce 6 MIU (22 ug) Kopolimer I (glatiramer)
podskórnie raz w tygodniu w ciągu 2 lat. Główny- Glatiramer (Copaxone) jest kopolimerem 4 ami-
mi kryteriami oceny były  wystąpienie kolejne- nokwasów: L-Glu, L-Ala, L-Tyr, L-Lys, których
go rzutu choroby oraz czas do wystąpienia kolej- kompozycję oryginalnie modelowano na składzie
nego rzutu. Uzyskane wyniki wykazały, że w gru- aminokwasowym cząsteczki białka zasadowego
pie chorych leczonych Rebifem tak zwana konwer- mieliny (MBP, myelin basic protein). ZwiÄ…zek ten
sja, czyli kolejny rzut choroby, występowała rza- ma szczególne właściwości immunoregulacyjne,
dziej o 24%, a czas do kolejnego rzutu był wydłu- które wykorzystano w leczeniu stwardnienia roz-
żony o 282 dni w porównaniu z chorymi w grupie sianego. Zmniejsza on reaktywność limfocytów
rozpoznających MBP (być może poprzez konkuren-
przyjmujÄ…cej placebo.
Badanie Controlled high-risk subjects Avonex"! cjÄ™ z czÄ…steczkÄ… MBP), ale  co bardziej istotne
MS Prevention study (CHAMPS) polegało na zasto-  sprzyja powstawaniu immunoregulacyjnych
limfocytów produkujących cytokiny klasy Th2. Za-
sowaniu interferonu b 1A (Avonex) u pacjentów
po pierwszym epizodzie choroby sugerującym stosowanie glatirameru w leczeniu SM było poprze-
stwardnienie rozsiane oraz z co najmniej 2 zmia- dzone wieloletnimi badaniami na zwierzętach,
w których wykazano, że glatiramer skutecznie za-
nami patologicznymi uwidocznionymi w badaniu
MRI. W badaniu CHAMPS uczestniczyły 383 oso- pobiega i leczy eksperymentalne autoimmunolo-
by, które otrzymywały Avonex w dawce 30 ug do- giczne zapalenie mózgu i rdzenia (EAE, experimen-
mięśniowo raz na tydzień. Podobnie jak w bada- tal autoimmune encephalitis).
www.ppn.viamedica.pl
121
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3
Skuteczność glatirameru w leczeniu stwardnie- interferonu b. Sugeruje to, że mechanizm działa-
nia rozsianego oceniono w wieloośrodkowym ba- nia glatirameru jest inny niż interferonu b.
daniu klinicznym przeprowadzonym w Stanach Glatiramer jest lekiem dobrze tolerowanym,
Zjednoczonych. Uczestniczyło w nim 251 pacjen- a obserwowane działania niepożądane dotyczyły
tów z postacią RR stwardnienia rozsianego. Cho- przede wszystkim miejscowych zmian skórnych po
rych tych leczono glatiramerem w dawce 20 mg wstrzyknięciu, w wyjątkowych przypadkach dość
podawanym podskórnie codziennie przez 2 lata. znacznych, oraz tak zwanej bliżej nieokreślonej re-
Åšredni wskaz
nik rzutów w grupie otrzymującej lek akcji systemowej, która polega na wystąpieniu uczu-
był niższy o 29% niż w grupie stosującej placebo cia duszności, ciężaru w klatce piersiowej, zaczer-
i wyniósł odpowiednio 1,19 vs. 1,68 w ciągu 2 lat wienieniu twarzy i tachykardii. Reakcja taka może
leczenia. Czas do kolejnego rzutu w grupie leczo- trwać kilka kilkanaście minut i jest niegroz
na.
nej glatiramerem wyniósł 287 dni i był dłuższy
Mitoksantron
niż w grupie przyjmującej placebo, gdzie wyniósł
Mitoksantron jest antracyklinowym lekiem cy-
198 dni. Również odsetek pacjentów bez rzutu
w czasie leczenia był istotnie wyższy wśród leczo- tostatycznym, który w przeprowadzonym badaniu
klinicznym III fazy wykazał korzystne działanie
nych glatiramerem. Zaobserwowano tendencjÄ™ do
większej skuteczności tego leku u osób z mniej za- u pacjentów z wtórnie przewlekłą postacią stwar-
dnienia rozsianego. W badaniu uczestniczyło
awansowanÄ… postaciÄ… choroby (0 2 w skali EDSS).
188 chorych, którzy otrzymywali mitoksantron
Glatiramer wykazał również korzystny wpływ,
w dawkach 12 mg/m2 lub 5 mg/m2 i placebo. Lek
ograniczający postęp deficytu neurologicznego.
Średnia zmiana w skali EDSS była istotnie mniej- podawano dożylnie raz na 3 miesiące przez 2 lata.
sza w grupie chorych przyjmujÄ…cych ten lek w po- Po tym okresie w obu grupach przyjmujÄ…cych mi-
toksantron stwierdzono niższy wskaz
nik EDSS
równaniu z grupą otrzymującą placebo. Dwuletnie
badanie przedłużono o 11 miesięcy i kolejna anali- w porównaniu z wartością wyjściową, odpowied-
nio: 0,12 w grupie leczonej większą dawką leku
za wykazała, że korzystny wpływ glatirameru na
stan kliniczny chorych z SM zwiększył się, mię- i 0,23 w grupie leczonej mniejszą dawką, natomiast
w grupie stosującej placebo końcowy wskaz
nik
dzy innymi różnica w zakresie średniej częstości
EDSS był wyższy o 0,23. Również średnia częstość
rzutów między pacjentami leczonymi glatiramerem
rzutów była niższa w obu grupach leczonych mi-
i stosującymi placebo wzrosła do 32%. Większość
osób uczestniczących w tym badaniu kontynuowa- toksantronem. Analiza MRI ujawniła, że średnia
ła leczenie w formie otwartej do 6 lat. Analiza wyni- liczba ognisk wychwytujących gadolinę zmalała
ków tego przedłużonego leczenia wykazała dal- w grupie przyjmującej większą dawkę mitoksan-
tronu z 1,88 do 0,03 oraz w grupie przyjmujÄ…cej
sze stałe obniżenie aktywności choroby. W 6. roku
mniejszÄ… dawkÄ™ z 3,23 do 0,11, a w grupie otrzy-
leczenia roczny wskaz
nik rzutów wyniósł tylko
0,23. Podobnie w tym okresie obserwowano zna- mującej placebo  z 0,44 do 0,28. Całkowita obję-
czną stabilizację stanu neurologicznego pacjen- tość zmian uwidocznionych w sekwencji T2 w obu
tów; u 40,6% osób stwierdzono stałą progresję cho- grupach leczonych aktywnie pozostała stała, a w gru-
pie stosującej placebo istotnie wzrosła.
roby wyrażoną wzrostem o co najmniej 1 stopień
U części pacjentów leczonych mitoksantronem
w skali EDSS, natomiast wartość oczekiwana na
podstawie średnich progresji naturalnego przebie- obserwowano jednak typowe działania niepożąda-
gu choroby powinna po 6 latach wynosić co naj- ne spowodowane lekami cytotoksycznymi, w postaci
wyłysienia, zakażeń dróg moczowych, zaburzeń
mniej 77%.
Wpływ glatirameru na obraz rezonansu magne- miesiączkowania, leukopenii i hepatotoksyczności.
Ponadto, mitoksantron działa kardiotoksyczne.
tycznego u chorych z SM oceniono w niezależnym
Wszystkim pacjentom otrzymujÄ…cym ten lek nale-
badaniu, w którym uczestniczyło 239 pacjentów
z postacią RR stwardnienia rozsianego, których ba- ży zapewnić regularną ocenę funkcji serca, w tym
 frakcji wyrzutowej. W przypadku obniżenia frak-
dano w miesięcznych odstępach przez 9 miesięcy.
cji wyrzutowej poniżej 50% lub pojawienia się zmian
Liczba ognisk aktywnych, liczba nowych ognisk
oraz objętość całkowita zmian były istotnie mniej- kurczliwości mięśnia sercowego leczenie trzeba
przerwać. Wszystkie te działania niepożądane na-
sze w grupie leczonej glatiramerem niż w grupie
leży wziąć pod uwagę, podejmując decyzję o lecze-
przyjmującej placebo. Trzeba jednak podkreślić, że
niu stwardnienia rozsianego tym lekiem. Poważnym
wpływ glatirameru na obraz MRI w stwardnieniu
ograniczeniem stosowania mitoksantronu jest daw-
rozsianym nie jest tak znaczny, jak oddziaływanie
www.ppn.viamedica.pl
122
Krzysztof Selmaj, Leczenie przyczynowe stwardnienia rozsianego
ka życiowa, którą chory może otrzymać, wynosząca czonego Tysabri z powodu choroby Crohna, dlate-
140 mg. Po jej przekroczeniu ryzyko działań niepo- go też rejestrację leku czasowo zawieszono. Obec-
żądanych znacznie się zwiększa. nie planuje się przywrócenie możliwości stosowa-
nia Tysabri w sposób bardzo kontrolowany, umoż-
Tysabri liwiajÄ…cy natychmiastowe wychwycenie ewentu-
Tysabri (natalizumab) jest humanizowanym alnych powikłań.
przeciwciałem monoklonalnym, skierowanym
przeciwko molekule adhezyjnej VLA-4, która znaj-
PI ÅšMI ENNI CTWO
duje się na śródbłonku naczyń mózgowych. Me-
1. Comi G., Filippi M., Barkhof. F. i wsp. Effect of early interferon treatment
chanizm działania Tysabri polega na blokowaniu
on conversion to definite multiple sclerosis: a randomized study. Lancet
2001; 357: 1576 1582.
tej molekuły i w ten sposób na ograniczeniu moż-
2. CHAMPS Study group. MRI predictors of early conversion to clinically defi-
liwości przenikania limfocytów z krwi do mózgu.
nite MS in the CHAMPS placebo group. Neurology 2002; 59: 998 1005.
3. European Study Group on Interferon beta 1b in Secondary Progressive
Działanie tego preparatu w SM oceniono w 2 ba-
MS. Placebo-controlled multicentre randomized trial of interferon beta-1b
daniach, w których porównywano działanie Tysa- in treatment of secondary progressive multiple sclerosis. Lancet 1998;
352: 1491 1497.
bri z placebo (Affirm) oraz z Avonexem (Sentinel).
4. Johnson K. i wsp. Sustained clinical benefit of glatiramer acetate in relap-
W badaniu Affirm uczestniczyło 942 pacjentów
sing multiple sclerosis patients observed for 6 years. Copolymer 1 Multi-
ple Sclerosis Study Group. Multi. Scler. 2000; 6: 255 266.
z postacią RR stwardnienia rozsianego, którzy
5. Hartung H. i wsp. Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: a placebo-
otrzymywali Tysabri w dawce 300 mg we wlewie
-controlled, double-blind, randomized, multicenter trial. Lancet 2002; 360:
2018 2221.
dożylnym co miesiąc przez 2 lata. Roczny wskaz
-
6. Goodkin D. and the North American Study Group on Interferon beta-1b in
nik rzutów obniżył się w tym okresie o 66%. Licz-
Secondary Progressive MS. Interferon beta-1b in secondary progressive
MS: clinical and MRI results of a 3-year randomized controlled trial. Neu-
ba ognisk aktywnych uwidocznionych w badaniu
rology 2000; 54: 2352.
MRI wychwytujących gadolinę zmniejszyła się
7. Jacobs L., Cookfair D., Rudick R. i wsp. Intramuscular interferon beta-1a
for disease progression in relapsing multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1996;
o 90%. Kilka miesięcy po ogłoszeniu wstępnych
39: 285 294.
wyników i rejestracji Tysabri okazało się, że u 2 pa-
8. The IFNb Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-1b is effective in
relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology 1993; 43: 662 667.
cjentów uczestniczących w badaniu Sentinel leczo-
9. PRISM Group. Randomised double-blind placebo-controlled study of in-
nych Tysabri i Avonexem wystąpiło zapalenie
terferon b-1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. Lancet 1998; 352:
1498 1504.
mózgu wywołane oportunistycznym wirusem JVC
10. Johnson K.P., Brooks R.R., Cohen J.A. i wsp. Copolymer 1 reduces rate
(PML, progressive multifocal leucoencephalopathy).
and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurolo-
gy 1995; 45: 1268 1276.
Podobny przypadek zarejestrowano u pacjenta le-
www.ppn.viamedica.pl
123