Copyright © 2005 Via Medica ISSN 1734 5251
Leczenie objawowe
stwardnienia rozsianego
Tomasz Berkowicz, Krzysztof Selmaj
Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
STRESZCZENI E
Stwardnienie rozsiane (SM, sclerosis multiplex) jest przewlekłą, za- najczęściej leczono z powodu: bólu (28%), spastycz-
palno-demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego,
ności (27%) i zaburzeń psychicznych (16%). Do
prowadzącą u większości chorych do kalectwa. Objawy SM, takie jak
objawów, z powodu których rzadziej wdrażano te-
spastyczność, zaburzenia zwieraczy czy drżenie, przysparzają pacjen-
rapię, należały zaburzenia zwieraczy (8%) oraz
tom znacznych cierpień, powodują izolację społeczną i obniżają ja-
zmęczenie (3%). Według obserwacji autorów od-
kość ich życia. Mimo stosowania coraz większej liczby leków mody-
setek chorych leczonych objawowo w przebiegu
fikujÄ…cych naturalny przebieg choroby, takich jak interferon beta, octan
SM (głównie z powodu spastyczności i zaburzeń
glatirameru czy mitoksantron, większość z tych pacjentów wymaga
zwieraczy) w Polsce jest prawdopodobnie znacz-
także zindywidualizowanego leczenia objawowego.
nie większy. Otwartym pozostaje pytanie, czy neu-
W niniejszej pracy dokonano przeglądu najważniejszych, głównie far-
rolodzy stosujÄ… leczenie objawowe w dostatecznym
makologicznych, metod terapii objawowej SM.
zakresie i z odpowiednią skutecznością. Należy
SÅ‚owa kluczowe: stwardnienie rozsiane, leczenie objawowe
zatem dążyć do maksymalnego wykorzystania
możliwości tego leczenia. W poniższym artykule
przedstawiono krótki przegląd podstawowych me-
Wstęp
tod leczenia objawowego stosowanych w SM.
Neurolog leczący pacjentów ze stwardnieniem
rozsianym (SM, sclerosis multiplex), mimo że dys-
Spastyczność
ponuje coraz większą liczbą leków modyfikujących
Objawy wzmożonego napięcia mięśniowego
naturalny przebieg choroby, takich jak interferon
o typie spastyczności występują u 40 75% chorych
beta, octan glatirameru czy mitoksantron, nadal
na SM i stanowią jeden z nieodłącznych, charakte-
staje przed codziennym problemem leczenia obja-
rystycznych objawów tego schorzenia. Spastycz-
wowego bezpośrednich następstw choroby, wyni-
ność może mieć charakter toniczny (stały) lub fa-
kających z rozsianego uszkodzenia układu nerwo-
zowy (skurcze). W stałej spastyczności napięcie
wego. Jaki odsetek chorych jest leczony w ten spo-
mięśniowe jest wzmożone praktycznie bez prze-
sób? Brichetto i wsp. [1] ocenili, że leczenie obja-
rwy  klasycznie w przywodzicielach kończyn
wowe stosowano u 37% spośród badanej przez nich
dolnych oraz zginaczach stóp. Podczas wykonywa-
249-osobowej grupy pacjentów z SM. Chorych tych
nia biernych ruchów kończyn stwierdza się objaw
scyzorykowy (zmniejszanie się napięcia w końco-
Adres do korespondencji: dr med. Tomasz Berkowicz
wej fazie ruchu biernego). U pacjentów poruszają-
Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego
cych się samodzielnie ten typ wzmożonego napię-
ul. Kopcińskiego 22, 90 153 A
ódz

tel.: [phone], faks: [phone] cia mięśniowego w znacznym stopniu zaburza
e-mail: [e-mail]
chód, natomiast u obłożnie chorych utrudnia czyn-
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2005, tom 1, 3, 124 129
ności pielęgnacyjne, sprzyjając powstawaniu od-
Wydawca: Wydawnictwo Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
124
Tomasz Berkowicz, Krzysztof Selmaj, Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego
leżyn. Spastyczność o charakterze fazowym, pod zmów postsynaptycznych na poziomie rdzenia
postacią skurczów zginaczy lub prostowników, kręgowego. Leczenie rozpoczyna się zwykle od 4 mg
może pojawić się u chorego w każdej chwili; czę- w 2 dawkach. Dawka terapeutyczna wynosi zazwy-
sto wyzwala ją próba dowolnego ruchu. Skurcze czaj 4 36 mg. Najczęściej spotykane działania nie-
mięśni mogą być szczególnie dokuczliwe w nocy, pożądane to zawroty głowy, zmęczenie i niedociś-
prowadząc do zaburzeń snu i nasilając objawy nienie ortostatyczne. Lekiem chętnie podawanym
zmęczenia w dzień. Lecząc spastyczność, trzeba w spastyczności w Polsce jest tolperizon, działający
pamiętać o ocenie, w jakim stopniu upośledza ona hamująco na neurony wstawkowe rdzenia kręgowe-
funkcjonowanie chorego. U niektórych pacjentów go i drogi polisynaptyczne w obrębie tworu siatko-
wzmożone napięcie mięśniowe umożliwia jeszcze watego. Stosuje się 150 450 mg na dobę w 3 daw-
chodzenie i stanie poprzez wspomaganie mięśni kach doustnie. Tolperizon jest jedynym dostępnym
niedowładnych kończyn dolnych. Zatem, stosując w Polsce lekiem obniżającym napięcie mięśniowe,
leki obniżające napięcie mięśniowe, dawkę należy który występuje w postaci parenteralnej. Podaje się
zwiększać bardzo wolno oraz dostosowywać ją nie go domięśniowo w dawce 100 mg 2 razy na dobę.
tylko do wyniku badania neurologicznego, ale Spośród innych leków stosowanych w leczeniu spa-
i subiektywnej oceny chorego. Należy również pa- styczności należy wymienić benzodiazepiny, na
miętać o osobniczej zmienności reakcji na dawki przykład tetrazepam czy niedostępny w Polsce dan-
leków z tej grupy. Przed rozpoczęciem leczenia far- trolen, działający bezpośrednio na mięśnie szkiele-
makologicznego należy wyeliminować czynniki towe. Sugeruje się również pozytywne działanie
wzmagające spastyczność, takie jak: zaleganie mo- kanabinoidów [2, 3] oraz gabapentyny [4].
czu, infekcja układu moczowego, odleżyny czy z
le Jednak u wielu pacjentów leczenie spastyczno-
dopasowane ortezy. Również pewne leki podawane ści preparatami doustnymi okazuje się nieskutecz-
w SM mogą zwiększać spastyczność u niektórych ne. Alternatywą są wówczas domięśniowe wstrzyk-
pacjentów. Należą do nich na przykład inhibitory nięcia toksyny botulinowej lub dokanałowe poda-
wychwytu zwrotnego serotoniny, stosowane w le- wanie baklofenu za pomocÄ… specjalnej implantowa-
czeniu depresji. Wymaga to niekiedy zwiększenia nej pompy. W badaniach klinicznych potwierdzo-
dawki leku obniżającego napięcie mięśniowe lub no skuteczność obydwu stosowanych leków, jednak
odstawienia leku zwiększającego spastyczność. leczenie toksyną botulinową jest obciążone nie-
Do najczęściej stosowanych leków doustnych współmiernie mniejszymi działaniami niepożąda-
(tab. 1) zmniejszających spastyczność należą baklo- nymi oraz jest znacznie tańsze od dokanałowego
fen oraz tizanidyna. Baklofen jest analogiem kwasu podawania baklofenu, co  uwzględniając aspekty
g-aminomasłowego i jego działanie miorelaksacyj- farmakoekonomiczne leczenia SM  wydaje się nie
ne prawdopodobnie wiąże się z układem GABA-er- bez znaczenia. Toksynę botulinową podaje się we
gicznym. Hamuje on odruchy mono- i polisynap- wstrzyknięciach bezpośrednio do mięśni odpowie-
tyczne na poziomie rdzenia kręgowego. Niektórzy dzialnych za spastyczność u konkretnego chorego,
pacjenci dobrze reagujÄ… na dawki 5 10 mg na dobÄ™, zwykle w dawce 250 500 jednostek (Dysport) lub
ale większość wymaga podawania 40 100 mg na 100 200 jednostek (Botox). W badaniu, w którym
dobę. Wśród najczęstszych działań niepożądanych potwierdzono skuteczność toksyny botulinowej
baklofenu należy wymienić osłabienie siły mięśnio- w SM, Hyman i wsp. [5] podawali duże dawki  od
wej, senność i, przy stosowaniu dużych dawek, splą- 500 do 1500 jednostek (dawka na obydwie kończy-
tanie. Tizanidyna jest agonistą receptora a2-adrener- ny)  wstrzykując lek w mięśnie przywodziciele.
gicznego, działającym przez hamowanie mechani- Podawanie baklofenu wymaga implantowania cho-
remu dokanałowego cewnika (zwykle na wysoko-
ści Th11 12) z samowstrzykującą pompą. Ze względu
na inwazyjność techniki ten rodzaj leczenia stosuje
Tabela 1. Leki stosowane w leczeniu spastyczności
się u pacjentów leżących lub poruszających się na
Lek Dawka dobowa
wózku. Mogą się z nim wiązać poważne działania
niepożądane, takie jak zapalenie opon mózgowo-
Baklofen 5 100 mg
-rdzeniowych, niedociśnienie, bezdech, rabdomio-
Tizanidyna 4 36 mg
liza czy zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrz-
Tolperizon 150 450 mg (200 mg i.m.)
naczyniowego. W nowoczesnej terapii spastyczno-
Tetrazepam 25 150 mg
ści nie znajdują już prawie miejsca stosowane daw-
Dantrolen 25 50 mg
niej techniki przecięcia korzeni, blokad fenolowych
www.ppn.viamedica.pl
125
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3
nerwów obwodowych lub dokanałowych wstrzyk- Tabela 2. Leki stosowane w leczeniu zaburzeń czynno-
nięć fenolu, mimo że, zwłaszcza te ostatnie, w szcze- ści pęcherza
gólnie ciężkich przypadkach nadal mają swoich
Lek Dawka dobowa
zwolenników w wyspecjalizowanych w zakresie tej
metody renomowanych ośrodkach.
Oksybutynina 5 20 mg
W kompleksowym leczeniu spastyczności sto-
Tolterodyna 2 4 mg
suje się również ćwiczenia wykorzystujące pełen
Terazosyna 1 10 mg
zakres ruchów (chodzenie, pływanie, jazda na ro-
Doksazosyna 1 8 mg
werze), relaksacyjne (joga, biofeedback, tai-chi) oraz
Tamsulozyna 0,4 mg
fizykoterapiÄ™.
Zaburzenia czynności zwieraczy
Zaburzenia czynności pęcherza dotyczą 50 78% wspomagających opróżnianie pęcherza, takich jak
chorych na SM. Najczęstszą dolegliwością zgła- ucisk okolicy nadłonowej lub zabieg Valsalvy. Naj-
szaną przez tych pacjentów jest naglące parcie na trudniejsze do opanowania są zaburzenia związa-
mocz (24 86%). Częstsze oddawanie moczu (17 ne z dyssynergią wypieracza i zwieracza zewnętrz-
 82%) oraz niedotrzymywanie moczu (36 72%)
nego. Wtedy próbuje się stosować kombinację oksy-
występują nieco rzadziej. Trudności w oddawaniu butyniny z baklofenem, tizanidyną lub blokerami
moczu zgłasza 25 49% pacjentów; częściej męż- receptora a1 (terazosyna, doksazosyna lub tamsu-
czyz
ni niż kobiety (3:1). Dokładna diagnostyka
lozyna), a także okresowe jałowe samocewnikowa-
powinna obejmować: wywiad, badanie przedmio- nie (szczególnie w przypadkach zalegania > 150 ml
towe, badanie ogólne i posiew oraz  jeśli warun- moczu). W skrajnych przypadkach chorzy na SM
ki na to pozwalają  badanie urodynamiczne. Je- mogą wymagać cewnikowania na stałe lub założe-
śli nie można wykonać tego badania, należy przy- nia przetoki nadłonowej. Dobowe dawki leków za-
najmniej zmierzyć objętość moczu zalegającego lecanych w zaburzeniach czynności pęcherza
w pęcherzu po mikcji  za pomocą badania ultra- przedstawiono w tabeli 2.
sonograficznego lub mierząc ilość moczu wypływa- Zaburzenia w oddawaniu stolca stwierdza się
jącego przez cewnik po oddaniu moczu. u 41 68% chorych na SM. Najczęstszą dolegliwo-
Zaburzenia czynności pęcherza w SM są spowo- ścią są zaparcia. U pacjentów z SM stwierdza się
dowane 3 głównymi mechanizmami: trudnością
brak przyspieszonej masowej perystaltyki jelita gru-
w gromadzeniu moczu (neurogenny pęcherz spa- bego po posiłku oraz paradoksalny skurcz mięśnia
styczny), trudnością w opróżnianiu pęcherza (pęcherz łonowo-odbytniczego stwierdzany w badaniu de-
atoniczny) oraz dyssynergiÄ… wypieracza i zwieracza
fekograficznym. Dodatkowymi czynnikami sprzy-
zewnętrznego. W przypadku trudności w gromadze- jającymi zaparciom są brak ruchu oraz działania
niu moczu (częste oddawanie moczu, parcie na mocz, niepożądane stosowanych leków, na przykład trój-
nietrzymanie moczu), spowodowane nadmierną re- pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.
aktywnością mięśnia wypieracza moczu, okresowo W leczeniu stosuje się odpowiednią dietę bogato-
podaje się leki antycholinergiczne, takie jak oksybu- resztkową, środki zmiękczające kał i przeczyszcza-
tynina czy tolterodyna. W tych przypadkach stosuje
jące (doustnie oraz w postaci czopków) oraz okre-
się także trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, ze sowo lewatywy. Rzadsze, ale zdecydowanie bar-
względu na ich uboczne objawy antycholinergicz- dziej dolegliwe dla chorych jest nietrzymanie stol-
ne, a także w celu zmniejszenia nykturii  desmo- ca. W takich przypadkach stosuje się łagodne czop-
presynę. W nadreaktywności wypieracza dokanało- ki, na przykład parafinowe, by  wytrenować kon-
wo podaje się także oksybutyninę, kapsaicynę, resi- trolowane oddawanie stolca o określonej porze,
niferatoksynÄ™ i toksynÄ™ botulinowÄ….
a w przypadku niepowodzenia próbuje się poda-
W przypadku trudności w opróżnianiu pęche- wania oksybutyniny lub trójpierścieniowych leków
rza wywołanych jego atonią z niewielkim powo- przeciwdepresyjnych.
dzeniem stosuje siÄ™ leki a-adrenolityczne. Gdy ato-
nii pęcherza towarzyszy wzmożone napięcie zwie- Zaburzenia seksualne
racza zewnętrznego, można spróbować podać ba- Częstość zaburzeń seksualnych w przebiegu SM
klofen. Chorzy mający trudności z opróżnianiem według różnych autorów wynosi 30 80%. Zabu-
pęcherza mogą okresowo stosować zabiegi jałowe- rzenia te mogą wynikać bezpośrednio ze zmian
go samocewnikowania lub próbować zabiegów demielinizacyjnych obejmujących głównie rdzeń
www.ppn.viamedica.pl
126
Tomasz Berkowicz, Krzysztof Selmaj, Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego
kręgowy. Przyczyną ich mogą być również inne ono u około 1/3 pacjentów. Najczęściej dotyczy koń-
objawy neurologiczne występujące w przebiegu czyn górnych, rzadziej dolnych, głowy oraz tuło-
SM, takie jak zaburzenia czynności zwieraczy, nie- wia. Drżenie, niezależnie od rodzaju, bardzo utrud-
dowład czy spastyczność, a także stosowane leki, nia pacjentom chorym na SM sprawne posługiwa-
szczególnie przeciwdepresyjne. Czynności seksu- nie się kończynami; jeśli dotyczy głowy, może za-
alne u chorych mogą również zostać zaburzone burzać mowę, a w przypadku zajęcia tułowia utrud-
przez czynniki psychosocjalne oraz kulturowe nia prawidłowe siedzenie. Za występowanie drże-
związane ze schorzeniem podstawowym, na przy- nia odpowiedzialne są uszkodzenia móżdżku i jego
kład lęk przed nasileniem objawów lub brak ak- połączeń z ośrodkami pnia mózgu i podkorowymi
ceptacji ze strony partnera. Do najczęstszych za- w wyniku zmian demielinizacyjnych. W leczeniu
burzeń czynności seksualnych u mężczyzn należą drżenia z niewielkim powodzeniem stosuje się ben-
zaburzenia erekcji, a także ejakulacji, obniżona zodiazepiny, głównie klonazepam, a także propra-
zdolność osiągania orgazmu oraz obniżone libido. nolol, prymidon, karbamazepinę, izoniazyd (z su-
Wśród zaburzeń występujących u kobiet najpow- plementacją witaminy B6) oraz, spośród leków prze-
szechniejszym jest spadek libido. Często zgłasza- ciwpadaczkowych nowej generacji, gabapentynę [7]
nymi objawami są również obniżona zdolność do (tab. 3). Drżenie jest jednym z objawów SM naj-
osiągania orgazmu, dyspareunia, suchość pochwy trudniej poddających się leczeniu i przysparzają-
oraz osłabione doznania pochwowe. cych najwięcej cierpienia chorym. Przy całkowi-
Leczenie zaburzeń seksualnych powinno się tym braku powodzenia leczenia farmakologiczne-
prowadzić kompleksowo. Należy rozważyć podję- go w wyspecjalizowanych ośrodkach neurochirur-
cie ewentualnej psychoterapii, modyfikacjÄ™ prowa- gicznych stosuje siÄ™ talamotomiÄ™ stereotaktycznÄ…
dzonego dotychczas leczenia preparatami przeciw- [8] lub elektrostymulację wzgórza, przeważnie ją-
depresyjnymi, a wreszcie specyficzną farmakote- dra brzusznego pośredniego [9]. W drżeniu głowy
rapię. Obecnie w leczeniu zaburzeń erekcji stosuje można podjąć próbę leczenia wstrzyknięciami tok-
się przede wszystkim sildenafil  inhibitor cGMP- syny botulinowej  w mięśnie szyi odpowiedzial-
-specyficznej fosfodiesterazy typu V [6]. Chory ne za ruchy głową [10]. Przy znacznie nasilonym
przyjmuje lek w dawce 25 100 mg na 30 60 minut drżeniu kończyn górnych, zaburzającym wykony-
przed podjęciem aktywności seksualnej. Zalecane wanie czynności dowolnych, u niektórych chorych
są również nowsze leki z tej samej grupy  warde- stosuje się obciążniki nadgarstków zmniejszające
nafil i tadalafil. Nadal próbuje się stosować johim- amplitudę drżenia i  stabilizujące kończynę.
binÄ™, agonistÄ™ receptora a2, w dawce 10 20 mg p.o.
1 2 godziny przed odbyciem przez pacjenta sto- Zawroty głowy
sunku. Sugeruje się również podawanie L-argini- Zawroty głowy, zarówno o charakterze układo-
ny, będącej prekursorem tlenku azotu, czy apomor- wym, jak i nieukładowym, są częstą dolegliwością
finy, mającej wzmagać reakcję erekcyjną. Leki po- zgłaszaną przez chorych na SM. Ocenia się, że ukła-
dowe zawroty głowy (vertigo) występują u około
daje się także bezpośrednio do ciał jamistych
 stosowana wcześniej papaweryna jest obecnie 20% i stanowią pierwszy objaw choroby u 1,7%
zastępowana przez prostaglandynę E1. Obecnie pacjentów. Najczęstszą lokalizacją zmian demieli-
nizacyjnych odpowiedzialnych za wystÄ…pienie za-
można również podawać prostaglandynę E1 drogą
docewkową. W skrajnych przypadkach można sto- wrotów głowy są okolica wejścia korzenia (root
sować czasowe lub implantowane na stałe protezy entry zone) nerwu VIII oraz jądro przedsionkowe
prącia, a także pompy próżniowe.
W leczeniu zaburzeń seksualnych u kobiet po-
dejmuje się głównie edukację pacjentki i jej part- Tabela 3. Leki stosowane w leczeniu drżenia
nera w zakresie doskonalenia technik stymulacyj-
Lek Dawka dobowa
nych, aby skompensować ograniczenia spowodo-
wane samą chorobą. W przypadkach, gdy suchość
Klonazepam 0,5 2 mg
pochwy stanowi główne ograniczenie aktywności
Propranolol 40 240 mg
seksualnej, zaleca się stosowanie lubrykatorów.
Prymidon 25 500 mg
Karbamazepina 200 1200 mg
Drżenie
Izoniazyd 600 1200 mg
Drżenie jest dość częstym objawem występują-
Gabapentyna 100 1200 mg
cym u chorych na SM. Ocenia się, że występuje
www.ppn.viamedica.pl
127
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3
przyśrodkowe. Zawroty głowy występują w SM cjentów z postacią pierwotnie lub wtórnie postę-
w formie nagłej  i wtedy mogą spełniać kryteria pującą niż u chorych z postacią przebiegającą rzu-
rzutu choroby  lub w formie przewlekłej. Jeśli tami. Występowanie zjawiska  zmęczenia należy
zawroty są silne oraz często towarzyszą im wymioty wyraz
nie różnicować z depresją występującą
 i utrzymują się przez 2 3 dni  należy rozwa- u chorych na SM i z podklinicznymi objawami osła-
żyć leczenie metylprednizolonem, podobnie jak bienia siły mięśniowej. Do czynników nasilających
w rzucie choroby. Przewlekłe zawroty głowy naj- zmęczenie w przebiegu SM należą: podwyższona
częściej mają charakter nieukładowy  stosuje się ciepłota ciała (zarówno wtórnie do temperatury
leki obniżające pobudliwość przedsionka, na przy- otoczenia, jak i pierwotnie jako efekt wysiłku),
kład betahistynę w dawce 24 48 mg na dobę, lub współistniejąca depresja, ból i zaburzenia snu.
leki poprawiające przepływ mózgowy. Zmęczenie mogą także nasilać podawane pacjen-
tom leki: obniżające napięcie mięśniowe, trójpier-
Depresja ścieniowe leki przeciwdepresyjne, benzodiazepi-
Objawy depresji występują u 42 54% chorych na
ny, a także leki przeciwpadaczkowe.
SM i w większości przypadków wymagają podawa- Patogeneza zmęczenia pojawiającego się u cho-
nia leków przeciwdepresyjnych. Należy pamiętać, że rych na SM jest do tej pory niejasna. Różne bada-
ryzyko popełnienia samobójstwa w tej populacji pa- nia sugerują istnienie związku między jego wystę-
cjentów jest 7,5-krotnie wyższe niż w populacji ogól- powaniem a uszkodzeniem ośrodkowych dróg ru-
nej. Wydaje się, że w przypadku SM depresja nie jest chowych, obniżeniem aktywności metabolicznej
jedynie reakcją na chorobę przewlekłą, a udział w jej
w korze przedczołowej, przedruchowej, skorupie
patogenezie mają prawdopodobnie także zmiany or- i prawym dodatkowym polu ruchowym, a także
ganiczne  depresja częściej występuje u chorych z działaniem cytokin (TNFa, IL-1).
z zajęciem głównie mózgu niż u chorych z pierwot- W przypadku zmęczenia pojawiającego się po
nym zajęciem rdzenia kręgowego i móżdżku. W le- raz pierwszy należy przede wszystkim wykluczyć
czeniu depresji stosuje się głównie inhibitory wy- i wyeliminować wymienione już czynniki nasila-
chwytu zwrotnego serotoniny, na przykład fluokse- jące oraz przeprowadzić podstawowe badania do-
tynę (20 mg/d.) czy paroksetynę (20 mg/d.), a także datkowe, takie jak: morfologia krwi, badania bio-
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (szczegól- chemiczne, badanie ogólne i posiew moczu oraz
nie u chorych z współwystępującym nietrzymaniem badanie hormonów tarczycy.
moczu) lub tianeptynÄ™.
W zwalczaniu zmęczenia u chorych stosuje się
aerobowe ćwiczenia fizyczne, zmianę trybu życia
Zmęczenie
z eliminacją czynników nasilających objawy (częst-
Ocenia się, że problem  zmęczenia ogólnego
sze przerwy w pracy, klimatyzacja itp.) oraz lecze-
(fatigue) jako objawu choroby podstawowej doty- nie farmakologiczne  najpowszechniej zaleca siÄ™
czy 80 97% chorych na SM. Jako  zmęczenie okre- amantadynę w dawce 200 mg na dobę. Lek jest sto-
śla się przytłaczające pacjenta uczucie braku ener- sunkowo bezpieczny, a występujące w czasie jego
gii i wyczerpania. Chorzy cierpiący z powodu zmę- przyjmowania działania niepożądane to najczęściej
czenia często mają uczucie, że podejmowany przez
marmurkowatość skóry kończyn dolnych, zaburze-
nich wysiłek jest niewspółmiernie duży w porów- nia gastryczne oraz zatrzymanie moczu, występu-
naniu do czynności, jakie udaje się im dzięki nie- jące głównie u osób w podeszłym wieku. Chorym
mu wykonać. Tacy pacjenci czasem nie podejmują
z objawami zmęczenia podaje się również pemoli-
żadnej aktywności fizycznej, poza najprostszymi
nę w dobowej dawce 18,75 187,5 mg, chociaż jej
czynnościami. Niekiedy wyraz
nie oddziela siÄ™
skuteczność wydaje się wątpliwa. Mimo zachęca-
 zmęczenie od  męczliwości . Osoby skarżące się
jących wyników wcześniejszych badań, modafinil
na męczliwość odczuwają zmęczenie poszczegól-  lek pobudzający stosowany dotąd w zwalcza-
nych grup mięśni pojawiające się po wysiłku,
niu nadmiernej senności w przebiegu narkolepsji
a ustępujące po krótkim spoczynku, co dotyczy
 w leczeniu zmęczenia w przebiegu SM okazał
głównie mięśni kończyn dolnych. Ponieważ oba te
siÄ™ nieskuteczny [11].
objawy występują często u tych samych chorych,
a nie jest pewne, czy patofizjologia obydwu zabu- Zaburzenia poznawcze
rzeń jest różna, zdaniem autorów można włączyć Zaburzenia poznawcze występują u chorych na
je do wspólnej grupy, określanej jako  zmęczenie .
SM z częstością ocenianą na 43 72%. Spośród pro-
Zmęczenie występuje częściej i jest cięższe u pa- cesów poznawczych najbardziej upośledzone zostają:
www.ppn.viamedica.pl
128
Tomasz Berkowicz, Krzysztof Selmaj, Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego
pamięć epizodyczna, uwaga, szybkość procesów in- generacji  gabapentynę i topiramat. U pacjentów
formacyjnych i fluencja słowna. W miarę postępu z przewlekłymi dysestezjami stosuje się trójpier-
choroby zaburzenia poznawcze pogłębiają się, a po- ścieniowe leki przeciwdepresyjne, a także inhibi-
nadto wzrasta liczba objętych nimi pacjentów. tory wychwytu zwrotnego serotoniny. W ostatnich
Optymalne leczenie pacjentów z zaburzeniami badaniach potwierdzono skuteczność kanabino-
poznawczymi powinno obejmować rehabilitację idów w bólu neuropatycznym bólu u pacjentów
neuropsychologiczną i próby farmakoterapii. Wy- z SM [13]. W złożonych zespołach bólowych po-
niki dotychczasowych badań prowadzonych nad daje się także niesteroidowe leki przeciwzapalne.
skutecznością amantadyny, pemoliny i rehabilita- W przypadku wtórnych dolegliwości bólowych sto-
cji neuropsychologicznej budzą wątpliwości i wy- suje się typowe leczenie farmakologiczne oraz re-
magają dalszej weryfikacji. Pewne nadzieje wiąże habilitację i fizykoterapię.
się z donepezilem. W badaniu, którego wyniki opu-
blikowano, poprawiał on uczenie werbalne i pa-
PI ÅšMI ENNI CTWO
mięć w teście selektywnego przypominania [12].
1. Brichetto G., Messmer Ucelli M., Mancardi G.L. i wsp. Symptomatic medi-
cation use in multiple sclerosis. Mult. Scler. 2003; 9: 458 460.
2. Zajicek J., Fox P., Sanders H. i wsp. Cannabinoids for treatment of spasticity
Ból
and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicen-
tre randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 362: 1517 1726.
Zespoły bólowe w SM dzieli się na pierwotne,
3. Zajicek J., Fox P., Sanders H. i wsp. The Cannabinoids in MS study: final
zwiÄ…zane z chorobÄ… i jej patologiÄ… oraz znacznie
results from 12 months follow-up. Mult. Scler. 2004; 10 (supl. 2): S115.
4. Cutter N.C., Scott D.D., Johnson J.C. i wsp. Gabapentin effect on spastici-
częstsze bóle wtórne do istniejących objawów cho-
ty in multiple sclerosis: a placebo-controlled, randomized trial. Arch. Phys.
roby. Do pierwotnych należą występujące napado-
Med. Rehabil. 2000; 81: 164 169.
5. Hyman N., Barnes M., Bhakta B. i wsp. Botulinum toxin (Dysport®) treat-
wo: neuralgia nerwu trójdzielnego czy językowo-
ment of hip adductor spasticity in multiple sclerosis: a prospective, rando-
-gardłowego, objaw Lhermitte a oraz bolesne tonicz-
mized, double blind, placebo controlled, dose ranging study. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry 2000; 68: 707 712.
ne kurcze kończyn. Przewlekłe zespoły bólowe to
6. Fowler C., Miller C., Sharief M. Viagra (Sildenafil Citrate) for the treatment of
przede wszystkim bolesne dysestezje kończyn, bóle
erectile dysfunction in men with multiple sclerosis. Ann. Neurol. 1999; 46: 497.
7. Lopez del Val L.J., Santos S. Gabapentin in the treatment of tremor.
korzeniowe lub spowodowane spastycznością.
Rev. Neurol. 2003; 36: 322 326.
Wtórne zespoły bólowe wiążą się z nieprawidłową
8. Matsumoto J., Morrow D., Kaufman K. i wsp. Surgical therapy for tremor
postawą ciała i zaburzeniami poruszania się spo- in multiple sclerosis: an evaluation of outcome measures. Neurology 2001;
27, 57 (10): 1876 1882.
wodowanymi niedowładem kończyn lub innymi
9. Wishart H.A., Roberts D.W., Roth R.M. i wsp. Chronic deep brain stimula-
tion for the treatment of tremor in multiple sclerosis: review and case re-
zaburzeniami ruchowymi; są to na przykład bóle
ports. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003; 74 (10): 1392 1397.
korzeniowe, bóle barku czy kręgosłupa.
10. Zielińska M., Selmaj K. Terapia toksyną botulinową skutecznym lecze-
niem drżenia głowy u chorych na stwardnienie rozsiane. Neurologia i Neu-
Najczęstszym pierwotnym zespołem bólowym
rochirurgia Polska 2005; 39 (supl. 2): 135 136.
w przebiegu SM jest neuralgia nerwu trójdzielne-
11. Stankoff B., Waubant E., Confavreux C. i wsp. Modafinil for fatigue in MS:
go. Lekiem pierwszego rzutu w jej leczeniu, podob- a randomized placebo-controlled double blind study. Neurology 2005; 64:
1139 1143.
nie jak w przypadku innych bólów występujących
12. Krupp L.B., Christodoulou C., Melville P. i wsp. Donepezil improved me-
napadowo, jest karbamazepina. W przypadkach mory in multiple sclerosis in a randomized clinical trial. Neurology 2004;
63: 1579 1585.
opornych próbuje się stosować fenytoinę lub klo-
13. Rog D.J., Nurmikko T.J., Friede T. i wsp. Randomized, controlled trial of can-
nazepam, a także leki przeciwpadaczkowe nowej nabis in central pain in multiple sclerosis. Neurology 2005; 65: 812 819.
www.ppn.viamedica.pl
129