W OKOLICY LóDŁWIOWO-KRZY�OWEJ znajduje
si� wiele struktur, z których kaŻda moŻe by� przyczy-
ną bólu. Najbardziej podejrzane są oczywiĘcie silne
mi�Ęnie otaczające kr�gos"up. Inne potencjalne ęró-
d"a bólu to: wi�zad"a "ączące ze sobą poszczególne
kr�gi; krąŻki mi�dzykr�gowe przenoszące obciąŻenia
i amortyzujące napi�cia dzia"ające na kr�gos"up; sta-
wy kr�gos"upa, dzi�ki którym zachowuje on stabil-
no�; fizjologiczne krzywizny; kr�gi; naczynia krwio-
noĘne oraz nerwy rdzeniowe.
JOHN W. KARAPELOU
Bóle krzyŻa
Są chorobą naszej cywilizacji i prawdziwą plagą spo"eczną. Niestety, ma"o
wiemy o ich przyczynach. Cho� wciąŻ udoskonala si� metody terapeutyczne,
z dolegliwoĘciami tymi najlepiej radzi sobie sam organizm
Richard A. Deyo
ista pewników Życiowych ogra- si� bez wzgl�du na stosowaną terapi�; Ból krzyŻa moŻe by� równieŻ wyni-
nicza si� zwykle do Ęmierci i równieŻ wtedy, gdy w ogóle jej nie pod- kiem wrodzonych wad kr�gos"upa.
Lpodatków. Bardziej rzetelna obej- j�to. PrzewaŻająca liczba pacjentów nie Zwykle nie powodują one Żadnych do-
mowa"aby takŻe bóle krzyŻa (bóle od- przerwie pracy. Gros tych, którzy b�dą legliwoĘci, jeĘli jednak są wystarcza-
czuwane w okolicy l�dęwiowo-krzy- jednak do tego zmuszeni, powróci do jąco powaŻne, zdarza si�, Że sprawiają
Żowej  przyp. t"um.). W przybliŻeniu niej w ciągu szeĘciu tygodni, a tylko nie- k"opoty. Mogą by� za niego odpowie-
80% doros"ych pr�dzej czy póęniej ich wielkiemu odsetkowi chorych nigdy to dzialne równieŻ choroby innych orga-
doĘwiadczy, są bowiem jedną z g"ów- si� nie uda (obecnie bóle krzyŻa stano- nów wewn�trznych, na przyk"ad nerek,
nych przyczyn wizyt w gabinetach le- wią 1% ogó"u przyczyn d"ugotrwa"ej trzustki, aorty czy narządów p"ciowych,
karskich, hospitalizacji, zabiegów ope- lub powtarzającej si� absencji chorobo- a wreszcie tak groęne schorzenia jak no-
racyjnych oraz absencji chorobowej. wej). A zatem prognoza dla osób od- wotwory, zapalenie koĘci lub nietypo-
W Stanach Zjednoczonych "ączne roczne czuwających ostre bóle krzyŻa jest doĘ� we postaci zapalenia stawów. Na szcz�-
wydatki na związaną z bólami krzyŻa pomyĘlna. Jest jednak i z"a wiadomoĘ� Ęcie te ostatnie przyczyny są nies"ycha-
opiek� medyczną i zasi"ki chorobowe  cz�ste nawroty u wi�kszoĘci pacjen- nie rzadkie; w oko"o 98% przypadków
si�gają nawet 50 mld dolarów. Jest za- tów. Na szcz�Ęcie, podobnie jak w przy- ból okolicy l�dęwiowo-krzyŻowej jest
tem oczywiste, Że ze spo"ecznego pun- padku pierwszego pojawienia si� dole- skutkiem uszkodzeł
(zwykle ust�pują-
ktu widzenia dolegliwoĘci te naleŻą gliwoĘci, mijają zwykle same i chorzy cych) mi�Ęni, wi�zade", koĘci lub krąŻ-
do najwaŻniejszych, cho� nie zagraŻają przewaŻnie szybko i bez niczyjej pomo- ków mi�dzykr�gowych.
bezpoĘrednio Życiu, stanów chorobo- cy wracają do zdrowia. Skomplikowana budowa anatomicz-
wych. W dodatku wyst�pują niezmier- na okolicy l�dęwiowo-krzyŻowej wy-
nie cz�sto  równie powszechne są chy- Łród"a bólu st�puje "ącznie z inną przeszkodą znacz-
ba tylko mity i niejasnoĘci wciąŻ im nie utrudniającą znalezienie przyczy-
towarzyszące. Bóle krzyŻa mogą Ęwiadczy� o róŻ- ny bólu: zachodzi tylko luęny związek
RozwaŻmy nast�pujący paradoks. nych stanach chorobowych struktur zlo- pomi�dzy objawami, wynikami badał

W Stanach Zjednoczonych dzi�ki auto- kalizowanych w odcinku l�dęwiowo- obrazowych oraz obserwowanymi ana-
matyzacji i robotyce ludzie coraz rza- -krzyŻowym pleców. Tajemnica otacza- tomicznymi czy teŻ fizjologicznymi
dziej wykonują ci�Żką prac� fizyczną. jąca te dolegliwoĘci po cz�Ęci ma ęród"o zmianami w organizmie. Post�powanie
Ponadto w medycynie korzysta si� ze w trudnoĘciach ze znalezieniem ich diagnostyczne sprowadza si� zazwyczaj
znacznie udoskonalonych metod dia- przyczyny w mechaniczno-biochemicz- do wykluczenia najgroęniejszych z moŻ-
gnostyki obrazowej chorób kr�gos"upa nym uk"adzie z"oŻonym z mnóstwa cz�- liwych przyczyn bólu  takich jak no-
i nowych sposobów leczenia, zarówno Ęci, z których kaŻda jest podatna na uraz. wotwór czy zakaŻenie, które daje si�
chirurgicznego, jak i niechirurgicznego. W gr� wchodzą uszkodzenia mi�Ęni znacznie precyzyjniej okreĘli�  lub na
Mimo to niezdolnoĘ� do pracy, której i wi�zade", a takŻe procesy zapalne ustaleniu, czy ból nie jest spowodowany
przyczyną są bóle krzyŻa, wyst�puje co- w obr�bie stawów kr�gos"upa lub krąŻ- uciĘni�ciem lub podraŻnieniem struk-
raz cz�Ęciej. Trudno wi�c w zasadzie ków mi�dzykr�gowych. Przyczyną bó- tur nerwowych. Dlatego teŻ u 85% pa-
mówi� o ekspertach w tej dziedzinie  lu moŻe by� równieŻ przepuklina krąŻ- cjentów cierpiących na bóle w okolicy
lekarze dysponują w najlepszym razie ka mi�dzykr�gowego ( wypadni�cie l�dęwiowo-krzyŻowej nie udaje si� usta-
doĘ� ograniczoną wiedzą na jej temat. dysku, dyskopatia), polegająca na prze- li� dok"adnie przyczyn dolegliwoĘci.
Ho"dując przestarza"ym koncepcjom, mieszczeniu ku ty"owi, w obr�b kana"u Wi�kszoĘ� chorych nie potrafi przy-
medycyna moŻe wr�cz pog"�bia� pro- kr�gowego, jądra miaŻdŻystego oraz pomnie� sobie Żadnego konkretnego
blem. Dawne idee opiera"y si� jedynie cz�Ęci pierĘcienia w"óknistego i podraŻ- wydarzenia, które doprowadzi"o do
na ma"o przekonujących przes"ankach, nieniu przebiegającego w pobliŻu ko- ich cierpieł
, a dęwigni�ciem ci�Żkiego
takich jak wnioski z obserwacji fizjolo- rzenia nerwowego. Bywa nią czasem po- przedmiotu lub urazem  cho� są one
gicznych czy doniesienia o udanej tera- wodujące uciĘni�cie nerwu zw�Żenie czynnikami ryzyka  nie da si� wyt"u-
pii w pojedynczych przypadkach, a nie kana"u kr�gowego, które towarzyszy maczy� niektórych dolegliwoĘci. Bóle
na wynikach rzetelnie przeprowadzo- zwykle zmianom strukturalnym zwią- krzyŻa pojawiają si� najcz�Ęciej nagle
nych badał
klinicznych. zanym z fizjologicznymi procesami sta- i bez Żadnej przyczyny  stąd panujące
Dobra wiadomoĘ� to fakt, Że u wi�k- rzenia oraz zmianom zwyrodnienio- nadal zamieszanie co do ich powodu,
szoĘci pacjentów nastąpi wyraęna i wym w obr�bie krąŻków, stawów kr�- przebiegu i leczenia.
szybka poprawa, nawet jeĘli ból jest bar- gos"upa i wi�zade" przebiegających we- Wiele z powszechnie wyst�pujących
dzo silny. Przewidywanie to sprawdza wnątrz kana"u kr�gowego. bólów krzyŻa jest prawdopodobnie
�WIAT NAUKI Paędziernik 1998 41
związanych ze stresem. Wyniki opubli- niela C. Cherkina z Group Health Co- dania rentgenowskiego moŻe by� kom-
kowane w maju przez Astrid Lampe i jej operative of Puget Sound, a takŻe kie- pletnie mylący.
wspó"pracowników z Uniwersytetu rowaną przeze mnie grup� badawczą z Po trzecie, wykonanie zdj�cia rentge-
w Innsbrucku wykaza"y związek po- University of Washington do przepro- nowskiego odcinka l�dęwiowo-krzyŻo-
mi�dzy ci�Żkimi przejĘciami a wystą- wadzenia wĘród amerykał
skich leka- wego "ączy si� nierozerwalnie z ekspo-
pieniem dolegliwoĘci. We wczeĘniej- rzy róŻnych specjalnoĘci nast�pującego zycją narządów p"ciowych na dawk�
szych badaniach Lampe odkry"a, Że pa- badania: zaprezentowano im znorma- promieniowana tysiąc razy wi�kszą niŻ
cjenci, u których nie stwierdzono ana- lizowany opis przypadku hipotetycz- podczas przeĘwietlenia klatki piersio-
tomicznego pod"oŻa bólów krzyŻa, po- nego pacjenta i poproszono o zapropo- wej. A wreszcie nawet bardzo doĘwiad-
strzegali Życie jako bardziej stresujące nowanie schematu post�powania diag- czeni radiolodzy róŻnie interpretują to
niŻ osoby z grupy kontrolnej z przyczy- nostycznego. Bardzo duŻe róŻnice w za- samo zdj�cie, co rodzi wątpliwoĘci, a na-
nami zdefiniowanymi. John E. Sarno leceniach są odbiciem braku sprawdzo- wet prowadzi do zastosowania niew"a-
z Rusk Institute of Rehabilitation Medi- nych metod leczenia bólów krzyŻa. Pod- Ęciwego leczenia. Dlatego teŻ wed"ug
cine w New York University Medical sumowaniem uzyskanych rezultatów ostatnich wytycznych dotyczących dia-
Center uwaŻa, Że problemy emocjonal- moŻe by� podtytu" publikacji przedsta- gnozowania przyczyny bólów krzyŻa
ne zepchni�te do podĘwiadomoĘci wy- wiającej wyniki naszej pracy:  Wybie- przeĘwietlenie powinno si� zleca� tylko
wo"ują fizyczne napi�cie, które z kolei rasz specjalist�  wybierasz leczenie. tym pacjentom, którzy doznali powaŻ-
powoduje ból. Jego zdaniem bóle krzy- Na przyk"ad reumatolodzy dwukrotnie niejszych obraŻeł
w wyniku upadku lub
Ża mają odwróci� uwag� od stawiania cz�Ęciej niŻ inni lekarze zlecali testy wypadku samochodowego.
czo"a sytuacjom stresowym. Sarno z po- laboratoryjne mające potwierdzi� lub �wiat lekarski mia" nadziej�, Że wpro-
wodzeniem leczy" wybranych pacjen- wykluczy� zapalenie stawów; neuro- wadzenie doskonalszego obrazowania,
tów psychoterapią. chirurdzy równieŻ dwukrotnie cz�Ęciej takiego jak tomografia komputerowa
Ca"kiem prawdopodobną przyczyną ordynowali badania obrazowe mogące (CT) i rezonans magnetyczny (MRI),
niektórych bólów krzyŻa jest zwyk"a bo- uwidoczni� przepuklin� krąŻka mi�dzy- umoŻliwi bardziej precyzyjną diagno-
lesnoĘ� mi�Ęni po wysi"ku fizycznym, kr�gowego, neurolodzy zaĘ trzykrotnie styk� bólów krzyŻa. Oczekiwania nie
a takŻe post�pujące z wiekiem natural- cz�Ęciej prosili o wyniki elektromiogra- spe"ni"y si� m.in. z jednej istotnej przy-
ne Ęcieranie si� i zuŻywanie krąŻków mów, na których podstawie zamierzali czyny  tak jak w przypadku badał
rent-
mi�dzykr�gowych i wi�zade", prowa- oceni� prawid"owoĘ� funkcjonowania genowskich powaŻne nieprawid"owo-
dzące do mikrourazów. Mimo to ustala- nerwów. JeĘli pacjenci czują si� zdezo- Ęci wykrywano u pacjentów nie odczu-
nie przyczyny bólów krzyŻa u konkret- rientowani, to na pewno nie tylko oni. wających bólów.
nego pacjenta cz�sto pozostaje nadal Do niedawna lekarze polegali g"ów- W 1990 roku Scott D. Boden z George
bardziej sztuką niŻ nauką. PoniewaŻ jed- nie na przeĘwietleniu kr�gos"upa pro- Washington University Medical Cen-
nak samoistny powrót do zdrowia jest mieniami Roentgena, zlecając je kaŻde- ter wraz ze wspó"pracownikami ob-
niemal regu"ą  oczywiĘcie, kiedy ęró- mu pacjentowi skarŻącemu si� na bóle serwowali 67 osób nigdy nie skarŻą-
d"em dolegliwoĘci nie są groęne choro- krzyŻa. Wyniki wielu prac unaoczni"y cych si� ani na bóle krzyŻa, ani na rw�
by  w wi�kszoĘci przypadków dok"ad- jednak, Że wiąŻe si� z tym wiele proble- kulszową (ból koł
czyny dolnej spowo-
ne ustalenie przyczyny bólu nie musi mów. Po pierwsze, 10-letnie badania dowany podraŻnieniem nerwu kul-
by� nawet konieczne. prowadzone w Szwecji wykaza"y, Że w szowego). Cho� za przyczyn� bólów
przypadku doros"ych, którzy nie ukoł
- krzyŻa cz�sto jest uznawana przepukli-
Wyzwania diagnostyczne czyli jeszcze 50 lat, zdj�cie rentgenow- na krąŻka mi�dzykr�gowego, metodą
skie kr�gos"upa stanowi dla lekarza nie- MRI wykryto ją u co piątej badanej oso-
Niedoskona"oĘ� metod diagnostycz- wielką pomoc w rozpoznaniu, tylko by, która nie ukoł
czy"a jeszcze 60 lat
nych, a tym samym trudnoĘci w jedno- bowiem u jednej na 2500 osób pozwala i nie odczuwa"a Żadnych dolegliwoĘci.
znacznym ustaleniu przyczyny bólów odkry� nieznane wczeĘniej dane mogą- U po"owy zaobserwowano uwypukle-
krzyŻa sk"oni"y mojego przyjaciela Da- ce wp"yną� na diagnoz�. nie krąŻka mi�dzykr�gowego  "agod-
Po drugie, badania epide- niejszego schorzenia, ale równie cz�sto
miologiczne ujawni"y, Że wiele uwaŻanego za ęród"o bólu. W grupie
nieprawid"owoĘci budowy kr�- osób starszych przynajmniej co trzecia
G"ówne przyczyny
gos"upa, cz�sto uwaŻanych za mia"a przepuklin� krąŻka mi�dzy-

wizyt doros"ych
przyczyn� bólu, tak naprawd� kr�gowego, u blisko 80% by" on uwy-

nie ma związku z dolegliwo- puklony, a prawie kaŻdy badany z tej
w gabinetach lekarskich
Ęciami. W niektórych krajach, grupy mia" związane z wiekiem zmiany
1 NADCI�NIENIE TóTNICZE
1
w ramach badał
lekarskich degeneracyjne w tych strukturach. U /5
przed podj�ciem pracy lub osób po szeĘ�dziesiątce nie uskarŻa-
2 CI�A
s"uŻby wojskowej, wykonano jących si� na bóle krzyŻa stwierdzono
zdj�cia rentgenowskie kr�go- (rzadkie u doros"ych w m"odszym wie-
3 BADANIA OKRESOWE I PORADY OGÓLNE
s"upa bardzo duŻej liczbie osób ku) zw�Żenie kana"u kr�gowego.
nie skarŻących si� na bóle krzy- Rezultaty podobnych obserwacji
4 INFEKCJE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Ża. Wielokrotnie przeprowa- 98 osób nie odczuwających dolegliwoĘci
5 BÓLE KRZY�A dzano analizy tych zdj�� i wy- bólowych, opublikowane w 1994 roku
kazano, Że liczne niepra- przez Michaela N. Branta-Zawadzkie-
6 LóK I DEPRESJA
wid"owoĘci w budowie kr�go- go i wspó"pracowników z Hoag Memo-
s"upa są równie powszechne u rial Hospital w Newport Beach (Ka-
7 CUKRZYCA
osób nie mających dolegliwo- lifornia), wykaza"y obecnoĘ� róŻnych
Ęci bólowych, jak i skarŻących nieprawid"owoĘci w budowie krąŻków
Ł
ród"o: National Ambulatory Medical Care Survey, 1980 1990
si� na nie. A zatem wynik ba- mi�dzykr�gowych u 2/3 badanych. A
42 �WIAT NAUKI Paędziernik 1998
CHEL DONG
do leczenia operacyjnego na podstawie
Cz�stoĘ� leczenia operacyjnego bólów krzyŻa
wyników innych badał
.
w wybranych oĘrodkach 1988 1989
Sytuacj� dodatkowo komplikuje fakt,
Że wi�kszoĘ� chorych z ostrymi bólami
krzyŻa po prostu doĘ� szybko zdrowie-
SZKOCJA
je. W badaniu porównującym wyniki
ANGLIA (1985)
leczenia wieloma metodami nie wyka-
MANITOBA, KANADA
zano czasowych róŻnic w powrocie do
SZWECJA
zdrowia wĘród pacjentów, którzy od-
NOWA ZELANDIA
wiedzili kr�garza, lekarza rodzinne-
PO�UDNIOWA AUSTRALIA go czy ortoped�. RóŻni"y si� natomiast
znacznie koszty leczenia: najtał
sza by-
ONTARIO, KANADA
"a porada lekarza rodzinnego, najdroŻ-
NORWEGIA
sza  wizyta u chirurga. Napomnienie
FINLANDIA
Hipokratesa:  po pierwsze, nie szko-
DANIA
dzi� , mog"oby wi�c stanowi� zasad�
HOLANDIA
post�powania z tą dolegliwoĘcią. Zdol-
USA no� organizmu do radzenia sobie z sil-
nym bólem krzyŻa jest w zasadzie bez-
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
konkurencyjna.
WSKAŁNIKI CZóSTO�CI wykonywania zabiegów chirurgicznych w terapii bólów krzy- Jeszcze do niedawna zasadniczą meto-
Ża róŻnią si� znacznie w poszczególnych krajach (np. w USA przeprowadza si� pi�ciokrot- dą leczenia by"o pozostawanie w "óŻku,
nie wi�cej operacji niŻ w Anglii). Na leczenie tego schorzenia mają subtelny wp"yw trady-
poniewaŻ dzi�ki niemu dochodzi"o za-
cje kulturowe, co wyraęnie wida� w przypadku leczenia chirurgicznego. Przyk"adem jest
zwyczaj do z"agodzenia dolegliwoĘci,
Oman, gdzie bóle krzyŻa by"y powszechną chorobą, ale niezdolnoĘ� do pracy z ich powo-
a ponadto w pozycji leŻącej krąŻki mi�-
du zdarza"a si� rzadko aŻ do momentu wprowadzenia zachodnich metod leczenia (wg ra-
dzykr�gowe są najmniej obciąŻone. Jed-
portu opracowanego w 1986 roku na zlecenie ministra zdrowia).
nak podejrzanie wyglądający krąŻek mo-
Że by� ca"kiem niewinny, a wi�kszoĘ�
zatem wykrycie w badaniu obrazowym o tym, Że przynajmniej w niektórych pacjentów powraca do zdrowia bez in-
przepukliny krąŻka mi�dzykr�gowego przypadkach nieprawid"owoĘci budo- gerencji lekarskiej. Mimo to zalecanie,
dowodzi tylko jednego: pacjent ma taką wy kr�gos"upa nie mają Żadnego związ- aby pacjent leŻa" nieruchomo tydzieł
czy
przepuklin�. ku z wyst�pującymi dolegliwoĘciami. dwa, by"o jeszcze oko"o 10 lat temu nor-
Dane te Ęwiadczą o istnieniu wielu Ponadto nawet najdoskonalsze techniki mą. Metody tej zaniechano niemal rów-
czynników odwracających uwag� od obrazowania nie są przydatne w rozpo- nie gwa"townie jak upuszczania krwi,
prawdziwej przyczyny choroby oraz znaniu najzwyklejszego skurczu mi�- uwaŻanego niegdyĘ za uniwersalny Ęro-
Ęnia czy naderwanego wi�zad"a, praw- dek pierwszej pomocy. Przetrzymywanie
dopodobnych przyczyn bólu krzyŻa w "óŻku uznaje si� obecnie za niewskaza-
u znacznego odsetka pacjentów. Pewien ne, natomiast najlepszą rzeczą dla pa-
ortopeda tak podsumowa" te wszystkie cjenta cierpiącego na ostre bóle krzyŻa
problemy:  Rozpoznanie dokonane je- moŻe by�  na tyle, na ile to moŻliwe 
dynie na podstawie badania obrazowe- normalna aktywno� ruchowa.
go (NMR) przy braku objawów klinicz-
nych moŻe by� b"�dne, przeto podj�te Czas najlepszym lekarzem
leczenie operacyjne  fatalne w skut-
kach. Innymi s"owy, badanie klinicz- Kiedy unieruchomienie chorego w "óŻ-
ne w gabinecie lekarskim jest co naj- ku by"o jeszcze post�powaniem rutyno-
mniej tak samo waŻne jak obrazowe, wym, wraz ze wspó"pracownikami po-
a w przypadku pacjentów, których bó- równywa"em efekty lecznicze siedmio-
le krzyŻa powiązano z nieprawid"owo- i dwudniowego leŻenia. Wyniki by"y
Ęciami w budowie kr�gos"upa tylko na zdumiewające. Po trzech tygodniach,
podstawie badał
obrazowych, zabieg a nast�pnie po trzech miesiącach nie za-
operacyjny bywa niepotrzebny, jeĘli nie obserwowano Żadnej róŻnicy ani w tem-
szkodliwy. Obecnie wielu lekarzy opo- pie ust�powania bólu, ani w liczbie dni
wiada si� za CT i MRI tylko u tych pa- ograniczonej aktywnoĘci fizycznej czy
cjentów, którzy zostali zakwalifikowani teŻ w odczuciu satysfakcji z uzyskanej
pomocy. RóŻnice dotyczy"y tylko nie-
obecnoĘci w pracy  oczywiĘcie d"uŻszej
BADANIE MRI, wykazujące nieprawi-
w przypadku pacjentów pierwszej gru-
d"owoĘci u pacjenta nie skarŻącego si� na
py. Informacje, takie jak nasilenie bólu,
bóle krzyŻa, jest przyk"adem, jak wiele pu-
"apek czyha na lekarza szukającego przy- czas jego trwania oraz nieprawid"owo-
czyny tej dolegliwoĘci. Wyniki wielu ba- Ęci stwierdzone podczas badania w gabi-
dał
potwierdzi"y, Że przepuklina krąŻka
necie lekarskim, nie przydają si� w prze-
mi�dzykr�gowego wyst�puje bardzo cz�-
widywaniu czasu absencji chorobowej.
sto równieŻ u osób nie mających objawów
W rzeczywistoĘci analiza danych wyka-
bólowych. Na zdj�ciu obok wida� prócz in-
za"a, Że o tym, jak d"ugo pacjent b�dzie
nych zmian przepuklin� dwóch krąŻków
mi�dzykr�gowych (strza"ki). nieobecny w pracy, decydowa" tylko je-
�WIAT NAUKI Paędziernik 1998 43
CHEL DONG na podstawie
Spine
Za zgodą RICHARDA A. DEYO; ęród"o: JEFFREY JARVIK
MIT 6:
Mity związane z bólami krzyŻa
KaŻdy, kto odczuwa bóle krzyŻa,
MIT 1: powinien si� przeĘwietli�.
JeĘli masz przepuklin� krąŻka mi�dzykr�gowego (zwaną potocznie
dyskopatią lub wypadni�tym dyskiem), musisz podda� si� operacji.
Wskazania są jasno i jednoznacznie okreĘlone.
MIT 2:
Zdj�cie rentgenowskie lub nowsze metody obrazowania
kr�gos"upa (CT i MRI) zawsze pozwalają ustali� przyczyn� bólu.
MIT 3:
Do chwili ustąpienia bólu
powinieneĘ si� oszcz�dza�.
MIT 7:
MIT 4:
LeŻenie w "óŻku jest podstawą leczenia.
Wi�kszoĘ� bólów krzyŻa
jest spowodowana urazami
lub dęwigni�ciem ci�Żaru.
lów krzyŻa i przystąpili do specjalnego
programu �wiczeł
zaraz po ich ustąpie-
niu, skraca" si� czas nieobecnoĘci w pra-
cy oraz rzadziej dochodzi"o do nawro-
tów choroby. WartoĘ� profilaktyczna
takiego treningu jest znacznie wi�ksza
niŻ dzia"ał
edukacyjnych (np. nauki
w"aĘciwego podnoszenia i dęwigania
ci�Żarów) czy stosowania gorsetów
ograniczających ruchomoĘ� odcinka l�-
ry, zanim ca"kowicie powróci do zdro- dęwiowo-krzyŻowego kr�gos"upa. �wi-
MIT 5:
wia, wykonywa" chociaŻ lŻejsze prace.) czenia fizyczne skutkowa"y równieŻ
Ból krzyŻa zwykle
Ostatnie badania podwaŻy"y skutecz- u pacjentów cierpiących na ból chro-
nie pozwala pracowa�.
noĘ� takŻe innych biernych metod le- niczny, którzy mogą je wykonywa� na-
czenia. W kilku pracach wykazano na wet w trakcie odczuwania dolegliwo-
przyk"ad, Że wyciąg (stosowany w ce- Ęci, podczas gdy osoby z ostrym napa-
lu rozciągni�cia i odciąŻenia l�dęwio- dem powinny raczej poprzesta� na zwy-
den czynnik  liczba dni, przez które ka- wej cz�Ęci kr�gos"upa  przyp. t"um.) k"ej aktywnoĘci ruchowej.
zaliĘmy mu leŻe� w "óŻku. w przypadku bólów krzyŻa po prostu Ma"a skutecznoĘ� tradycyjnych me-
Nasze wnioski zosta"y potwierdzone si� nie sprawdza. Jeszcze wi�cej kontro- tod leczenia bólów krzyŻa jest bez wąt-
i pog"�bione przez inne badania. Wy- wersji budzi przezskórna elektrostymu- pienia g"ówną przyczyną poszukiwa-
kazano, Że efekty leczenia nie są lepsze, lacja nerwów (TENS), zabieg polegający nia przez pacjentów róŻnych form
gdy pacjent leŻy w "óŻku cztery dni, na pobudzaniu bolesnej okolicy prądem niekonwencjonalnej terapii, na przyk"ad
a nie osiem, lub gdy nie leŻy wcale. Oba- o niewielkim nat�Żeniu  wzrasta liczba akupunktury lub  nastawiania kr�-
wa, Że ruch moŻe nasili� dolegliwoĘci dowodów na brak jej korzystnych d"u- gów. To w"aĘnie do kr�garza najcz�Ęciej
i opóęni� powrót do zdrowia, okaza"a gotrwa"ych efektów leczniczych. Podob- udają si� chorzy i wzrasta liczba dowo-
si� nieuzasadniona. W rzeczywistoĘci nie jest z iniekcjami kortykosteroidów dów, Że tego typu terapia kr�gos"upa
pacjenci z ostrymi bólami krzyŻa, któ- do stawów kr�gos"upa  nie wydają si� moŻe rzeczywiĘcie by� doraęnie sku-
rzy starali si� utrzyma� normalną ak- bardziej skuteczne niŻ podawanie soli teczna i przynosi ulg� w ostrych stanach
tywnoĘ� ruchową, szybciej przychodzi- fizjologicznej. bólowych. Czy zabieg kr�garski lub in-
li do siebie niŻ ci, którzy albo leŻeli Odwrotnie, coraz wi�cej jest dowo- ne niekonwencjonalne sposoby lecze-
w "óŻku, albo natychmiast przystąpili dów, Że �wiczenia fizyczne odgrywają nia na d"uŻej uwolnią chorego od bólu,
do �wiczeł
fizycznych. Zaobserwowa- istotną rol� w prewencji i leczeniu nie jest do koł
ca jasne. Istnienie wielu
no równieŻ, Że w przysz"oĘci ci pierw- ostrych oraz przewlek"ych bólów krzy- metod terapii, z których kaŻda ma
si rzadziej doĘwiadczali bólów przewle- Ża. Nie moŻna wskaza� jednego najlep- swych gorących or�downików, i wiara
k"ych (trwających ponad trzy miesiące) szego �wiczenia; skuteczny program te- w ich skutecznoĘ� wynika najprawdo-
i nie musieli korzysta� z pomocy me- rapeutyczny obejmuje zarówno gim- podobniej z faktu, Że bóle krzyŻa ust�-
dycznej równie cz�sto jak chorzy, któ- nastyk� ruchową podnoszącą ogólną pują na ogó" same.
rzy k"adli si� do "óŻka i czekali, aŻ ból sprawnoĘ� fizyczną, na przyk"ad aero- Przeciwny biegun stanowi leczenie
ustąpi. (Fakt, Że leŻenie w "óŻku nie jest bik, jak i specjalistyczny trening ukie- operacyjne. Wi�kszoĘ� specjalistów zga-
skuteczne, nie oznacza bynajmniej, Że runkowany na zwi�kszenie si"y i wy- dza si�, Że jest ono uzasadnione tylko
kaŻdy moŻe natychmiast powróci� do trzyma"oĘci mi�Ęni grzbietu. w razie potwierdzonego badaniem ob-
swoich codziennych zaj��. Osoby pra- Gruntowny przegląd badał
klinicz- razowym ty"oprzemieszczenia krąŻka
cujące fizycznie prawdopodobnie nie nych dotyczących wp"ywu �wiczeł
na mi�dzykr�gowego, gdy towarzyszą mu
zdo"ają od razu podją� obowiązków. te dolegliwoĘci wykaza", Że u pacjen- objawy bólowe, uciĘni�cie korzeni ner-
Niemniej jednak wskazane jest, by cho- tów, którzy doĘwiadczyli ostrych bó- wowych, a szeĘciotygodniowe leczenie
44 �WIAT NAUKI Paędziernik 1998
Ilustracje: DUSAN PETRICIC
innymi metodami si� nie powiod"o. Pa- nia nerwowego, os"abienie lub zniesie- wacja efektów leczenia 280 pacjentów,
cjentom, którzy spe"niają wszystkie te nie odruchów i upoĘledzenie czucia, przeprowadzona przez Henrika We-
warunki, chirurgia moŻe zaoferowa� zmniejszenie si"y mi�Ęniowej oraz ogra- bera z Ullevaal Hospital w Oslo, której
szybsze pozbycie si� bólu. Niestety, cz�- niczenie ruchomoĘci koł
czyny dolnej. wyniki opublikowano w 1983 roku, ka-
sto operuje si� chorych, którzy nie odpo- Pozwala to na jednoznaczną diagnoz�, Że wątpi� w zasadnoĘ� interwencji chi-
wiadają tym kryteriom. T"umaczy to ist- Że przyczyną bólu jest przepuklina krąŻ- rurgicznych. Pomimo Że osoby, które
nienie obszernej literatury dokumen- ka mi�dzykr�gowego. poddano operacji, szybciej pozbywa"y
tującej niepowodzenia zabiegów chirur- Przeprowadzone ostatnio analizy si� bólu niŻ pacjenci leczeni zachowaw-
gicznych kr�gos"upa. JeĘli bowiem za wykaza"y, Że nawet w takich przypad- czo, z czasem jednak róŻnice si� zacie-
powstanie bólu nie jest odpowiedzial- kach regu"ą są samowyleczenia. Na pod- ra"y. Po 4 i 10 latach pacjenci z obu grup
na przepuklina krąŻka mi�dzykr�gowe- stawie powtarzanych badał
MRI stwier- byli nie do odróŻnienia. Chorzy nie-
go, to czy moŻna si� spodziewa�, Że jej dzono, Że wypadni�ta cz�Ę� krąŻka kiedy wolą jeden ze sposobów lecze-
zoperowanie przyniesie choremu ulg�? mi�dzykr�gowego (jądro miaŻdŻyste) nia i coraz wi�cej przemawia za tym,
cofa si� cz�sto na swoje miejsce do prze- Że ich preferencje powinny mie� istotny
Leczenie chirurgiczne strzeni mi�dzykr�gowej i po up"ywie wp"yw na wybór post�powania tera-
6 tygodni w przybliŻeniu 90% pacjentów peutycznego.
Obwiniana o powodowanie bólów zaczyna odczuwa� stopniową popraw�. U pacjentów po 65 roku Życia naj-
krzyŻa przepuklina krąŻka mi�dzykr�- A zatem oko"o 10% pacjentów z pe"no- cz�stszą przyczyn� interwencji chirur-
gowego wymaga dok"adniejszego omó- objawową przepukliną krąŻka mi�dzy- gicznych podejmowanych z powodu
wienia. Wyst�puje ona najcz�Ęciej u osób kr�gowego z pozoru nadawa"oby si� do chorób kr�gos"upa stanowi obecnie
mi�dzy 30 a 50 rokiem Życia, a jej pierw- leczenia operacyjnego. PoniewaŻ scho- zw�Żenie kana"u kr�gowego. Z danych
szym objawem jest ból koł
czyny dolnej rzenie to jednak rzadko powoduje ból amerykał
skich szpitali wynika, Że licz-
po"ączony z mrowieniem i cierpni�ciem. krzyŻa, rzeczywisty odsetek osób na nie ba operacji, których jest ono powodem,
Bóle krzyŻa są natomiast zwykle "agod- cierpiących, które naleŻa"oby podda� za- roĘnie szczególnie szybko  w latach
niejsze. Pozytywny wynik MRI powi- biegowi, wynosi zaledwie 2%. 1979 1990 zwi�kszy"a si� o 343%. (Dla
nien tylko weryfikowa� badanie klini- Niemniej przepuklina krąŻka mi�- porównania: liczba zabiegów chirur-
czne stwierdzające u chorego zespó" dzykr�gowego pozostaje najcz�stszą gicznych w przypadku przepukliny
objawów, takich jak podraŻnienie korze- przyczyną operacji. D"ugotrwa"a obser- krąŻka mi�dzykr�gowego wzros"a o
Osoby nimi dotkni�te mogą prowadzi� NaleŻa"oby teŻ odejĘ� od powszech-
KOMENTARZ
normalne Życie, by� czynne zawodowo nie stosowanego rozpoznania typu  dys-
i uprawia� wi�kszoĘ� sportów. Nadmiar kopatia czy  dysk , których to termi-
imo trwającej od dziesiątków lat ograniczeł
i leków, przed"uŻające si� nów uŻywa si� zbyt pochopnie i w
Makcji, uĘwiadamiającej o istocie,  zaleganie w "óŻku oraz liczne i róŻ- dodatku bez uzasadnienia opartego na
diagnostyce i terapii bólów krzyŻa, norodne zabiegi lecznicze przynoszą za- obiektywnych kryteriach. W"aĘciwsze
w spo"eczeł
stwie, takŻe w Ęrodowisku zwyczaj wi�cej szkody niŻ poŻytku. Co jest uŻywanie okreĘleł
w rodzaju  prze-
lekarskim, nadal panują fa"szywe po- wi�cej, istnieją dowody, Że przesadna ciąŻenie dolnego odcinka kr�gos"upa l�-
glądy, a istniejące zamieszanie umoŻli- opieka i piel�gnacja domowa  na przy- dęwiowego , które brzmią mniej groę-
wia leczenie irracjonalne oraz zupe"nie k"ad zbyt troskliwej i wspó"czującej Żo- nie, podobnie jak  przem�czenie czy
szarlatał
skie praktyki  z wielką krzyw- ny  są szkodliwe!  przepracowanie , dając nadziej� na
dą zarówno dla leczonych, jak i dla skar- Aby leczenie bólów krzyŻa mog"o ustąpienie dolegliwoĘci po pewnym cza-
bu pał
stwa. przynieĘ� oczekiwane korzyĘci, koniecz- sie. Konieczna jest równieŻ zmiana sto-
Bóle krzyŻa to choroba cywilizacyj- na jest przede wszystkim zmiana poglą- sunku pacjentów do bólów krzyŻa, któ-
na. Cho� ich przyczyn moŻe by� kilka- dów na t� dolegliwoĘ�, która w opinii re wprawdzie okresowo zmuszają do
dziesiąt, w ponad 90% przypadków spo"ecznej bywa obecnie utoŻsamiana po"oŻenia si� do "óŻka, ale tylko na krót-
u podstaw leŻy choroba krąŻka mi�dzy- z obezw"adniającą i nieuleczalną choro- ko, bo na par� dni. Charakterystyczne,
kr�gowego. bą, trwale uniemoŻliwiającą prac�, upra- Że znakomita wi�kszoĘ� ofiar tych bó-
Najbardziej dokuczliwe bóle krzyŻa wianie sportów, a nawet prowadzenie lów nachodzi lekarzy jedynie do czasu
wyst�pują mi�dzy 30 a 55 rokiem Życia. normalnego trybu Życia! Trzeba wyraę- otrzymania upragnionej renty. Póęniej
W okresie póęniejszym procesy zwy- nie podkreĘli�, Że w stosunku do wi�k-  pacjenci ci znikają lekarzom z pola wi-
rodnieniowe cia"a odgrywają rol� do- szoĘci osób dotkni�tych nieznacznymi dzenia, by pokaza� si� ponownie pod-
broczynną  zw"óknienia stawów mi�- i szybko przemijającymi dolegliwoĘcia- czas okresowej weryfikacji rent!
dzytrzonowych i mi�dzywyrostkowych mi niew"aĘciwe jest nawet uŻywanie ter- Najbardziej poŻyteczną i rozpo-
kr�gos"upa stanowią naturalną kom- minu  chory . Rzeczywiste bóle krzyŻa wszechnioną form� terapii rzeczywi-
pensacj�, chyba Że dojdzie do zw�Żenia naleŻy jednak traktowa� bardzo powaŻ- stych bólów krzyŻa stanowi leczenie
kana"u centralnego i kana"ów korzenio- nie, tak jak na przyk"ad zbyt d"ugo si� zachowawcze, z tym Że  cho� brzmi to
wych (tzw. stenoza). utrzymujący ból g"owy. W Żadnym razie prawdopodobnie paradoksalnie  jest
NaleŻy wyraęnie podkreĘli�, Że krót- nie powinno si� wówczas stosowa� na ono najbardziej niebezpieczne. Chodzi
kotrwa"e bóle krzyŻa, o niewielkim na- d"uŻszą met� leczenia objawowego  o to, Że nieprawid"owe czy wr�cz z"e
sileniu oraz bez towarzyszących im ob- skutki mogą by� fatalne. Trzeba si� na- i g"upie jego przeprowadzenie powo-
jawów neurologicznych (olbrzymia tomiast stara� jak najszybciej pozna� duje najgorszą z moŻliwych w przypad-
wi�kszoĘ� przypadków) są chorobą "a- przyczyn� dolegliwoĘci, a to potrafi tyl-
Ciąg dalszy na nast�pnej stronie
godną i zazwyczaj samowyleczalną. ko dobry i doĘwiadczony lekarz.
�WIAT NAUKI Paędziernik 1998 45
39%.) Przyczyny nie są do koł
ca jasne; datku mniej wiemy o d"ugotrwa"ej sku- proponowaniu tego sposobu leczenia
by� moŻe ten gwa"towny wzrost od- tecznoĘci chirurgicznego i niechirurgicz- i uwzgl�dnianie w wyborze terapii pre-
zwierciedla po prostu coraz wi�ksze nego leczenia zw�Żenia kana"u kr�go- ferencji pacjenta. Koszty związane z le-
moŻliwoĘci wykrycia tego schorzenia wego niŻ o skutkach usuwania ty"o- czeniem i absencją chorobową oraz
w badaniach CT i MRI. Niestety, wska- przemieszczonego krąŻka. PoniewaŻ ob- tajemnicza natura bólów krzyŻa spra-
zania do operacyjnego leczenia są tu jawy latami pozostają w zasadzie nie- wiają, Że roĘnie zainteresowanie bada-
jeszcze mniej precyzyjnie okreĘlone niŻ zmienne, decyzje dotyczące leczenia niami nad tym schorzeniem.
u pacjentów z przepukliną krąŻka mi�- rzadko muszą by� podejmowane nagle NajbliŻsze lata mogą wi�c ods"oni�
dzykr�gowego. Istnieją wi�c ogromne i równieŻ tutaj preferencje pacjenta po- wiele szczegó"ów i rzuci� nowe Ęwiat"o
róŻnice, nawet w samych Stanach Zjed- winny odgrywa� istotną rol�. na to zagadnienie. Tymczasem jednak
noczonych, w liczbie wykonywanych z Pomy"ką by"oby nazwanie b"ahym najlepsza dla wi�kszoĘci pacjentów
tego powodu operacji. Na przyk"ad po schorzenia, któremu ulegają rocznie mi- wydaje si� rutynowa porada lekarska:
przeanalizowaniu wraz ze wspó"pra- liony Amerykanów i które kosztuje go-  Prosz� wzią� dwie aspiryny i zatele-
cownikami wniosków kierowanych do spodark� 50 mld dolarów. PrzejĘcie nad fonowa� do mnie jutro rano. W"aĘci-
Medicare stwierdzi"em, Że na Rhode nim do porządku dziennego jest moŻe wsze by"oby jednak zalecenie przyjmo-
Island wykonano tylko 30 zabiegów ze spo"ecznego punktu widzenia s"usz- wanie leków przeciwbólowych tylko
na 100 tys. osób powyŻej 65 roku Życia, ne, ale nie satysfakcjonuje. Prawie kaŻ- w razie koniecznoĘci, utrzymania ogól-
a w Utah aŻ 132. dy z nas odczuwa bóle krzyŻa i by� mo- nej sprawnoĘci fizycznej, a w czasie
Operacyjne leczenie tego schorzenia Że powinniĘmy zaakceptowa� je jako ostrego ataku zachowywania  jeĘli to
jest bardziej skomplikowane niŻ proste nieod"ączny element naszego Życia. Gdy moŻliwe  normalnej aktywnoĘci ru-
usuni�cie wypadni�tego krąŻka z ka- tylko wykluczy si�, Że ich pod"oŻem są chowej i porównywanie swojego stanu
na"u kr�gowego, poniewaŻ zw�Żenie powaŻne choroby, powinniĘmy stara� co kilka dni lub co tydzieł
. Bóle krzy-
otworów kr�gowych bywa zwykle si� funkcjonowa� normalnie na tyle, na Ża przysparzają olbrzymich cierpieł
, ale
zmianą wielopoziomową  rzadziej do- ile jest to moŻliwe  dolegliwoĘci naj- na ogó" same przemijają  w wi�kszo-
tyczy tylko jednego kr�gu, jak to si� naj- prawdopodobniej same ustąpią w cią- Ęci przypadków up"yw czasu i cierpli-
cz�Ęciej zdarza w przypadku krąŻka gu paru dni lub najwyŻej kilku tygodni. woĘ� wystarczą, by ca"kowicie powróci�
mi�dzykr�gowego. Ponadto pacjenci są RozbieŻne zdania co do skutecznoĘci do zdrowia.
starsi, a zatem bardziej podatni na powi- leczenia operacyjnego powinny spowo-
T"umaczy"
Rafa" �wierczył
ski
k"ania związane z samą operacją. W do- dowa� wi�kszą wstrzemi�ęliwoĘ� w
Informacje o autorze Literatura uzupe"niająca
RICHARD A. DEYO, internista od wielu lat zajmują- A NEW CLINICAL MODEL FOR THE TREATMENT OF LOW-BACK PAIN. Gordon Waddell, Spine,
cy si� problemami zdrowotnymi związanymi z bóla- vol. 12, nr 7, ss 632-644, 1987.
mi krzyŻa, jest profesorem na Wydzia"ach Medycyny COST, CONTROVERSY, CRISIS: LOW BACK PAIN AND THE HEALTH OF THE PUBLIC. R. A. Deyo, D.
i Opieki Zdrowotnej w University of Washington. Cherkin, D. Conrad i E. Volinn, Annual Review of Public Health, vol. 12, ss 141-156, 1991.
W tamtejszej School of Public Health and Communi- PHYSICIAN VARIATION IN DIAGNOSTIC TESTING FOR LOW BACK PAIN. D. C. Cherkin, R. A.
ty Medicine otrzyma" w 1981 roku tytu" magistra Deyo, K. Wheeler i M. A. Ciol; Arthrits & Rheumatism, vol. 37, nr. 1, ss 15-22, I/1994.
ochrony zdrowia publicznego, prac� doktorską z me- MAGNETIC RESONANCE IMAGING OF THE LUMBAR SPINE IN PEOPLE WITHOUT BACK PAIN. Mau-
dycyny obroni" natomiast w Pennsylvania State Uni- reen C. Jensen, Michael N. Brant-Zawadzki, Nancy Obuchowski, Michael T. Modic,
versity School of Medicine w roku 1975. Deyo prze- Dennis Malkasian i Jeffrey S. Ross, New England Journal of Medicine, vol. 331, nr 2,
prowadzi" liczne badania nad metodami leczenia ss. 69-73, 14 VII 1994.
bólów krzyŻa, takimi jak leŻenie, gimnastyka lecznicza THE MINDBODY PRESCRIPTION: HEALING THE BODY, HEALING THE PAIN. John E. Sarno; Warner
oraz przezskórna elektrostumulacja nerwów (TENS). Books, 1998.
Dokoł
czenie komentarza ze strony 45 Ęci o  cudownych uzdrowieniach nale- nie biomechaniki i neurofizjologii kr�-
Ży w"oŻy� mi�dzy bajki, tym bardziej gos"upa oraz nieustanne propagowanie
ku osoby dotkni�tej bólami krzyŻa sy- Że owi  uzdrowieni zape"niają póęniej i uczenie ergonomii wysi"ków fizycz-
tuacj�, a mianowicie przejĘcie choroby korytarze szpitalne, skarb pał
stwa zaĘ nych oraz tzw. zdrowego trybu Życia
w posta� przewlek"ą, która jest w"aĘci- traci ogromne sumy z tytu"u zwolnieł
umoŻliwi zwalczanie tej mającej powaŻ-
wie nie do wyleczenia i prowadzi do i rent. ne nast�pstwa dolegliwoĘci.
fatalnych nast�pstw. Nadal najlepszą metodą leczenia WyjaĘnianie spo"eczeł
stwu istoty bó-
Wed"ug zgodnej opinii znawców uciąŻliwych bólów krzyŻa jest profilak- lów krzyŻa i stosowanie skutecznych
zagadnienia jedynie 1 2% pacjentów tyka. Celowi temu s"uŻą tzw. Szko"y metod ich zwalczania sprawi, Że z wi�k-
wymaga leczenia operacyjnego  są �wiczeł
w Bólach KrzyŻa (Low Back szym zaufaniem b�dzie si� podchodzi�
to pacjenci z klinicznymi (wcale nie Pain School), w których uczy si� anato- do naukowo sprawdzonych metod le-
radiologicznymi!) objawami neurolo- mii funkcjonalnej i biomechaniki kr�go- czenia i czeka� cierpliwie na ich efekty.
gicznymi, zagroŻeni uciskiem rdzenia s"upa, ergonomii codziennych, zawo- Jest to sprawa niezwyk"ej wagi, ponie-
czy korzeni, którego konsekwencje są dowych i sportowych wysi"ków fizy- waŻ w przypadku bólów krzyŻa zarów-
powaŻne. cznych, sposobów utrzymywania pra- no leczący, jak i leczony po prostu mu-
Mimo wielu anegdotycznych donie- wid"owej postawy cia"a, prowadzenia szą by� cierpliwi!
sieł
o nadzwyczajnej jakoby skuteczno- w"aĘciwego trybu Życia, stosowania pro- Artur Dziak
Ęci tzw. nastawiał
, manipulacji itp., filaktycznych �wiczeł
itp.
Prof. dr hab. med. Artur Dziak jest kie-
szczególnie w wykonaniu samozwał
- Wszystko wskazuje na to, Że cho�
rownikiem Kliniki Ortopedycznej II Wy-
czych doktorów wiejskich, nadal brak w najbliŻszych latach epidemia bólów
dzia"u Lekarskiego Akademii Medycznej
obiektywnych dowodów skutecznoĘ� krzyŻa nie zostanie w istotny sposób
w Warszawie, gdzie zajmuje si� m.in. do-
t� potwierdzających. Tak wi�c opowie- opanowana, to jednak lepsze zrozumie- legliwoĘciami opisywanymi w artykule.
46 �WIAT NAUKI Paędziernik 1998