Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
A R T Y K U A
P O G L 
D O W Y
Wpłynęło: 19.11.2007 " Poprawiono: 23.11.2007 " Zaakceptowano: 26.11.2007
Bóle głowy
The headaches
Iwona Filipczak-Bryniarska1, Jarosław Woroń2, Jerzy Wordliczek1
1
Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii
Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum
2
Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Uniwersytetu Jagiellońskiego
Collegium Medicum
Streszczenie
Bóle głowy są jedną z najczęstszych dolegliwości cywilizowanej ludzkości, a migrena, zgodnie z klasyfikacją
IHS, najczęstszym epizodycznym i nawracającym zespołem bólowym głowy. Autorzy prezentują obraz kliniczny,
patofizjologię, diagnostykę i terapię głównych postaci bólów głowy, zarówno pierwotnych (samoistnych), jak i wtór-
nych (objawowych). Omówiono migrenę, ból typu napięciowego, klasterowy, rzadkie postacie bólów pierwotnych,
a także niektóre bóle wtórne. Anestezjologia i Ratownictwo 20007; 3: 176-188.
Słowa kluczowe: ból głowy, rozpoznanie, leczenie, objawowy ból głowy, idiopatyczny ból głowy
Summary
Headache is one of the most common medical complaints of civilized human; migraine, according to the IHS
classification, is most often a primary episodic headache disorder.
The authors present the clinical symptomatology, pathogenesis, diagnosis and therapy regarding the common
forms of the primary (idiopathic) and secondary (symptomatic) headaches. The migraine, tension type headache,
cluster headache and some secondary headaches were discussed. Anestezjologia i Ratownictwo 20007; 3: 176-188.
Keywords: headache, diagnosis, treatment, symptomatic headache, idiopathic headache
Wstęp który obowiązuje do dziś. W nowożytnej medycynie
wiele czasu poświęcano napadom migrenowym.
Bóle głowy nękały ludzkość od zarania cywilizacji, Kolejne charakterystyki migrenowych bólów głowy
a obecnie są jedną z najczęstszych naszych dolegliwo- zaprezentowali: Charles Lepois (XVI w.) i Tomasz
ści. Opisywano je już na papirusach staroegipskich. Willi (XVIII). Na początku XX wieku polski neuro-
Hipokrates opisał napad migreny około 400 r. p.n.e. log Edward Flauta opracował monografię o migrenie
zwracając uwagę na objawy wzrokowe wyprzedzające opartą na własnych obserwacjach. W 1938 r. Jon
ból oraz wymioty występujące podczas napadu. Za Graham i Herold Wolff stworzyli nowoczesną, jak
odkrywcę bólu migrenowego uważa się Aretaeusa na ówczesne czasy, teorię wyjaśniającą istotę napadu
z Kapadocji (II w.n.e.), który wyodrębnił migrenę migreny - hipotezę skurczu naczyń. Obecnie bóle
spośród innych bólów głowy i nazwał ją heterocranią. głowy, jak każda inna jednostka chorobowa, wymagają
Około 200 r.n.e. Galen wprowadził termin hemicrania, systemu klasyfikacyjnego [1,2]. Po raz pierwszy próbę
176
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
takiej klasyfikacji zaproponowano w latach 60. XX przypadków, ich przyczyna nie jest znana, a istotę
wieku. Jednak dopiero w 1988 r. opracowano klinicz- choroby stanowi ból głowy. Są dokuczliwe i mogą
nie użyteczną klasyfikację bólów głowy akceptowaną w istotny sposób wpływać negatywnie na jakość życia,
przez międzynarodowe forum (Międzynarodowa nie stanowią jednak zagrożenia. Bóle głowy (wtórne)
Klasyfikacja Bólów Głowy IHS-I) [1,2], która w 2004 objawowe wywoływane są określoną przyczyną,
uległa rozszerzeniu o kolejne jednostki (IHS-2) i została występują w różnych chorobach układu nerwowego,
zatwierdzona przez Komitet Międzynarodowego twarzowej części czaszki, narządów wewnętrznych
Towarzystwa Bólów Głowy [1-4]. i ogólnoustrojowych, mogą stanowić sygnał groz
nej
Bóle głowy stanowią jedną z najczęstszych skarg, i niebezpiecznej choroby.
z jakimi lekarz spotyka się w swojej praktyce. U około
90% dorosłych występują one sporadycznie, tzn. kilka I. Pierwotne bóle głowy
razy w roku, a u około 20% - często. Około 2% populacji
dorosłej uskarża się na tę dolegliwość codziennie. Ze Migrena
względu na zróżnicowany obraz kliniczny i mnogość
przyczyn powstała potrzeba usystematyzowania bólów Zgodnie z klasyfikacją IHS, jest najczęstszym epi-
głowy [5]. zodycznym i nawracającym zespołem bólowym głowy.
Z punktu widzenia przyczynowego bóle głowy Badania epidemiologiczne oceniają rozpowszechnienie
dzieli się na pierwotne (samoistne) i wtórne (objawowe). migreny na około 10-15% populacji [7]. Według Prof.
Samoistne bóle głowy stanowią około 90% wszystkich Prusińskiego 4 mln. Polaków cierpi z powodu migreny.
Tabela 1. Pierwotne i wtórne bóle głowy [1,2,6]
Pierwotne (samoistne)
Wtórne bóle głowy (10%)
bóle głowy (90%)
" ból głowy spowodowany urazem głowy i/lub szyi (ostry pourazowy ból
głowy, przewlekły pourazowy ból głowy, ostry pourazowy ból głowy
spowodowany urazem typu biczowego, przewlekły pourazowy ból
głowy spowodowany urazem typu biczowego)
" ból głowy spowodowany chorobami naczyniowymi w obrębie czaszki
i szyi (ból głowy spowodowany krwotokiem podpajęczynówkowym, ból
głowy spowodowany olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic)
" ból głowy spowodowany nienaczyniowymi chorobami
wewnątrzczaszkowymi (ból głowy spowodowany idiopatycznym
nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym, popunkcyjny ból głowy, ból
głowy spowodowany wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym lub
wodogłowiem związanym z nowotworem, ból głowy ponapadowy (po
napadzie drgawek)
" migrena " ból głowy spowodowany działaniem substancji chemicznych lub ich
" ból głowy typu odstawieniem (ból głowy spowodowany tlenkiem węgla, ból głowy
napięciowego spowodowany nadużywaniem leków, ból głowy spowodowany
" klasterowy ból głowy i inne odstawieniem estrogenów)
bóle trójdzielno- " ból głowy spowodowany infekcją (ból głowy spowodowany infekcją
autonomiczne wewnątrzczaszkową, przewlekły ból głowy związany z zapaleniem
" inne pierwotne bóle głowy opon mózgowo-rdzeniowych)
" ból głowy spowodowany zaburzeniami homeostazy
" ból głowy lub twarzy spowodowany zaburzeniami
wewnątrzczaszkowymi, chorobami w obrębie szyi, nosa, oczu, uszu,
zatok przynosowych, zębów, jamy ustnej lub innych struktur twarzy
i czaszki
" ból głowy spowodowany chorobami psychiatrycznymi (ból głowy
spowodowany chorobami somatyzacyjnymi, ból głowy spowodowany
chorobami psychotycznymi)
Nerwobóle czaszkowe i bóle twarzy pochodzenia ośrodkowego
W grupie tej wyodrębniono między innymi następujące typy:
" neuralgia trójdzielna
" neuralgia potyliczna
" neuralgia popółpaścowa
" migrena okoporaz
na
177
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
Choroba częściej dotyczy kobiet (4:1), często występuje Bólu Głowy (International Headache Society IHS)
rodzinnie (40-90%). Rozpoczyna się najczęściej w dzie- migrena została podzielona na pięć głównych kategorii
ciństwie, w okresie dorastania, rzadziej przed 30. rokiem [1,2,9]:
życia. U części dzieci i młodzieży mija całkowicie po " migrena bez aury
osiągnięciu wieku dorosłego, a u większości kobiet ulega " migrena z aurą
remisji w czasie ciąży. U niektórych znika w okresie " migrena siatkówkowa
klimakterium, ale zdarza się też, że właśnie wtedy " okresowe zespoły dziecięce nazwane prekurso-
następuje jej nasilenie. To samo dotyczy wieku pode- rami migreny
szłego. Istotę stanowią okresowo występujące napady " powikłania migreny
bólu głowy, pomiędzy którymi pacjenci nie uskarżają " migrena prawdopodobna
się na żadne dolegliwości. Ból migrenowy często, ale nie
zawsze, jest bólem jednostronnym, tętniącym, dotyczy Migrena bezy aury - jest postacią występującą
prawej lub lewej połowy głowy, w kolejnych napadach najczęściej (90%). W napadach bez aury ból głowy nie
występuje na zmianę. Równie często jak jednostronne jest niczym zapowiadany. Nieliczni pacjenci umieją
występują napady obustronne. Ból lokalizuje się wokół jednak przewidzieć napad, odczuwając różne pro-
oczodołu lub za okiem (uczucie wysadzania oka). Bólowi dromy. W okresie kilku, czasem kilkunastu godzin
głowy towarzyszą nudności lub wymioty, światłowstręt poprzedzających ból głowy występują różne sen-
(fotofobia), złe znoszenie hałasu (fonofobia), zapachów sacje, np. senność lub bezsenność, utrata apetytu lub
(osmofobia), wstręt do jedzenia. Powyższe objawy wys- nadmierny apetyt, zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
tępują w różnych kombinacjach, mogą ujawniać się tylko dolegliwości wzrokowe i in. [5,8].
w niektórych napadach.
Napady migrenowe występują z różną często- Migrena z aurą - w 10% bóle głowy poprzedzone
tliwością: od jednego w roku do kilku lub więcej są aurą (dawniej zwaną migreną klasyczną lub oczną).
epizodów w miesiącu, a trwają od kilku godzin do Aura może mieć charakter:
kilku dni (stan migrenowy). Pojawiają się samoistnie, a) objawów wzrokowych  migocący mroczek w polu
a u niektórych chorych mogą być sprowokowane róż- widzenia, błyski, świecące punkty, zniekształcenia
nymi zewnętrznymi czynnikami, jak: zmiana pogody obrazu;
(wiatry halne), hałas, przykre zapachy, spożywanie b) objawów czuciowych - mrowienia i parestezje,
określonych pokarmów (np. czerwone wino, kakao, głównie w okolicy ust i rąk, czasem połowy ciała;
czekolada, ser pleśniowy i in.), długie pozostawanie c) niedowładów - tzw. migrena z porażeniem poło-
na czczo, przeżycia stresujące (ból w kolejnym dniu), wiczym;
nieprawidłowy reżim snu (zbyt długi sen - migrena d) objawów z zakresu unaczynienia tylnej jamy
weekendowa) albo niedobór snu, dłuższa podróż, czaszki - dyzartrii, zawrotów głowy, szumu usz-
miesiączka (należy odróżnić od bólu głowy w zespole nego, podwójnego widzenia, ataksji czy zaburzeń
miesiączkowym) i owulacja, hormonalne środki anty- świadomości; wówczas rozpoznajemy migrenę
koncepcyjne i leczenie hormonalne. typu podstawnego (nie - jak w poprzedniej klasy-
Napady lekkie nieznacznie ograniczają zdolność fikacji - migrenę podstawną) [1-3,9,10].
do pracy, średnio ciężkie powodują znaczne ogranicze- Warto pamiętać, że rozpoznanie migreny z aurą
nie aktywności zawodowej. Ciężkie napady zmuszają można postawić po wcześniejszym wykluczeniu orga-
pacjenta do pozostania w łóżku, zwykle pacjent ma nicznych przyczyn uszkodzenia mózgu.
trudność z samoobsługą. W typowych ciężkich napa-
dach pacjent leży nieruchomo, w ciemnym pokoju, Migrena siatkówkowa - znamionują ją incydenty,
z zamkniętymi oczami, z zimnym kompresem na ograniczone do jednego oka, pod postacią mroczków,
głowie, w domu musi być cicho, stara się zasnąć. migotania, zaniewidzenia z towarzyszącym migreno-
Po przespaniu napad może minąć, chyba że roz- wym bólem głowy lub poprzedzającym ból głowy co
ciąga się na kilka dni. U niektórych chorych pojawiają najmniej o godzinę. Rozpoznanie należy postawić po
się dodatkowe objawy: dreszcze, biegunka, częstomocz, wykluczeniu epizodu przemijających zaburzeń krąże-
czasem gorączka, omdlenie [5,8]. nia mózgowego, odklejenia siatkówki czy neuropatii
Wg klasyfikacji Międzynarodowego Towarzystwa nerwu wzrokowego [1,2].
178
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
Rycina 1. Ból migrenowy:
1. Ból najczęściej jednostronny rozszerza się w miarę trwania napadu na całą głowę.
2. Znamienny jest ból w otoczeniu oczodołów (wrażenie ,,wysadzania oka ).
3. Ból kłujący.
4. Ból tętniący.
5. Fotofobia (a.kolor czarny), fonofobia (b.szary) i osmofobia (c.flakon perfum).
Okresowe zespoły dziecięce - do okresowych przez co najmniej 3 miesiące i niezwiązany z nad-
zespołów dziecięcych, często poprzedzających roz- używaniem leków [1,2];
wój migreny, należą nawracające wymioty, migrena b) stan migrenowy - napad migreny z fazą bólu trwa-
brzuszna oraz napadowe łagodne zawroty głowy. jący ponad 72 godziny [1,2,12];
Nawracające wymioty to epizod nasilonych nudności c) uporczywa aura - objawy neurologiczne utrzy-
i wymiotów trwających od 1 do 5 dni bez wyraz
nej mują się ponad tydzień, a badania neuroobrazowe
przyczyny chorobowej związanej z przewodem pokar- są prawidłowe;
mowym. Migrena brzuszna występuje u co najmniej d) migrenowy zawał mózgu - objawy neurologiczne
12% dzieci w wieku szkolnym. Jest to ból brzucha umi- utrzymują się ponad tydzień a badanie obrazowe
ejscowiony w okolicy pępka, tępy, o dużym lub umi- wskazuje na udar niedokrwienny mózgu;
arkowanym nasileniu, z towarzyszącymi nudnościami e) padaczka migrenowa - padaczka i migrena mogą
i wymiotami oraz brakiem apetytu [1,2,11]. współistnieć ze sobą. Ból
głowy występuje w okresie ponapadowym lub
Powikłania migreny napad padaczkowy może być wywołany bólem migre-
a) migrena przewlekła - ból głowy o charakterze nowym [1,2,12].
migreny, trwający co najmniej 15 dni w miesiącu Wspomniana już migrena przewlekła (IHS) wyod-
179
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
rębniona przez Mathewa jako tzw. migrena transfor- przy omawianiu poszczególnych typów bólów głowy
mowana dotyczy ok. 15 20% przypadków. W opinii zasygnalizowane zostanie zalecane postępowanie
Prof. Prusińskiego nazewnictwo wprowadzone przez farmakologiczne.
Mathewa lepiej oddaje istotę sprawy niż terminologia Leczenie doraz
ne napadów migrenowych
przyjęta przez IHS, ponieważ każda migrena ma cha- 1. nieswoiste klasyczne leki przeciwbólowe
rakter choroby przewlekłej [5]. 2. swoiste leki p/migrenowe:
- nieselektywne (ergotamina)
Migrena prawdopodobna - można ją rozpoznać, - selektywne (tryptany)
gdy spełnione są kryteria migreny, ale występuje mniej 3. leki przeciwwymiotne (metoklopramid)
niż 5 napadów w miesiącu [13]. 4. leki uspokajające
Etiopatogeneza migreny nie jest znana. Przez Leczenie profilaktyczne
wiele lat funkcjonowały trzy teorie: 1. dihydropochodne alkaloidów sporyszu
" naczyniowa (utworzona przez Wolffa), wg której 2. leki przeciwserotoniowe
na początku napadu dochodzi do skurczu niektó- 3. leki przeciwpadaczkowe
rych naczyń (aura), a następnie do nadmiernego 4. leki przeciwdepresyjne
ich rozszerzenia i zwiększonej przepuszczalności 5. beta adrenolityki
z wtórnym obrzękiem okołonaczyniowym; 6. antagoniści wapnia
" neurogenna (jej twórcą jest Lieving, zmodyfiko- 7. inne leki
wana przez Flatou) - istotę napadu stanowi oko-
łonaczyniowe (w oponach?) jałowe neurogenne Ból głowy typu napięciowego
zapalenie wyzwalane przez antydromowe uwal- Jest najczęściej spotykanym samoistnym bólem
nianie różnych mediatorów (substancja P, VIP, głowy, mniej dokuczliwym niż migrena. Częstość
CGRP-calcitonine gen-related peptide) w obsza- występowania - 31-74% populacji [1,12,15]. Rozbieżność
rze unerwienia naczyń przez nerw trójdzielny danych epidemiologicznych wynika z umieszczenia
(układ trójdzielno-naczyniowy); w tej grupie często tzw. bólów głowy przygodnych,
" biochemiczna (Sicuterii), w której rolę odgrywają przypominających swym charakterem bóle głowy
receptory serotoninowe (5HT1, 5HT2). Pod uwagę typu napięciowego. Według klasyfikacji IHS z 2004
brana jest również rola tlenku azotu i endotelin. roku wyróżnia się trzy podtypy napięciowego bólu
Wg autorów, którzy zapoznali się z piśmienni- głowy [1-3,9]:
ctwem i omówili możliwe mechanizmy bólu, aury a) rzadki ból epizodyczny - epizody występują rza-
oraz innych objawów migreny, miniony wiek przyniósł dziej niż raz w miesiącu;
w badaniach patofizjologii przesunięcie punktu cięż- b) częsty ból epizodyczny - od 1 do 14 epizodów
kości od teorii naczyniowej (przypisującej naczyniom w miesiącu;
rolę sprawczą schorzenia) w kierunku bardziej złożonej c) ból przewlekły - co najmniej 15 dni w miesiącu.
teorii neuronaczyniowej, która uznaje, że zaburzenia Napięciowy ból głowy występuje w każdej grupie
naczyniowe są wtórne do aktywacji neuronalnej. wiekowej, najczęściej u osób w wieku średnim. Pojawia
Opisuje ona migrenę jako manifestację wrodzonej lub się także w okresie dorastania, ocenia się, że występuje
usposobionej wrażliwości reakcji neuronaczyniowej u około 5-7% uczniów w wieku 5-15 lat [16]. Dotyczy
na pewne bodz
ce zewnętrzne lub cykliczne zmiany częściej kobiet niż mężczyzn.
endogenne w ośrodkowym układzie nerwowym Bóle głowy typu napięciowego określane są jako
(OUN). Inicjacja ataku migrenowego wynika zatem tępe, uciskowe o charakterze obręczy i gniecenia. Ból
z pierwotnej dysfunkcji OUN i następującej w jej obejmuje całą głowę lub zlokalizowany jest w skro-
wyniku aktywacji układu trójdzielno-naczyniowego. niach. Trwa od 30 minut do 7 dni. Choroba zaczyna się
W tej złożonej reakcji bierze udział cały szereg czyn- zwykle w młodości, trwa  ze znacznymi wahaniami
ników biochemicznych. Dokładne poznanie tego  całe życie. Ocenia się, że u ponad 20% populacji
ciągu patogenetycznego odgrywa fundamentalną rolę bóle tego typu powtarzają się wielokrotnie w ciągu
w sposobach leczenia migreny [14]. roku, a u części dotkniętych nimi osób są nawet
Farmakoterapia szczegółowa bólów głow y codzienne lub prawie codzienne. Zwykła aktywność
zostanie omówiona na końcu artykułu, natomiast fizyczna nie nasila bólu, nie upośledza zdolności do
180
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
pracy. Objawy towarzyszące bólowi to: ponudzania, różnicującą w obrębie tej grupy schorzeń pozostaje
światłowstręt, zaburzenia snu, nadwrażliwość na hałas dzienna częstotliwość napadów, czas ich trwania, loka-
i uczucie przewlekłego zmęczenia. Chorzy często budzą lizacja i nasilenie bólu oraz objawów autonomicznych.
się z bólem, który narasta stopniowo w ciągu dnia Pomimo charakterystycznych objawów klinicznych,
i stopniowo ustępuje. Niejednokrotnie współistnieje schorzenia te niejednokrotnie są błędnie rozpozna-
ze wzmożonym napięciem emocjonalnym, zespo- wane jako nerwoból trójdzielny, zapalenia zatok lub
łem nerwicowym lub stanami obniżonego nastroju. zmiany okołozębowe [18].
Ten rodzaj bólu występuje często u osób nadmiernie W grupie tej umieszczono także mało poznane
ambitnych i wkładających duży wysiłek w osiągnięcie nozologicznie prawdopodobne trójdzielno-autono-
swoich celów życiowych [16]. Większość pacjentów nie miczne bóle głowy. Wynika to z podobnej patofizjologii,
zasięga porady lekarskiej i nie leczy się lub uprawia pobudzenia układu przywspółczulnego i nerwu trój-
doraz
ne samoleczenie. Etiopatogeneza nie została dzielnego. Charakteryzują się one krótkim czasem trwa-
dotąd wyjaśniona. Sądzi się, że ból ten jest wynikiem nia, jednostronnym bólem i objawami autonomicznymi
nieprawidłowych reakcji na obciążenia emocjonalne, występującymi po tej samej stronie [18]. Trójdzielno-
a pewne znaczenie ma wzrost napięcia mięśni czaszki. autonomiczne bóle głowy charakteryzują się występo-
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, który ujawnia waniem jednostronnego, silnego bólu głowy.
wyżej opisane nieswoiste (w porównaniu z migreną
i innymi bólami) cechy. Badanie neurologiczne nie Klasterowy ból głowy (ang. cluster headache)
wykazuje zmian, podobnie jak badania laboratoryjne. Zwany jest też bólem Hortona lub histaminowym.
Ból głowy typu napięciowego różni się zdecydowanie Rozpowszechnienie tego bólu głowy ocenia się na ok.
od migreny, ale może z nią współistnieć, co ujmowano 0,1% populacji, dotyczy częściej mężczyzn. Istotę cho-
dawniej jako mieszany ból głowy. Termin ten nie roby stanowią napady niezwykle silnego bólu (piekący,
utrzymał się w klasyfikacji IHS, ale jest  moim zda- palący, kłujący), zawsze jednostronnego, obejmującego
niem  przydatny praktycznie. Leczenie jest trudne. otoczenie oczodołu (czasem z promieniowaniem do
Doraz
nie można stosować zwykłe leki przeciwbólowe, tyłogłowia lub karku i barku). Bólowi towarzyszą:
ewentualnie w połączeniu ze środkami rozluz
niają- zaczerwienienie oka, łzawienie oraz wyciek z nosa po
cymi napięcie mięśni. Należy ostrzegać przed uzależ- tej samej stronie, a czasem tylko uczucie zatkania nosa,
nieniem od leków. W profilaktyce zaleca się najczęściej a także wzmożenie potliwości twarzy oraz zwężenie
długotrwałe podawanie niewielkich dawek środków z
renicy, szpary powiekowej i obrzęk powieki. Napady
przeciwdepresyjnych. występują z różną częstością, od jednego na kilka dni
Wśród samoistnych bólów głowy ponad 90% sta- do kilku (i więcej) w ciągu doby, często w nocy, czasem
nowią migrena i napięciowe bóle głowy. Pozostałą część o tej samej porze. Nasilają się zimą i latem. Napady są
stanowią bóle o niewyjaśnionej patogenezie. Z uwagi na krótkie (20 180 min.), jest ich co najmniej 5 i mają
wspólne cechy kliniczne, klasterowy ból głowy, zespół miejsce w pewnym określonym czasie zwanym klaste-
SUNCT (krótkotrwałe jednostronne napady, przypo- rem, który trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy, po
minające neuralgię z przekrwieniem spojówek i łza- czym następuje samoistna remisja, napady przestają się
wieniem) i przewlekłą napadową hemikranię opisano pojawiać. Ponowny klaster może wystąpić po różnie
w klasyfikacji bólów głowy z 2004 r. Wspólnie, jako długim czasie (kilka tygodni, miesięcy, kilka lub wiele
klasterowe bóle głowy i inne trójdzielno-autonomiczne lat). Taki przebieg choroby nazywamy epizodycznym.
bóle głowy, zlokalizowane w obszarze unerwienia U około 10 % chorych występuje postać przewlekła
nerwu trójdzielnego wraz z towarzyszącymi objawami  bez remisji lub krótkie okresy bezbólowe. Pomimo
autonomicznymi wskazującymi na pobudzenie układu że obraz kliniczny bólu klastrowego jest znamienny
przywspółczulnego (SUNCT) [13]. Fizjopatologiczną i łatwo go rozpoznać, wielu pacjentów wędruje przez
podstawą tej grupy bólów głowy pozostaje odruch wiele lat od lekarza do lekarza, nie trafiając na osobę,
trójdzielno-autonomiczny, powstały w pniu mózgu która rozpozna jednostkę chorobową. Ten typ bólu
pomiędzy nerwem trójdzielnym a włóknami przy- głowy sprawia pacjentom tak ogromne cierpienie, że
współczulnymi nerwu twarzowego. Przejawia się on niektórzy z nich miewają myśli samobójcze.
przekrwieniem spojówek, łzawieniem, wyciekiem Do przerwania napadu doraz
nie zaleca się wdycha-
z nosa, obrzękiem powieki, zwężeniem z
renicy. Cechą nie czystego tlenu przez maskę (7 l/min przez 15 minut)
181
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
albo tryptany, najlepiej w iniekcji lub sprayu donoso- 80 przypadków tego rodzaju bólu głowy, po raz pierw-
wym (słabszy efekt). W celu przerwania klasteru stosuje szy w 1988 r. Zwykle dotyczy osób po 60 roku życia, ale
się różne podejścia terapeutyczne: steroidy, werapamil może pojawiać się też w młodszym wieku Najczęściej
(duże dawki - do 480 mg/dobę), lit, kwas walproinowy, jest to ból obustronny, trwający średnio 30 minut (kil-
gabapentynę. Podawanie jednego z tych leków lub kanaście minut do 3 godzin), budzący chorego nocą,
leczenie skojarzone należy prowadzić systematycznie, zwykle o stałej porze, bez towarzyszących objawów
do przerwania klasterowego bólu, a także kilka tygodni autonomicznych. Dotyczy przede wszystkim kobiet
potem, aby zapobiec nawrotowi. Nie opracowano dotąd [1,2,6,20]. Zaproponowano szereg różnych metod
żadnej metody, która umożliwiałaby zapobieganie leczenia: m.in. lit, indometacynę, flunaryzynę.
kolejnym napadom bólu klasterowego [1,2,5,8,9].
Pierwotny kłujący ból głowy (ang. primary stab-
Przewlekła napadowa hemikrania (ang. chronic bing headache)  jego istotę stanowią krótkie incydenty
paroxysmal hemicrania-CPH) silnego kłującego bólu na ograniczonej przestrzeni,
Jest to napadowy ból głowy podobny w swym w różnych miejscach czaszki [5]. Jego etiopatogeneza
charakterze do klasterowego bólu głowy, występuje nie jest jasna, być może jest to nerwoból w zakresie
częściej u kobiet. Jednostronny, silny, pulsujący, drobnych rozgałęzień nerwu trójdzielnego. W większo-
świdrujący, przeszywający, zlokalizowany w okolicy ści przypadków nie są niezbędne badania obrazowe ani
oczodołu lub skroni. Cechą różnicującą jest tu częstość leczenie. W szczególnie uporczywych dolegliwościach
napadów 5-20/dobę trwających 2-30 minut oraz brak skuteczna jest indometacyna.
zwężenia z
renicy. Etiopatogeneza tego rodzaju bólu
nie jest znana. Najbardziej istotną cechą CPH jest Pierwotny wysiłkowy i kaszlowy ból głowy (ang.
pozytywna reakcja na indometacynę w dawce 150 mg primary exertional headache; primary cough heada-
p.o i 50 mg i.v [5]. che)  charakteryzuje się zwykle krótkotrwałymi, ale
silnymi bólami głowy, występuje tylko po uporczywym
SUNCT (ang. Short lasting Unilateral Neuralgic kaszlu lub znacznym wysiłku [8,15,19]. W tym przy-
form headache attakcs with Conjunctival injection padku wskazane jest neuroobrazowanie.
and Tearing)
Są to krótkotrwałe jednostronne napady, przypo- Pierwotne bóle głowy związane z aktywnością
minające neuralgię z przekrwieniem spojówek i łzawie- płciową (ang. primary headache associated with sexual
niem. Opisane zostały po raz pierwszy w 1978 r. przez activity), czyli tzw. koitalne bóle głowy [8,15,20].
Sjaastad i wsp. Pełny opis zespołu opracowano w 1989 r. Obecnie wyróżnia się [8] jego dwie postacie: ból prze-
Jest to najrzadszy z pierwotnych bólów głowy; do tej pory dorgazmowy (tępy ból w okresie pobudzenia płciowego)
udokumentowano nie więcej niż 30 przypadków [18]. i ból orgazmowy (silny tętniący ból głowy w czasie lub
Na obraz SUNCT składają się krótkie ataki (trwające po szczytowaniu). Warto pamiętać, że wysiłek zwią-
5-240 sekund, występujące 3-200 razy na dobę), od zany ze stosunkiem płciowym może spowodować
umiarkowanego do silnego bólu, zlokalizowanego zwy- krwotok podpajęczynówkowy, ból głowy może być też
kle oczodołowo lub nadoczodołowo, z towarzyszącymi objawem ubocznym stosowania sildenafilu.
zaburzeniami ze strony układu autonomicznego: prze-
krwienie spojówki, łzawienie, wyciek z nosa. Napady Pierwotny piorunujący ból głowy (ang. primary
zazwyczaj pojawiają się między 40-70 r.ż, częściej u męż- thunderclap headache) - nagły, bardzo silny ból głowy
czyzn, głównie rano i wieczorem. Istnieją pojedyncze z wymiotami, czasem chwilową utratą przytomności,
doniesienia na temat dobrego efektu po zastosowaniu naśladujący krwotok podpajęczynówkowy. Wskazana
lamotriginy i gabapentyny [11,15,19]. jest diagnostyka (neuroobrazowanie, nakłucie
lędz
wiowe) celem wykluczenia krwawienia. Bóle ustę-
Inne samoistne bóle głowy pują po kilku dniach. Mogą następować nawroty.
Śródsenny ból głowy (ang. hypnic headache) - Codzienny przewlekły bóle głowy (uporczywy
w 2004 r. został po raz pierwszy ujęty w klasyfikacji codzienny ból głowy) - jest to jednostronny ból głowy,
bólów głowy. Występuje rzadko. Opisano dotychczas wprowadzony do klasyfikacji w 2004 r. Trwa on co
182
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
najmniej 4 godz. dziennie, utrzymuje się nawet 3-6 " nowy rodzaj bólu głowy w wieku podeszłym;
miesięcy. Ma charakter ściskający, o umiarkowanym " szybko narastający ból głowy;
bądz
niewielkim nasileniu, najczęściej obustronny. " ból głowy z gorączką i sztywnością karku;
Mogą mu towarzyszyć nudności, wymioty, foto- i fono- " ból głowy z obecnością objawów neurologicznych
fobia. Występuje u osób z dotychczas negatywnym (napady padaczkowe, niedowład kończyn, dwoje-
wywiadem bólów głowy. Uważa się, że występują nie) lub zaburzeń psychicznych;
one u około 1-2% (a nawet więcej) dorosłej populacji. " obecność tarczy zastoinowej;
Codzienne bóle głowy są szczególnie trudne do lecze- " ból głowy u osoby z chorobą nowotworową lub
nia. Zauważono zmniejszenie bólu po zastosowaniu infekcją HIV.
tizanidyny (6-9 mg/dobę), olanzapiny (5-10 mg) oraz Klasyfikację wtórnych bólów głowy przedstawiono
topiramatu i gabapentyny. Jego etiologia nie jest znana. w Tabeli 1. W porównaniu z klasyfikacją IHS z 1988 r.
Niektóre dane wskazują, że główną przyczynę codzien- nastąpiła zmiana nomenklatury. Bóle głowy spowo-
nych bólów głowy stanowi transformowana migrena. dowane zaburzeniami metabolicznymi zmieniono na
Wśród innych przyczyn należy wymienić postać bóle głowy spowodowane zaburzeniami homeostazy,
przewlekłą bólu typu napięciowego, a także pourazowe co wydaje się pełniejszą i bardziej trafną nazwą [13]. Są
bóle głowy, przy których leczeniu często dochodzi do to bóle głowy związane z istotnymi zaburzeniami ciś-
nadużycia leków przeciwbólowych [5,10]. nienia tętniczego i niedokrwienia mięśnia sercowego.
W artykule zostaną przedstawione zespoły istotne
II. Wtórne bóle głowy z punktu widzenia praktycznego, w których wiodącym
objawem jest ból głowy.
Wtórne bóle głowy często charakteryzują się
tymi samymi cechami klinicznymi, co pierwotne Nerwobóle czaszkowe i bóle twarzy pochodzenia
bóle głowy, ale ich przyczyna jest znana, a bóle głowy ośrodkowego
stanowią jeden z objawów określonej choroby, np.
nadciśnienia tętniczego, zapalenia opon, zapalenia W grupie tej wyodrębniono między innymi nastę-
zatok obocznych nosa, urazów głowy lub zatruć. Na pujące typy:
szczęście przeważająca większość skarg pacjentów " neuralgia trójdzielna
wynika z pierwotnych bólów głowy. U około 2% cho- " neuralgia potyliczna
rych zgłaszających się do lekarza z powodu bólu głowy " neuralgia popółpaścowa
i u ok. 4% pacjentów konsultowanych w izbie przyjęć, " migrena okoporaz
na
ból głowy ma charakter wtórny [17]. Nie wszystkich
pacjentów z bólem głowy powinno się poddawać neu- Neuralgia trójdzielna - są to sekundowe napady
roobrazowaniu:  złotym standardem diagnostyki silnego jednostronnego bólu (2% przypadków to ból
bólu głowy jest rzetelny i pełny wywiad lekarski oraz obustronny), promieniującego wzdłuż odpowiednich
badanie internistyczne i neurologiczne. Głównym gałęzi nerwu trójdzielnego, najczęściej II i III (30%),
celem wykonywania badań radiologicznych w tej gru- tylko II (20%) lub tylko III (15%), a wyjątkowo wszyst-
pie chorych jest wykluczenie objawowych przyczyn kich gałęzi. Najrzadziej zajęta jest w sposób izolowany
w wypadku podejrzanego wywiadu lub nieprawidło- I gałąz
(różnicowanie z bólem klasterowym). Bóle
wości w badaniu przedmiotowym. Budzący niepokój występują samoistnie lub na skutek drażnienia stref
wywiad oraz określone odchylenia w badaniu należy spustowych, tj. w czasie mówienia, jedzenia, żucia,
traktować jako sygnał do wykonania diagnostyki mycia zębów, golenia, dotykania pewnych okolic skóry.
[18]. Trzeba pamiętać, że nierozpoznanie podłoża Mają charakter piekący, rwący, bez towarzyszących
organicznego stanowi istotny błąd. Wg Mathewa [21] objawów wegetatywnych. Między napadami nie wys-
w codziennej praktyce należy szczególnie zwracać tępują objawy neurologiczne. Samoistna neuralgia
uwagę na przypadki bólów głowy, które mogą być trójdzielna stanowi 90% zachorowań. W leczeniu sto-
sygnałem niebezpiecznej choroby: suje się przede wszystkim karbamazepinę (600 1200
" nagły pierwszy ból głowy lub najsilniejszy ból, jaki mg/dobę), także baklofen, klonazepam, gabapentynę.
wystąpił w życiu; W razie nieskuteczności leczenia farmakologicznego
" ból głowy po wysiłku; stosuje się blokady (efekt krótkotrwały), termolezję
183
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
Tabela 2. Przyczyny i charakterystyka wtórnych bólów głowy
Zespół Charakterystyka
Rzadka choroba, najczęściej występuje u młodych otyłych kobiet, ból głowy
jest objawem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Może być konsekwencją
idiopatyczne (samoistne) zażywania dużych dermatologicznych dawek witaminy A, tetracyklin,
nadciśnienie tamoksyfenu, cymetadyny). Objawia się przewlekłym bólem głowy
śródczaszkowe tzw. z nudnościami i wymiotami, a czasem podwójnym widzeniem (niedowład
rzekomy guz mózgu nerwu odwodzącego w następstwie ucisku), z obecnością tarczy zastoinowej
(pseudotumor cerebri) (są przypadki bez tego objawu). Przy dłuższym trwaniu może nastąpić
pozastoinowy zanik nerwu wzrokowego. Poza tym rokowanie jest pomyślne.
Wskazane neuroobrazowanie celem wykluczenia guza mózgu.
Uogólniona choroba autoimmunologiczna naczyń, ujawnia się głównie
zajęciem tętnicy skroniowej, chociaż może objąć inne naczynia (zawał serca,
udar niedokrwienny mózgu, ślepota i in.). Dotyczy głównie osób starszych.
Objawia się uporczywym bólem najczęściej okolicy skroniowej, zmianami
zapalenie
tętnicy skroniowej (tkliwość, zgrubienie, brak tętna), upośledzeniem stanu
olbrzymiokomórkowe
ogólnego, chudnięciem, wysokim OB. Czasem współistnieją bóle wielu
tętnicy skroniowej
mięśni i upośledzenie ich sprawności (tzw. polymyalgia rheumatica).
Rozpoznanie potwierdza biopsja tętnicy. Lekiem z wyboru są steroidy, należy
je włączyć natychmiast w przypadku uzasadnionego podejrzenia choroby,
aby nie dopuścić do wymienionych wyżej ciężkich powikłań [22].
Przed kilkudziesięcioma laty zauważono, że u osób, które nadużywają
zwykłych leków przeciwbólowych lub ergotaminy do zwalczania swoich bólów
głowy, po pewnym czasie występują codzienne bóle. Mogą one zostać
opanowane wyłącznie poprzez całkowite i natychmiastowe odstawienie
nadużywanych leków (odnosi się to tylko do zwykłych leków przeciwbólowych
i ergotaminy, nie zaś do leków nasennych lub uspokajających, których
odstawienie  w przypadku uzależnienia  musi być powolne). Uznano, że leki
przeciwbólowe działają podwójnie, tzn. obok działania przeciwbólowego
polekowe bóle głowy wywołują  paradoksalnie, czyli z odbicia  ból głowy.
z odbicia, czyli bóle głowy Jest to częsta przypadłość, gdyż ocenia się, że ok. 1 2 %dorosłej populacji
z nadużycia leków wykazuje ten typ bólów głowy. Ponieważ znajomość tej jednostki chorobowej
nie jest dostateczna, lekarze stykający się z takimi pacjentami, zamiast
odstawić leki, przepisują inne, podtrzymując błędne patogenetyczne koło,
w którym obraca się bezradnie pacjent [23,24]. Okres abstynencyjny trwa
zwykle kilka, wyjątkowo kilkanaście dni, dla jego złagodzenia można podawać
leki przeciwdepresyjne, kwas walproinowy, osobiście stosuję opipramol
[23,24]. Tzw. przewlekłe stosowanie ergotaminy, opioidów, niesteroidowych
leków przeciwzapalnych, a nawet tryptanów, może powodować polekowe
bóle głowy (do różnicowania z migreną przewlekłą).
Są to bóle, które mogą wystąpić u każdego człowieka pod wpływem różnych
obciążeń, np. po spożyciu alkoholu, niewyspaniu lub dłuższym przebywaniu
przygodne bóle głowy
w dusznym pomieszczeniu. Zwykle ustępują po zażyciu prostych leków
przeciwbólowych.
zwoju Gassera lub zabiegi operacyjne (ostatnio głównie III. Farmakoterapia bólów głowy
mikrodekompresję nerwu) [5].
Leczenie farmakologiczne bólów głowy, z uwagi na
Migrena okoporaz
na - dotychczas stanowiąca bogatą patofizjologię i symptomatologię, związane jest
odmianę migreny z aurą. Są to bóle głowy z towa- ze stosowaniem wielu grup leków o różnych punktach
rzyszącym porażeniem jednego lub kilku nerwów uchwytu efektu farmakologicznego. Jedną z grup leków
gałkoruchowych, cofające się w ciągu 4 tygodni. Bóle najczęściej stosowanych w tym wskazaniu są niestero-
głowy często utrzymują się ponad tydzień, a pomiędzy idowe leki przeciwzapalne (NLPZ), drugą - leki prze-
początkiem a porażeniem jednego lub kilku nerwów ciwbólowe pozbawione działania przeciwzapalnego, do
gałkoruchowych istnieje okres utajenia do 4 dni. których zaliczamy paracetamol, metamizol oraz nefo-
Migrena okoporaz
na może więc być nawracającą pam. Wybór leku przeciwbólowego musi uwzględniać
neuropatią demielinizacyjną [1,2,19]. zarówno typ bólu głowy, jak i choroby współistniejące
oraz równocześnie stosowane leki. NLPZ wykazują
184
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
zarówno efekt przeciwzapalny, jak i przeciwbólowy, apoptozy mogą powodować reakcje hepatotoksyczne.
związany z zahamowaniem syntezy prostaglandyn. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów
Prostaglandyny, oprócz efektu prozapalnego i pro- stosujących nimesulid oraz diklofenak.
bólowego, uczestniczą także w regulacji homeostazy NLPZ różnią się pomiędzy sobą parametrami
licznych tkanek i narządów. Dlatego też efekt tera- farmakokinetycznymi, a w szczególności początkiem
peutyczny NLPZ wiąże się każdorazowo ze wzrostem wystąpienia efektu przeciwbólowego oraz okresem
ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, które półtrwania, który warunkuje czas trwania efektu
związane są z ograniczeniem fizjologicznej roli prosta- przeciwbólowego. Najszybszy efekt przeciwbólowy
glandyn, w szczególności w przewodzie pokarmowym, wykazują NLPZ zastosowane dożylnie, a w przypadku
nerkach oraz układzie sercowo-naczyniowym. NLPZ stosowania doustnych form leku powinniśmy dla
wykazują dawkozależny efekt terapeutyczny, jednak osiągnięcia szybkiego efektu przeciwbólowego stoso-
w różny sposób wpływają na zahamowanie aktywności wać rozpuszczalne postaci leku, syropy lub preparaty
izoenzymów cyklooksygenazy (COX-1, COX-2), z czym w formie kapsułek z płynną zawartością. W przypadku
związana jest zarówno ich skuteczność terapeutyczna, stosowania NLPZ w migrenie efekt przeciwbólowy
jak i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Im środków podanych doustnie może być ograniczony
lek silniej hamuje aktywność COX-1 (kwas acetylo- przez współistniejące nudności, wymioty oraz towa-
salicylowy, indometacyna, acemetacyna, ketoprofen), rzyszące migrenie zaburzenia perystaltyki górnego
tym większe jest ryzyko wystąpienia działań niepo- odcinka przewodu pokarmowego, które wydłużają
żądanych, głównie ze strony przewodu pokarmowego czas pojawienia się efektu analgetycznego. W takich
oraz nerek. Natomiast stosowanie leków działających sytuacjach, gdy decydujemy się na doustne podanie
preferencyjnie (meloksykam, nimesulid) lub wybiór- leku, powinniśmy przed jego zastawaniem podać meto-
czo (koksyby) w stosunku do COX-2 zwiększa ryzyko klopramid lub tietyloperazynę (Torecan). Na rynku
wystąpienia incydentów naczyniowych, w szczególno- farmaceutycznym dostępne są preparaty zawierające
ści u pacjentów, u których obecne są czynniki ryzyka połączenie leku przeciwbólowego i metoklopramidu,
wystąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczy- np. preparat Migpriv, będący połączeniem kwasu
niowego. Koreluje to ściśle z faktem, że głównym z
ród- acetylosalicylowego i metoklopramidu.
łem prostacykliny w układzie sercowo-naczyniowym W bólach głowy, a w szczególności w migrenie,
jest śródbłonek naczyń krwionośnych. poleca się stosowanie kwasu tolfenamowego (Migea).
NLPZ nie powinniśmy także stosować u pacjentów Mechanizm działania kwasu tolfenamowego jest
z niewydolnością serca oraz leczonych z powodu nad- podobny do NLPZ, jednak dodatkowo hamuje on
ciśnienia tętniczego, szczególnie w tych przypadkach, aktywność lipooksygenazy, a zatem zmniejsza pro-
w których nadciśnienie jest trudne do kontroli. NLPZ dukcję leukotrienów. Badania kliniczne wykazały,
zatrzymując wodę w organizmie powodują wzrost że w napadach migreny dochodzi do nadmiernego
objętości wewnątrznaczyniowej i zwiększają ryzyko uwalniania leukotrienu B4. Kwas tolfenamowy charak-
zaostrzenia niewydolności krążenia oraz wzrostu teryzuje się wysoką biodostępnością (85%). Po podaniu
ciśnienia krwi. Poprzez indukowanie reakcji wolnorod- doustnym efekt przeciwbólowy leku występuje w ciągu
nikowych, uszkadzanie mitochondriów oraz indukcję 30 minut od jego zażycia, efekt maksymalny - w ciągu
Tabela 3. Dawkowanie najczęściej stosownych NLPZ w bólach głowy
Lek Dawkowanie
Aspiryna 500-1000 mg co 4-6 godzin, dawki dobowej 4g
Ibuprofen 200-800 mg co 6 godzin
200 mg jednorazowo, w razie konieczności po 2 godzinach można
Kwas tolfenamowy
podać następne 200 mg
Naproksen (sól sodowa) Pierwsza dawka 550-825 mg, następnie 220 mg co 3-4 godziny
Diklofenak (sól potasowa) Pierwsza dawka 50-100 mg, następnie 50 mg co 8 godzin
185
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
2 godzin. Kwas tolfenamowy w dawce 200 mg wyka- skuteczność przeciwbólową, jednak może wywołać
zuje podobną skuteczność w migrenie, jak 100 mg agranulocytozę w mechanizmie idiosynkrazji, co
sumatriptanu. Kwas tolfenamowy wykazuje synergizm spowodowało, że w wielu krajach został wykreślony
działania z tryptanami. ze spisów leków.
Dawkowanie najczęściej stosownych NLPZ Jednorazowa dawka metamizolu stosowanego
w bólach głowy przedstawiono w tabeli 3. [25]. w bólach głowy wynosi 500-1000 mg, dawka dobowa
NLPZ można kojarzyć z paracetamolem, słabymi - 3000 mg.
opioidami oraz kofeiną. Nie należy kojarzyć ich miedzy W Polsce do leczenia bólu zarejestrowany jest rów-
sobą, gdyż nie zwiększa to w żaden sposób efektu prze- nież nefopam, którego mechanizm działania związany
ciwbólowego, natomiast zwiększa ryzyko wystąpienia jest ze wzrostem stężenia serotoniny w strukturach
krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmo- ośrodkowego układu nerwowego, w szczególno-
wego oraz ryzyko hepato- i nefrotoksyczności. ści w układzie antynocyceptywnym zstępującym.
W związku z tym, że NLPZ w znacznym stopniu Nefopam w leczeniu bólu głowy stosuje się w dawce
wiążą się z białkami krwi, mogą one wypierać z tych 30-90 mg do trzech razy dziennie. Nie należy kojarzyć
połączeń inne równocześnie stosowane leki, a w szcze- z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym ze
gólności doustne leki przeciwzakrzepowe, pochodne względu na wzrost ryzyka wystąpienia zespołu sero-
sulfonylomocznika, czy niektóre leki przeciwpa- toninowego.
daczkowe. NLPZ zmniejszają efekt przeciwpłytkowy W leczeniu napadów migreny stosuje się zarówno
aspiryny. Zmniejszają także efekt terapeutyczny leków leki, które działają hamująco na neurogenne około-
stosowanych w farmakoterapii chorób układu sercowo- naczyniowe stany zapalne, jak i przeciwdziałające
naczyniowego. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów niekorzystnym zaburzeniom w układzie trójdzielno-
leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, naczyniowym. W migrenie mamy do czynienia
statynami oraz lekami beta-adrenolitycznymi. NLPZ z zaburzeniem równowagi pomiędzy aminokwasami
zmniejszają efekt działania diuretyków, w szczególno- o działaniu pobudzającym oraz hamującym. Dochodzi
ści diuretyków pętlowych. również do zaburzenia w zakresie procesów metabo-
W przypadku przeciwwskazań do stosowania licznych i równowagi jonowej. Oprócz wspomnianych
NLPZ cenną alternatywą może być podanie para- wcześniej leków przeciwwymiotnych oraz przeciwbó-
cetamolu, którego główny mechanizm działania zwią- lowych stosowane są także leki ingerujące w funkcjo-
zany jest z hamowaniem COX-3, która jest izoformą nowanie układu serotoninergicznego. Poznanie roli
cyklooksygenazy-1. Kurację u osób dorosłych rozpo- serotoniny w migrenie pozwoliło na wprowadzenie
czynamy dawką 1000 mg paracetamolu, a następnie co do lecznictwa leków działających agonistycznie w sto-
4-6 godzin od 500-1000 mg, do dawki dobowej 4 g. sunku do receptorów 5-HT 1B/D (tryptany), agonistów
Lekiem przeciwbólowym pozbawionym działania receptora 5-HT 1F oraz antagonistów receptorów 5-HT
przeciwzapalnego, często stosowanym w Polsce, jest 2B [26].
metamizol (Pyralgin, Pyrahexal). Wykazuje on wysoką Tryptany presynaptycznie hamują uwalnianie
Tabela 4. Dawkowanie najczęściej stosowanych w Polsce tryptanów
Lek Dawkowanie
25-100 mg doustnie, dawka może zostać powtórzona
po 2 godzinach - do dawki dobowej 200 mg.
sumatryptan Podskórnie - 6 mg; można w razie potrzeby powtórzyć
(Cinie, Imigran, Sumamigren, Sumigra) po godzinie - do dobowej dawki maksymalnej 12 mg.
Donosowo 5-20 mg, dawkę można powtórzyć po 2 godzinach,
dawka dobowa maksymalna podana tą drogą wynosi 40 mg
Jednorazowo doustnie 20-40 mg , dawka może zostać
eletryptan (Relpax) powtórzona po 2 godzinach, maksymalna dawka dobowa
wynosi 80 mg
Jednorazowo 2,5-5 mg, dawka może zostać powtórzona
zolmitryptan (Zomig)
po 2 godzinach, maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg.
186
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
działających naczyniorozszerzająco i prozapalnie może być niskie stężenie kwasu gamma amino masło-
mediatorów, takich jak: tlenek azotu, neurokininy, wego, jonów magnezu oraz zaburzenia aktywności
substancja P oraz CGRP. Agonistyczny wpływ tej kanałów jonowych. W zapobieganiu migreny mogą
grupy leków na receptor 5-HT1B powoduje wystą- być stosowane leki będące antagonistami receptorów
pienie skurczu oponowych naczyń krwionośnych. beta adrenergicznych (propranolol, metoprolol) oraz
Tryptany wykazują, zależny od drogi podania, szybki inhibitory kanałów wapniowych, w szczególności
efekt terapeutyczny. Mogą być podawane doustnie, flunaryzyna i werapamil. Profilaktyka farmakolo-
donosowo, podskórnie oraz doodbytniczo, co pozwala giczna migreny powinna być wdrażana w sytuacji,
na indywidualizację farmakoterapii. Nowsze tryptany gdy stwierdza się więcej niż trzy ataki w miesiącu oraz
(zolmitryptan, rizatryptan, naratryptan), oprócz w sytuacji, gdy napady migreny oporne są na leczenie
agonistycznego wpływu na receptory 5-HT 1B/D, farmakologiczne [27].
wykazują dodatkowo wpływ agonistyczny w stosunku Istotne, z punktu widzenia praktycznego, jest
do receptorów 5HT 1F. Dawkowanie najczęściej stoso- występowanie w praktyce klinicznej bólów głowy,
wanych w Polsce tryptanów zebrano w tabeli 4. związanych z nadużywaniem leków. Problem ten
Tryptany są lekami dobrze tolerowanymi, działania po raz pierwszy został uwzględniony w klasyfikacji
niepożądane występują rzadko, najczęściej pod postacią Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy dopiero
parestezji, uderzeń gorąca, czasami po aplikacji trypta- w 2004 roku. Próba odstawienia leków, głownie anal-
nów może wystąpić ból w klatce piersiowej. Leków tych getyków stosowanych w sposób przewlekły, powoduje
nie powinno stosować się u pacjentów z chorobą niedo- wystąpienie silnych bólów głowy przypominających
krwienną serca, miażdżycą naczyń mózgowych oraz z
le napady migreny, którym towarzyszą objawy wegeta-
kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. tywne. Występowanie bólów głowy spowodowanych
Nie należy łączyć ich z ergotaminą, z uwagi na nadużywaniem leków staje się ogólnoświatowym prob-
możliwość nasilenia skurczu naczyń. Można natomiast lemem zdrowotnym. Należy zauważyć, że u pacjen-
podawać je z preparatami dihydroergotaminy. Nie tów z migreną, którzy przyjmują leki przeciwbólowe
należy także stosować ich u pacjentów zażywających także z innych powodów, znacznie częściej rozwija
inne leki o działaniu serotoninergicznym (SSRI, SNRI, się polekowy ból głowy, w porównaniu do pacjentów
wenlafaksyna, mirtazapina, nefopam, tramadol) oraz bez bólu głowy. Może to świadczyć o istnieniu pre-
inhibitory MAO. dyspozycji genetycznej do występowania tego typu
Zolmitryptan wchodzi w niekorzystne interakcje dolegliwości. Przy próbie odstawienia leku przeciwbó-
z estrogenami; wynikiem tych interakcji jest wzrost lowego u pacjenta pojawiają się: ból głowy, drażliwość,
stężenia zolmitryptanu w surowicy krwi. Eletryptan nerwowość, objawy wegetatywne, które zmuszają
jest metabolizowany przez izoenzym CYP 3A4, stąd też do ponownego przyjęcia leku przeciwbólowego.
nie należy go kojarzyć z lekami będącymi inhibitorami Podstawą skutecznej terapii polekowych bólów głowy
tego izoenzymu, a w szczególności z ketokonazolem, jest szybkie odstawienie leków. W przypadku takiego
itrakonazolem, erytromycyną oraz klarytromycyną. postępowania objawy z odstawienia utrzymują się 2-10
Z innych leków serotoninergicznych w praktyce dni i obejmują występowanie bólu głowy, nudności,
klinicznej używany jest agonista receptora 5-HT 1D wymiotów, niedociśnienia, tachykardii oraz zaburzeń
 iprazochrom (Divascan). snu. Pacjentom w okresie występowania tych objawów
W leczeniu migreny stosowne są coraz rzadziej podaje się glikokortykosteroidy, które redukują ich
preparaty ergotaminy i dihydroergotaminy. natężenie. Stosuje się także nawadnianie dożylne,
Wynika to z faktu, że ich używanie, szczególnie metoklopramid oraz neuroleptyki. Leki przeciwbólowe
w sposób przewlekły, może być przyczyną występo- można podać doraz
nie tylko w przypadku bólu głowy,
wania bólu głowy zależnego od stosowania leków. który jest nie do zniesienia przez pacjenta.
Podobieństwo patomechanizmów migreny i padaczki Na podstawie przedstawionych faktów, farmako-
powoduje, że w terapii migreny stosowane są niektóre terapia bólów głowy wydaje się zagadnieniem bardzo
leki przeciwpadaczkowe, np. walproiniany, topiramat, złożonym. Lepsze poznanie zjawisk patofizjologicz-
tiagabina i gabapentyna. W patofizjologii migreny nych, które przyczyniają się do wystąpienia bólu głowy,
istotną rolę przypisuje się nadpobudliwości niektórych umożliwia coraz skuteczniejsze eliminowanie czynni-
obszarów mózgowia, a przyczyną tego stanu rzeczy ków odpowiedzialnych za to powszechne schorzenie.
187
Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 176-188
Anestezjologia Nauka Praktyka
Indywidualizacja farmakoterapii pozwala z kolei na przeciwbólowych, nasuwa podejrzenie krwotoku
osiąganie celów terapeutycznych w sposób skuteczny podpajęczynówkowego, zwłaszcza, jeśli dodatkowo
i bezpieczny. stwierdza się sztywność karku (w pierwszych godzi-
nach może być nieobecna). Pacjent z takimi objawami
Podsumowanie powinien być w trybie pilnym przewieziony do szpi-
tala celem wykonania badania CT głowy (tomografia
Kiedy pojawia się pacjent skarżący się na ból głowy komputerowa), a jeśli jest to niemożliwe  nakłucia
należy rozstrzygnąć, czy jest to ból ostry, podostry czy lędz
wiowego. Podobny obraz chorobowy, ale z mniej
przewlekły. Lekarz powinien przeprowadzić dokładny piorunującym przebiegiem i gorączką, może być
wywiad, który ujawni okoliczności i obecność innych objawem zapalenia opon mózgowych. Tu również
dolegliwości i wskaże na możliwe przyczyny. Badanie konieczna jest hospitalizacja.
lekarskie (ogólne, neurologiczne  orientacyjne,
ewentualnie otolaryngologiczne i dna oka) połączone Adres do korespondencji:
z wywiadem - zwykle wyjaśniają przyczynę [5]. Warto Iwona Filipczak-Bryniarska
pamiętać, że nagły, silny ból głowy, często połączony Szpital Uniwersytecki w Krakowie
z wymiotami, nierzadko z chwilową lub dłuższą utratą Oddział Kliniczny Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej
przytomności, utrzymujący się mimo zażycia leków 31-531 Kraków, ul. Śniadeckich 10
Piśmiennictwo
1. Lipton RB, Bigal ME i wsp.: Klasyfikacja samoistnych bólów głowy. Neurol 2004, 6: 36-46.
2. Olesen J, Lipton RB: Klasyfikacja bólów głowy 2004. Curr Op Neurol 2004; 2: 6-12.
3. Gajos A, Jaworska-Chrebelska T, Bogucki A: Aura migrenowa. Neur Neuroch Pol 2005; 2: 164-165.
4. Mitosek-Szewczyk K.: Leczenie migreny. Neur Psych 2004; 4: 129-34.
5. Prusiński A: Bóle głowy w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. Przewodnik Lekarski 2004; 4: 20-9.
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Head ache Disorders.
Cephalalgia 2004; 24: 1-160.
7. Kozubski W, Liberski P: Choroby układu nerwowego. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2004.
8. Prusiński A: Ostre bóle głowy PZWL, Warszawa 1992.
9. Prusiński A: Co nowego w bólach głowy? Lekarz rodzinny 2005; 4: 4-10.
10. Rozen T: Nowy codzienny uporczywy ból głowy. MpD 2004; 4: 123-9.
11. Goadsby PJ, Lipton RB: A rewiev of paroxysmal hemicranias SUNCT syndrome and other short lasting headaches with autonomic
features including new cases. Brain 1997; 120: 193-209.
12. Raskin NH: Migrena i inne bóle głowy. W: Neurologia Merritta. Kwieciński H, Kamińska AM (Red.) Wyd. polskie. Wrocław: Wydawnictwo
Urban & Partner; 2004: 813-15.
13. Stępień A: Nowa Klasyfikacja bólów głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (IHS). Neur Neuroch Pol 2004; 4: 255-6.
14. Glaubic-A
ątka M, A
ątka D, Bury W, Pierzchała K: Współczesne poglądy na patofizjologię migreny Neur Neuroch Pol 2004; 4: 307-15.
15. Prusiński A: Bóle głowy. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1999.
16. Stępień A: Napięciowy ból głowy. Nowa Medycyna 2003; 2: 58-61.
17. Stępień A: Ostre bóle głowy- diagnostyka i leczenie. Przewodnik Lekarza 2006; 9: 28-38.
18. Silberstein SD, Stiles A, Young WB, Rozen TD. Atlas bólu głowy. Gdańsk: Via Medica; 2004.
19. Stępień A: Bóle głowy - diagnostyka i leczenie. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2004.
20. Domierz I: Śródsenny ból głowy. Neur Neuroch Pol 2005; 1: 78-9.
21. Mathew NT: Differential diagnosis in headache  identifying migraine in primary care. Cephalalgia 1998.
22. Kwiatkowska B: Polimialgia reumatyczna i olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń. Terapia 2006; 2: 50-6.
23. Prusiński A: Polekowe bóle głowy z odbicia  ważny problem w codziennej praktyce lekarskiej. Pol Med Rodz 2002; 4: 333-6.
24. Domżał TM: Nerwobóle. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2003.
25. Schuurmans A, van Weel C: Pharmacological treatment of migraine. Canadian Family Physician 2005; 51.
26. Ahn AH, Basbaum AI: Where do triptans act in the treatment of migraine. Pain 2005; 115.
27. Ramadan MN, Mouradian MM: New and future migraine therapy. Pharmacology& Therapeutics 2006; 112.
188