Elzbieta Kuncewicz, Magdalena Sobieska, Wlodzimierz Samborski.
BOLE MI~SNIOWO- POWI~ZIOWE A NAPIECIOWY BOL GLOWY
MYOFASCIAL PAIN AND TENSION HEADACHE
Katedra i Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego
w Poznaniu.
ul. 28 Czerwca 1956 r 135/147,61-545 Poznan
Kierownik Kliniki; Prof. UM dr hab. Wlodzimierz Samborski
Summary:
The current epidemiological date indicate that at least 20% of an adult population suffer
from frequent and returning headaches. The latest classification elaborated by the IHS (The
International Headache Society) distinguish more than 80 different kinds of headaches in 14
groups (the second edition). The statistics show that about 30-78%, the cause of these
disorders is the tension type headache (NBG), which turns into chronic state (PNBG) of about
3%. The etiology and the likelihood mechanism of rising this kind of pain is being discussed
for many years now and it awakes many controversies. At present, the research workers agree
that the peripheral pain mechanism is responsible for rising NBG however at the base at the
base of PNBG lies the persistent activation of the peripheral nociceptors by intervention of
which it comes to stimulation of central neurons. In confirmation of the muscular origin of
NBG and the attempt of stating the new course to take with patients there are works of
Simons and co-workers that describe myofascial pain. "Myofascial pain" is explain as a state
of functional disorders which is bred by active trigger points (which breed pain after a fixed
pattern) and latent points that being about disorders without pain effect. The treatment
myofascial pain is based on restoring the proper biochemistry and physiological length of the
myofascials elements.
Key w 0 r d s: myofascial pain, headache, trigger point, physical therapy, muscle.
Aktualne dane epidemiologiczne wskazujq, ze co najmniej 20% doroslej populacji
cierpi na cZltste i nawracajqce b6le glowy. Najnowsza klasyfikacja opracowana przez IHS
(The International Headache Society) wyr6znia ponad 80 r6Znych rodzaj6w b616w glowy
w 14 grupach (druga edycja). Podaje silt, ze ok. 30-78 % przyczyn't tych dolegliwosci jest
napiltciowy b61 glowy (NBG), kt6ry u 3 % przechodzi w stan przewlekly (PNBG). Etiologia
i prawdopodobny mechanizm powstawania tego rodzaju b6lu jest od wielu lat dyskutowany
wzbudzaj'tc szereg kontrowersji. Obecnie, badacze S't zgodni, ze obwodowy mechanizm b6lu
jest odpowiedzialny za powstawanie NBG, natomiast u podloza PNBG lezy przetrwala
aktywacja obwodowych nocyceptor6w za posrednictwem kt6rych dochodzi do pobudzenia
osrodkowych neuron6w. Potwierdzeniem mi~sniowego pochodzenia NBG i pr6b't
wyznaczenia nowej drogi post~powania z pacjentami mog't bye prace Simons'a i wsp.
OplSUJ'tce b6le mi~sniowo-powi~ziowe (myofascial pain). "Myofascial pain" jest
definiowany jako stan funkcjonalnego zaburzenia wywolanego przez aktywne punkty
spustowe (wywoluj'tce b61 wedlug ustalonego wzorca) oraz punkty utajone powoduj'tce
zaburzenia bez efektu b6lowego. Leczenie myofascial pain polega na przywr6ceniu
prawidlowej biochemii oraz fizjologicznej dlugosci element6w miltsniowo-powi~ziowych.
S low a k I u c z 0 w e: b61 mi~sniowo-powi~ziowy, b61 glowy, punkt spustowy,
fizykoterapia, miesien.
Aktualne dane epidemiologiczne wskazujq, ze co najmniej 20% doroslej populacji
cierpi na cz~ste i nawracajqce b6le glowy [1]. Najnowsza klasyfikacja opracowana przez IHS
(The International Headache Society) wyr6znia ponad 80 r6znych rodzaj6w b6l6w glowy w
14 grupach (druga edycja) [2]. Podaje si~, ze w 30-78 % przyczyn'l tych dolegliwosci jest
napi~ciowy b6l glowy (NBG), kt6ry u 3 % przechodzi w stan przewlekly (PNBG).
Napi~ciowy b6l glowy cz~sciej dotyczy kobiet niz m~zczyzn, wyst~puje w ka2':dej grupie
wiekowej, najcz~sciej pojawiaj'lc si~ w wieku srednim [3].Zanotowano wyst~powanie tego
rodzaju dolegliwosci r6wniez u okolo 5-7% uczni6w w wieku od 5-15 lat [4]. B6le te S'l
opisywane jako t~pe, uciskowe, 0 charakterze obr~czy i gniecenia, promieniuj'lce od czola do
potylicy, bardzo cz~sto obejmuj'lce r6wniez tyln'l cz~sc szyi [5, 6, 7]. Nasilenie b6lu jest
zazwyczaj umiarkowane z tendencj'l do wzrostu w czasie kolejnych incydent6w, rzadko
osiqgaj'lce poziom nat~zenia b6lu migrenowego. Pacjent jest diagnozowany w kierunku
napi~ciowego b6lu glowy po spelnieniu okreslonych warunk6w.
Kryteria diagnostyczne napieciowego bolu glowy wg. IRS [2]
1. Rzadkie epizodyczne napi~ciowe bole glowy
A. Co najmniej 10 ostatnich epizod6w b6lowych wyst~powalo z cz~stotliwosci'l < 1 dnia
w miesi'lcu z sredni'l < 12 dni w roku oraz spelnialo kryteria B-D
b. napi~ciowy, naciskaj'lcy (nie pulsuj'lcy) charakter b6lu
a. brak nudnosci i wymiot6w (moze wystqpic jadlowstr~t)
b. brak swiatlowstr~tu i wrazliwosci na dzwi~ki lub wyst~powanie jednej z tych
cech
A. Co najmniej 10 ostatnich epizodow bolowych wyst~powalo z cz~stotliwosci'l ? 1
dnia, ale < 15, przez ostatnie 3 miesi'lce ( ? 12 dni i < 180 dni w roku) oraz spelnialo
kryteria B-D
b. brak swiatlowstr~tu i wrazliwosci na dzwi~ki lub wyst~powanie jednej z tych
cech
" Wzrost okostnowej tkliwosci pod wplywem manualnej palpacji
Cz~ste epizodyczne napi~ciowe b6le glowy bez tkliwosci okostnowej
" Brak okostnowej tkliwosci pod wplywem manualnej palpacji
A. B61 glowy wystttpujqcy ~ 15 dni miesittcznie srednio przez 3 miesiqce (~ 180 dni
B. B61 glowy trwajqcy od 30 minut do 7 dni
C. Co najmniej 2 z nastttpujqcych cech:
b. brak swiatlowstrtttu i wrazliwosci na dzwittki lub wystttpowanie jednej z tych
cech
3.1 przewlekly napi~ciowy b6l glowy z towarzyszqcq tkliwosciq okostnowq
Etiologia oraz prawdopodobny mechanizm powstawania tego rodzaju napi~ciowego bolu
glowy Setod wielu lat dyskutowane i wzbudzajet szereg kontrowersji. Obecnie, badacze Set
zgodni, ze za powstanie NBG odpowiedzialny jest obwodowy mechanizm bolu, natomiast u
podloza PNBG lezy przetrwala aktywacja obwodowych nocyceptorow, za posrednictwem
ktorych dochodzi do pobudzenia osrodkowych neuronow [1, 5, 8]. Zaproponowana przez de
Vries'a teoria mi~sniowego pochodzenia bolu, potwierdzona przez wielu badaczy wzbudza
kontrowersje w zwietzku z rozbieznymi wynikami badan elektromiograficznych (EMG), ktore
nie zawsze wykazujet istnienie korelacji pomi~dzy wzrostem aktywnosci mi~sniowej w
spoczynku, a wyst~powaniem bolu, jego nasileniem i tkliwosci mi~snia podczas ucisku [9,
et
10, 11, 12]. Wyniki te setjednak na tyle obiecujetce, ze nie wykluczajet dalszych poszukiwall.
W badaniu klinicznym wzrost okostnowej tkliwosci jest wysoce znaCZetcym wskaznikiem
odnajdywanym u wielu pacjentow z NBG. Obserwuje si~ wzrost cz~stotliwosci i nat~zenia
bolu wprost proporcjonalny do czasu jego trwania. W badaniu przedmiotowym najprostszym
sposobem jest ucisk z niewielket silet mi~sni: czolowych, skroniowych, zwaczy,
skrzydlowatych, mostkowo-sutkowo-obojczykowych oraz czworobocznego grzbietu drugim i
trzecim palcem za pomocetma1ych ruchow rotacyjnych [1].
Potwierdzeniem mi~sniowego pochodzenia NBG i probet wyznaczenia nowej drogi
post~powania z pacjentami moget bye prace Simons'a i wsp. [13] opisujetce bole mi~sniowo-
powi~ziowe (myofascial pain). "Myofascial pain" jest definiowany jako stan funkcjonalnego
zaburzenia wywolanego przez aktywne punkty spustowe (wywolujetce bol wedlug ustalonego
wzorca) oraz punkty utajone powodujetce zaburzenia bez efektu bolowego [7]. Biopsja
miejsca okreslanego jako punkt spustowy (TrPs) wykazala cz~sciowe skrocenie grupy
sarkomerow w pojedynczych wloknach. Podobny eksperyment wykonany przez innych
badaczy ujawnil w okolicy TrPs tkank~ zawierajetcet "skupione w~zelki" opisywane jako
"duze, zaokrqglone, clemno zabarwione w16kno mi~sniowe" powodujqce znaCZqcy
statystycznie wzrost przeci~tnej srednicy w16kna mi~sniowego [14]. R6wniez badania EMG
(elektromiografia) wykazaly spontanicznq aktywnosc elektrycznq w TrPs podczas
elektrycznego wyciszenia przyleglych w16kien mi~sniowych [15]. Odkrycie to
zapoczqtkowalo badania nad nOWqhipotezq zakladajqcq, ze u podstaw etiologii TrPs lezy
dysfunkcja polqczenia nerwowo- mi~sniowego. Trawell i Simons (13) uwazajq, ze
dysfunkcja polqczenia nerwowo- mi~sniowego, w wyniku kt6rej dochodzi do uwolnienia
nadmiernej ilosci acetylocholiny (ACh), aktywizuje receptory nikotynowe acetylocholiny
(nAChRs) zapoczqtkowujqc tym samym potencjal czynnosciowy i kurczenie si~ mi~snia.
Przypuszcza si~ , ze nadmierne uwalnianie ACh moze powstawac w wyniku defektu kana16w
wapniowych L-typu i N- typu [16]. Inni badacze zakladajq, iz nadmiar ACh w szparze
synaptycznej powstaje w wyniku genetycznego defektu acetylocholinesterazy (AChE). Trzeci
wariant to defekt nAChRs powodujqcy nadpobudliwosc mi~sniowq okreslanqprzez Simons'a
jako TrPs [17, 18]. Niezaleznie od przyczyn wywolujqcych nieprawidlowosci w
funkcjonowaniu polqczenia nerwowo-mi~sniowego, stan ten pociqga za sobq wystqpienie
kilku nieprawidlowych mechanizm6w przyczyniajqcych si~ do utrwalenia TrPs. Nadmiernie
skurczone w16kna mi~sniowe powodujq miejscowy ucisk nerw6w czuciowych i naczyii
krwionosnych wywolujqc zaburzenia w uwalnianiu ACh oraz miejscowy niedob6r tlenu.
Poprzez oslabienie miejscowej cyrkulacji polqczone ze zwi~kszonym zapotrzebowaniem
metabolicznym dochodzi takze do uszczuplenia zapas6w ATP powodujqc tzw." kryzys
energetyczny" [19]. W skutek tego, zwi~ksza si~ uwalnianie Ach, a zmniejsza ponowny
wychwyt jon6w Ca 2+, co prowadzi do ponownego wzrostu skurczu mi~snia. Brak ATP
powoduje r6wniez uwolnienie czynnik6w aktywizujqcych w16kna nocyceptywne w tym
regionie (bradykinin a, cytokiny, serotonina, histamina, potas, prostaglandyny , substancja P i
inne) tlumaczqc zjawisko szczeg6lnej tkliwosci TrPs. Bezustanny naplyw bodzc6w
nocyceptywnych z tych punkt6w ostatecznie uczula CUN powodujqc (tzw. sensytyzacj~
osrodkowq) przyczyniajqc si~ do dalszego utrwalania TrPs.
Simons i wsp. [13] wskazujqna szczeg6lne znaczenie mi~snia czworobocznego (cz~sc
g6rna i srodkowa), mostkowo-sutkowo-obojczykowego oraz tylnej grupy mi~sni szyi w
prowokowaniu b6lu 0 charakterze NBG. Tkliwosc palpacyjna odnajdywana w innych
mi~sniach kontrolowanych podczas klinicznego badania pacjenta z NBG jest spowodowana
powstaniem tzw. punkt6w satelitarnych lub wsp6listnieniem innych zaburzeii zwiqzanych np.
ze stawem skroniowo-zuchwowym lub nieprawidlowym ustawieniem glowy.
Okolica karku i grzbietu jest pokryta mi~dzy lopatkami duzym, plaskim mi~sniem
czworobocznym, kt6ry unosi glow~, zbliza lopatki do siebie i obraca je kqtami dolnymi na
zewnqtrz. Aktywne TrPs z g6rnej cz~sci tego mi~snia dajq wzorzec b61u promieniujqcy po
luku przez szyj~, potylice, skron do okolicy czolowej osadzajqc si~ z tylu oczu, czasami
promieniujqc do okolicy powyzej kqta szcz~ki. TrPs z w16kien g6rnych mogq rozwijae si~ w
odpowiedzi na rMne mazy jak maz zblizony do smagni~cia biczem, nieprawidlowq postaw~
jak r6wniez z powodu przeciqzenia powstalego w wyniku patologii w obr~bie barku np.
zak16cenie synergii stozka rotator6w i mi~snia naramiennego powoduje ochronne skr6cenie
g6rnych w16kien. Miesien ten jest takze podatny na stres, kt6ry bardzo cz~sto moze bye
inicjatorem wzmozonej aktywnosci TrPs w jego obr~bie, dajqc charakterystyczne objawy
NBG [20]. TrPs w tej okolicy nieznacznie ograniczajq ruchy odcinka szyjnego kr~goslupa,
jakkolwiek palpacja g6rnych w16kien z latwosciq ujawnia jego napi~cie. Mocny ucisk lub
rozcictganie prowokuje promieniowanie b61u z TrPs wg opisanego wzorca i zamieszczonej
ponizej (ryc.l).
Przy stabilizacji glowy razem z mi~sniem czworobocznym wsp61pracuje mi~sien
mostkowo-obojczykowo-sutkowy, kontrolujqcy takze ruch przeprostu, przeciwdzialajqc
gwahownym niezamierzonym ruchom glowy. Mi~sien ten posiada dwa wzorce
promieniowania b61u z aktywnych TrPs zalezne od ich lokalizacji. TrPs w glowie
przysrodkowej promieniuje do potylicy, czubka glowy jak r6wniez nadoczodolowo oraz do
skroni i szcz~ki, natomiast punkt z warstwy gl~bokiej (glowa boczna), promieniuje w
kierunku ucha (ryc.2). B61e te bardzo cz~sto wyst~pujq obustronnie. Powstanie aktywnych
punkt6w spustowych w mi~sniach zaliczanych do tylnej grupy mi~sni szyi (szczeg61nie m.
p61kolcowy glowy i m. p61ko1cowy szyi) oraz w mi~sniach podpotylicznych prowokuje
obustronne promieniowanie 0 charakterze b61u opasujqcego wok61 glowy. Zr6dlo b61u bardzo
cz~sto jest odczuwane z przodu do dolu skroniowego (m. p61ko1cowe), a w przypadku mi~sni
podpotylicznych do tylu od dolu skroniowego (ryc.3).
Leczenie myofascial pam polega na przywr6ceniu prawidlowej biochemii oraz
fizjologicznej dlugosci element6w mi~sniowo-powi~ziowych. Aby to osiqgni1.c stosuje si~
r6zne techniki z zakresu medycyny manualnej, bodice fizykalne (ultradiwi~ki, laser, TENS).
Jednym z bardzo skutecznych sposob6w, przynoszi1.cych szybki1. ulg~ w b6lu Si1.iniekcje
bezposrednio w punkt spustowy za pomoci1."suchej igly" lub przy uzyciu soli fizjologicznej
oraz toksyny botulinowej (BTX) [22]. Warunkiem pozytywnych efekt6w terapii jest iniekcja
bezposrednio w punkt podczas kt6rej dojdzie do wywolania reakcji tzw. "twitch response" tj.
lekkiego szarpni~cia wywolanego skurczem mi~snia. W post~powaniu klinicznym w
przypadku napi~ciowego b6lu glowy jednq z nowych metod Si1.
iniekcje z BTX , hamuji1.cej
uwalnianie ACh z zakonczen nerwowych przywsp6lczulnych cholinergicznych
pozazwojowych w16kien wsp6lczulnych. Mechanizm dzialania toksyny botulinowej nie jest
znany i metoda ta nadal pozostaje w sferze badan klinicznych wzbudzaji1.c wiele kontrowersji
[12]. Byc moze odpowiedzii1. na brak pozytywnych efekt6w jest niewystarczaji1.co dokladne
miejsce podania lub biori1.c pod uwag~ podejscie Simons'a pomini~cie jednej z grup
mi~sniowych odpowiedzialnej za b6l tego typu. Interesujqcym doswiadczeniem mogla by byc
kompleksowa terapia li1.czqca standardowe post~powanie z uwzgl~dnieniem znaczenia i
sposob6w dezaktywacji punkt6w spustowych.
Literatura:
1. Rasmussen B.K.: Epidemiology of headache. Cephalalgia 1995, 15, 45 - 68.
2. The International Classification of Headache Disorders. 2-nd Edition. Cephalalgia 2004, 24
(supI. 1), 1-160.
3. Schwartz B.S., Stewart WF., Simon D, Lipton R.: Epidemiology of tension-type headache.
lAMA 1998,279,381- 383.
4. Ishaq Abu-Arafeh: Chronic tension-type headache in childern and adolescents. Cephalalgia
2001,21,830 - 836.
5. Fumal A., Schoenen J.: Tension-type headache. Rev Neuro12005, 161,6-7, 720 -722.
6. Schwartz BS, Stewart WF., Simon D Lipton RB.: Epidemiology of tension-type headache.
lAMA 1998,4,279,5,381-383.
7. Graff-Radford SB., Newman AC.: The role of temporomandibular disorders and cervical
dysfunction in tension-type headache. CUff Pain Headache Rep. 2002, 6,5, 387 - 91.
8. Vandenheede M, Schoenen J.: Central mechanism in tension-type headache. CUff Pain
Headache Rep. 2002, 6, 5, 392 - 400.
9. Bendsten L.: Central sensitization in tension-type headache: possible patho-phsiological
mechannism. Cephalgia. 2000, 29, 486 - 508.
10. Jensen R.: Pathophysiological mechanism of tension type headache: a review of
epidemiological and experimental studies. Cephalgia. 1999, 19, 602 - 621.
11. Gerwin R.: Headache. In: Ferguson L, Gerwin R, eds. Clinical Mastery in the Treatment
ofMyofascial Pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkinis; 2005, 1-24.
12. Stepien A. : Napi~ciowy b61 glowy. www.borgis.pI. data wejscia: 12.12.2007.
13. Simons DO., Trawell J, Simons L.S.: Myofascial painand disfunction. The Trigger Point
Manual, Volume 1. 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkinis, 1999.
14. Mense S, Simons D.G.: Muscle Pain: Understanding its Nature, Diagnosis, and
Treatment. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
15. Hubbard DR., BerkofJo.M: Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG
activity. Spine.1993, 18, 1803 - 1807.
16. Losavio A, Muchnik s.: Spontaneous acetylcholine release in mammalian neuromuscular
junctions. Am 1PhysioI.1997, 273, 1835 - 1841.
17. Ohno K, Engel A. G.: Congenital myasthenic syndromes: genetic defects of the
neuromuscular junction. CUff Neurol Neurosci Rep. 2002, 2, 78 - 88.
18. McPartland JM: Travell Trigger Points-Molecular and Osteopathic Perspectives.
lAOA. 2004, 104, 6, 244 - 249.
19. Simons D.G., Travel! JG., Simons 1.8.: Travell and Simons' Myofascial Pain and
Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol1 . Upper Half of Body. 2nd ed. Baltimore,
Md: Williams & Wilkins; 1999.
20. Janda A. v.: Muscles and cerviogenic pain syndromes. Physical Therapy of the Cervical
and thoracic Spine. 1988; New York, Church Livingstone ch9.
21.www.round-earth.com/HeadPainlntro.
22. Cheshire W, Abashian s., Mann J: Botulin Toxin in the treatment of myofascial pain
syndrome. Pain, 1994,59,65 - 69.
Elzbieta Kuneewiez, Magdalena Sobieska, Wlodzimierz Samborski.
BOLE MI~SNIOWO- POWI~ZIOWE A NAPIECIOWY BOL GLOWY
MYOFASCIAL PAIN AND TENSION HEADACHE
Rye. 1 Wzorzec belu z TrPs mi~snia czworobocznego cz. zst~pujqca (lokalizacja TrPs
zaznaezona czarnymi kropkami) [21].
Rye. 1 Pain pattern from upper Trapezius (location of TrPs marked by black points) [21].
BOLE MI~SNIOWO- POWI~ZIOWE A NAPIECIOWY BOL GLOWY
MYOFASCIAL PAIN AND TENSION HEADACHE
a) b)
Rye. 2 Wzorzee b6lu z TrPs mittsnia : a) mostkowo-obojezykowo-sutkowego
b) p6lkolcowego glowy (lokalizaeja TrPs zaznaezona ezarnymi kropkami) [21].
Rye. 2 Pain patterns from muscles: a) Sternocleidomastoid b) Semispinalis Capitis (location
of TrPs marked by black points) [21].
BOLE MIFtSNIOWO- POWIFtZIOWE A NAPIECIOWY BOL GLOWY
MYOFASCIAL PAIN AND TENSION HEADACHE
Rye. 3 Wzorzee b6lu z TrPs miysni a) podpotylieznyeh b) mozliwy satelitarny TrPs
z miysnia zwaeza (lokalizaeja TrPs zaznaezona ezarnymi kropkami) [21].
Rye. 3 Pain patterns muscles from a) suboeeipitalis b) possibile satelite TrP from
Masseter (location of TrPs marked by black points) [21].
BOLE MIl~SNIOWO- POWIF;ZIOWE A NAPIECIOWY BOL GLOWY
Rye. 4 Wzorzec b6lu z satelitarnych TrPs mi~sni: a) czolowe, b) skrzydlowate
(lokalizacja TrPs zaznaczona czarnymi kropkami) [21].
Rye. 4 Pain pattern from sattelite TrPs: a) occipitofrontalis, b) pterygoids (location of
TrPs marked by black points) [21].
PRZECIJ\ZENIA NARZJ\DU RUCHU ZWIJ\ZANE Z PRACJ\ PRZY KOMPUTERZE
OVERLOAD OF MOVEMENT'S APPARATUS CONNECTED WITH WORK
NEAR THE COMPUTER
Streszczenie:
XXI wiek przyniosl dynamiczny rozwoj wielu dziedzin zycia czlowieka. Nowe
technologie znaCZqCOzmienily charakter pracy, od ci~zkiej fizycznej w kierunku lzejszej,
bardzo cz~sto wymagajqcej dlugotrwalego przebywania w statycznych pozycjach.
Przykladem moze bye zastosowanie komputera, ktory stal si~ podstawowym narz~dziem
pracy w krajach wysoko uprzemyslowionych i coraz powszechniej jest uzywany w szkolach i
domach. Wraz ze wzrostem czasu pracy i sposobow zastosowania komputera, zwi~ksza si~
tez liczba uzytkownikow; niepokojqcym zjawiskiem jest fakt, iz S'l:. coraz mlodsi. Mog'l:.ce
oni
wywolae przeci'l:.zenia czynniki to powtarzaj'l:.cy si~ przedluzony czas pracy i nieprawidlow'l:.
postaw~. Znajomose ergonomii i higieny pracy przy komputerze wydaje si~ bye niezb~dna dla
profilaktyki przeci'l:.zen narz'l:.duruchu oraz dla przeciwdzialania pogl~bianiu si~ istniej'l:.cych
juz patologii. Rozumiej'l:.c znaczenie tego problemu, wielu badaczy w poszukiwaniu
odpowiedzi na pytanie 0 "idealne miejsce i pozycj~ pracy przy komputerze" opracowalo
model, ktory powinien bye wdrazany i ogolnie dost~pny dla uzytkownikow. Nie nalezy
rowniez zapominae 0 koniecznosci stosowania krotkich przerw oraz 0 znaczeniu takich
prostych cwiczen jak rozgrzewka palcow i dloni przed przyst'l:.Pieniem do pracy, oraz
ewiczenia czynne i rozluzniaj'l:.ce odcinka szyjnego kr~goslupa i r'l:.kpodczas przerw. Jako
profilaktyk~ nalezy polecie ewiczenia rozci<:tgaj'l:.ce,
utrzymuj'l:.ce fizjologiczne zakresy ruchu i
rownowag~ przeciwstawnych funkcyjnie mi~sni posturalnych.
Summary:
XXI st century brought dynamic development of many fields of the human life. New
technologies have considerably changed the capacity of life, from tough physical work to a
lighter, one which often requires long-lasting staying in static position. A good example is the
usage of the computer, which became the basic tool of work in highly industrialized countries
and is being more often used at homes and schools. Along with the elongation of the work
time and increase of computer usage, the number of users is also rising; a quite anxious
phenomenon is the fact that those users are younger and younger. Along with the elongation
of the work time and increase of computer usage, the number of users is also rising; a quite
anxious phenomenon is the fact that those users are younger and younger. Factors causing
overcharge are: repeated, prolonged work time and incorrect posture. The knowledge of
ergonomics and work hygiene seem indispensable to prevent movement's apparatus
overcharge and for counteract worsening of the already existing pathology. Many research
workers who understand the problem, in search for the answer to the question of "ideal place
and position to work near the computer", have elaborated a model which should be commonly
available for the users and widely introduced. One should not forget about the need to apply
short pauses as well as about the meaning of such simple exercises such as the warming up of
fingers and palms before getting down to work, as well as active or relaxing exercises during
these pauses. As prevention one should recommend stretching leading to increased
physiological ranges of movement and balance of functionally opposed the postural muscles.
Key words: computer, owerload, movement, muscle.
XXI wiek przyni6s1 dynamiczny rozw6j wielu dziedzin zycia czlowieka. Nowe
technologie znaCZqCOzmienily charakter pracy, od ci~zkiej fizycznej w kierunku lzejszej,
bardzo cz~sto wymagajClcej dlugotrwalego przebywania w statycznych pozycjach.
Przykladem moze bye zastosowanie komputera, kt6ry stal si~ podstawowym narz~dziem
pracy w krajach wysoko uprzemyslowionych i coraz powszechniej uzywany jest w szkolach i
w domach. Wraz ze wzrostem czasu pracy i sposob6w zastosowania komputera, zwi~ksza si~
tez liczba jego uzytkownik6w; niepokojClcym ~awiskiem jest fakt, iz Scloni coraz mlodsi.
Problem zbyt wczesnego narazenia mlodych ludzi na przeciClzenia zwiClzane z dlugotrwalym
przebywaniem przed komputerem jest ostatnio szeroko dyskutowany ze wzgl~du na ryzyko
zbyt wczesnego wystClPienia przeciClzen narzCldu ruchu takich jak: zesp6l ciesni nadgarstka,
Repetitive Strain-Injury Syndrom oraz zaburzen wzroku np. syndrom suchego oka. Wsr6d
czynnik6w majClcych wplyw na przeciClzenia wymieniane SclpowtarzajClcy si~ przedluzony
czas pracy i nieprawidlowa pozycja [7]. Praca przy komputerze powoduje stale obciClzenie
mi~sni szyi i rami on, stabilizujClcych glow~ oraz mi~sni ramienia i dloni, przeciClzanych pracCl
na k1awiaturze [4]. Dodatkowo napl~cle mi~sni moze bye spowodowane przez czynniki
psychosocja1ne [3]. Wykazano, iz stres oraz przeci<:tzenie prac<:t umyslow<:t powoduj<:t
wzmozone napi~cie mi~sni, w szczeg61nosci mi~snia czworobocznego [6,17,22,25]. Ostatnio
odkryto, ze wzrost napi~cia mi~sni postura1nych moze oddzialywae na funkcje wzrokowe i
odwrotnie np. kr6tszy czas reakcji przy wykonywaniu zadania byl skojarzony ze wzrostem
napi~cia zginaczy i prostownik6w szyi [15,16]. Krytyczne obci<:tzenie wzroku zachodzi
podczas pracy wymagaj<:tcejprecyzji i dokladnosci, a co za tym idzie dobrej koordynacji oko-
r~ka. Wszystkie te czynniki wskazuj<:t zatem, ze opr6cz zachowania wlasciwej postawy
potrzebny jest dobry sprz~t i prawidlowe stanowisko pracy.
Wlasciwe miejsce pracy scis1e wplywa na przyjmowan<:t postaw~, st<:tdnajwazniejsze
S<:tstosowne proporcje pomi~dzy wysokosci<:t siedzenia i biurka (Ryc. 1[19]) oraz k<:tt
nachy1enia monitora, kt6ry ma g16wne znaczenie d1a pozycji glowy i szyi. Natomiast
klawiatura i ustawienie myszy wplywa na pozycj~ ramienia. Cz~ste bl~dy takie jak uniesienie
bark6w czy wysuni~cie glowy do przodu itp. stymuluj<:twzrost napi~cia mi~sniowego [23],
kt6ry dodatkowo wywolywane jest przez ruchy glowy, szyi i ramienia. Dodatkowo Faucett i
Rempell [8] stwierdzili, ze praca wymagaj<:tcaczttstych rotacji glowy jest zwi'tZana z ostrymi
b61ami glowy i sztywnosci<:t odcinka C/Th, a odwracanie glowy daleko od 1inii srodkowej
ciala wywoluje takze podobne objawy [2].
.'Jr .'f
i2::~
Monitor
Monitor powinien bye pochylony na podstawie tak, aby jego powierzchnia znajdowala
si~ pod ktego kwywoluj[2,22]. Ze wzgl~du na mozliwose osobniczych r6znic International Standards Organization
(ISO 1998) rekomenduje hlt nachylenia pomi~dzy 20� a 50� przedstawiono to na Ryc.2
[13,14]. Dodatkowo, takie ustawienie monitora chroni galk~ ocznwysychaniem, zmniejszaj'lc ryzyko syndromu suchego oka [21].
Klawiatura
Ustawienie klawiatury i prawidlowa technika pisania rninirnalizuje napi~cia statyczne i
dynarniczne rni~sni konczyn g6rnych (Ryc.3). Faucett i Rernpell [8] wykazali, ze
nieprawidlowe ustawienie klawiatury wywoluje b6le dloni, lokcia, a posrednio wplywa takze
na zwi~kszenie napi~cia w okolicy bark6w i szyi. Sauter [20] wykazal znaczny wzrost
dyskornfortu rarnienia, jeSli klawiatura jest powyzej linii stawu lokciowego. Ustawienie
ponizej tego poziornu wywoluje autornatycznie obnizenie napi~cia rn. czworobocznego [1].
Dokladniejsze badania przeprowadzone przez Elderyi'a wskazujq, ze ustawienie stawu
lokciowego 105� jest najrnniej obci'tzaj'tce dla rni~snia czworobocznego i kr'tzenia w
konczynach g6rnych [8].
Ryc.3 Prawidlowe ustawienie klawiatury i pozycja konczyn g6rnych [12].
Dodatkowe przeci'tzenia Set wywolywane przez nienaturaln't pozycj~ r'tk podczas
pisania, poIegaj'tc't na skr~cie przedramion do wewn'ttrz (pronacji) i odchyleniu lokciowym
dloni przy jednoczesnym uniesieniu nadgarstkow (Ryc. 4). Na skutek tego, u osob
szczegoinie podatnych ze wzgI~du na specyficzn't budow~ anatomiczn't tego odcinka rctk,
nast~puje nadmierne scisni~cie nerwow w tzw. kanale nadgarstka. Takie zmiany zachodz't
przy ustawieniu nadgarstka w zgi~ciu grzbietowym powyzej k'tta 20� [I8J.
Oprocz klawiatury i monitora koIejnym waznym czynnikiem warunkuj'tcym stopien
przeci'tzenia jest siedzisko. Fenetty [IOJ wykazal scisl't koreIacj~ pomi~dzy niewygodnym
krzeslem i czasem pracy a stopniem zm~czenia. Zalecane ustawienie wysokosci zaklada k'tt
90� pomi~dzy kolanami i udami, co zapobiega zaburzeniom kr'tzenia w konczynach dolnych.
Rownie wazna jest mozliwose regulacji k'tta odchylenia oparcia w tyl, warunkuj'tca stopien
relaksu mi~sni gornej partii tulowia [5,11].
Znajomose ergonomii i higieny pracy przy komputerze wydaje si~ bye niezb~dna dia
profilaktyki przeci'tzen narz'tdu ruchu oraz dla przeciwdzialania pogl~bianiu si~ istniej'tcych
juz patologii. Rozumiejqc znaczenie tego problemu, wielu badaczy w poszukiwaniu
odpowiedzi na pytanie 0 "idealne miejsce i pozycjy pracy przy komputerze" opracowalo
powyzszy model, ktory powinien bye wdrazany i ogolnie dostypny dla uzytkownikow.
Nie nalezy rowniez zapominae 0 koniecznosci stosowania krotkich przerw oraz 0 znaczeniu
takich prostych ewiczeii jak rozgrzewka palc6w i dloni przed przystqpieniem do pracy, oraz
ewiczenia czynne i rozluiniajqce odcinka szyjnego krygoslupa i rqk podczas przerw. Jako
profilaktyky nalezy polecie ewiczenia rozciqgajqce, utrzymujqce fizjologiczne zakresy ruchu i
r6wnowagy przeciwstawnych funkcyjnie miysni posturalnych. Problem chor6b zawodowych
jest niezwykle wazny nie tylko z punktu widzenia samego uzytkownika komputera, ale takze
z punktu widzenia paiistwa (zwolnienia, renty itd.). Osoby bydqce od najmlodszych lat w
kontakcie z komputerem i wybierajqce drogy zawodowq wymagajqcq dlugotrwalej pracy z
tym narzydziem np. graficy komputerowi, juz w wieku lat 40 mogq borykae siy z problemem
niezdolnosci zawodowej i koniecznosci zmiany pracy.
q
Literatura:
1. Bendix T., Jessen F.: Wrist support during typing: A controlled electromyographic
study. Appl. Ergo. 1986; 17:162-168.
2. Bergqvist D., Wolgast E., Nilsson B., Voss M.: The influence of VDT work on
musculoskeletal disorders. Ergo. 1995;38:754-762.
3. Bongers PM., de Winter CR., Kompier MA., Hildebrandt V.H.: Psychosocial factors
at work and musculoskeletal disease. Scan. 1. Work Environ. Health. 1993; 19:297-
312.
4. Carter JB. Banister EW.: Musculoskeletal problems in VDT work: a review. Ergo.
1994;37(10): 1623-1648.
5. Chaffin DB.; Andersson GB., Martin B1. Occupational Biomechanics. 3rd Edition.
1999. New York: John Wiley & Sons, Inc.
6. Davis KG., Marras WS., Heaney CA., Waters TR., Gupta P.: The impact of mental
processing and pacing on spine loading. Spine. 2002;27(23): 2645-2653.
7. English CJ., Maclaren WM., Court-Bronw C., Hughes SPF., Porter RW., Wallace
WA. Graves R1., Pethick A1., Soutar A.: Relations between upper limb soft tissue
disorders and repetitive movements at work. Am. J. Ind. Med. 1995;27:75-90.
8. Faucett 1., Rempel D.: VDT-related musculoskeletal symptoms: interactions between
work posture and psychosocial work factors. Am. 1. Ind. Med. 1994;26(5): 597-612.
9. Erdelyi A., Sihvonen T., Helin P., Hanninen 0.: Shoulder strain in keyboard workers
and its alleviation by arm supports. Int. Arch. Occ. Env. Health. 1988; 60:119-124.
10. Fenety PA., Putnam C., Walker JM.: In-chair movement: validity, reliability and
implications for measuring sitting discomfort. Appl. Ergo. 2000;31 :383-393.
11. Grandjean E., Hunting W., Nishiyama K.: Preferred VDT workstation settings, body
posture and physical impairments. Appl. Ergo. 1984;15:99-104.
12. http://ergo .human.comell. edul AHTutorials/typingposture.html
13. http://w\.vw.office-ergo.com/setting.htm
14. ISO 9241-5. Ergonomic requirements for office work with visual display terminals
(VDTs) Part 5: Workstation layout and postural requirements. 1998
15. Kunita T., Fujiwara K.: Relationship between reaction time of eye movement and
activity of neck extensors. Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol. 1996;74:553-557.
16. Kunita T., Fujiwara K.: The relationship between the reaction time of eye movement
and muscle activity of the neck. In: Taguchi, K.; Igarashi, M.; and Mori, S. (ed.)
Vestibular and neural front. 1994. Amsterdam: Elsevier Science.
17. Larsson S., Larsson R, Zhang Q., Cai H., Oberg PA.: Effects of psychophysiological
stress on trapezius muscles blood flow and electromyography during static load. Eur.
1. Appl. Physiol. 1995;71: 496-498.
18. Liu CW., Chen TW., Wang Me., Chen CH., Lee CL., Huang MH.: Relationship
between carpal tunnel syndrome and wrist angle in computer workers. Kaohsiung J
Med Sci. 2003 Dec;19(l2):617-23.
19. Olszewski 1.: Podstawy ergonomii i fizjologii pracy. AE Poznan wyd.l 1997:151.
20. Sauter SL., Schleifer LM., Knutson SJ. Work posture, workstation design, and
musculoskeletal discomfort in a VDT data entry task. Hum. Fact. 1991 ;33(2): 151-167.
21. Tsubota K., Nakamori K.: Dry Eyes and Video Display Terminal. New England
Journal of Medicine. 1993;328(8): 584.
22. Turville KL., Psihogios JP., Ulmer TR., Mirka GA.: The effects of video display
terminal height on the operator: a comparison of the 15 and 40 degree
recommendations. Appl. Ergo. 1998;29:239-246.
23. Veiersted KB.: Sustained muscle tension as a risk factor for trapezius myalgia. Int. J.
Ind. Ergo. 1994;14:333-339.
24. Viikari-Juntura E., Riihimaki H.: New avenues in research on musculoskeletal
disorders. Scand. J. Work Env. Health. 1999;25:564-568.
25. Waersted M., Westgaard RH.: Attention-related muscle activity in different body
regions during VDU work with minimal physical activity. Ergo. 1996;39:661-676.