joanna krzyżanowSka zbucka
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Okołoporodowe zaburzenia psychiczne
a krzywdzenie dzieci
W artykule opisane zostały formy zaburzeń psychicznych u kobiet w nowej, trudnej sytuacji jaką jest
ciąża, poród czy wczesne macierzyństwo. Szczególną uwagę autorka zwraca na konsekwencje tych
zaburzeń, prowadzące do zaniedbań lub aktywnego krzywdzenia dzieci, w tym pozbawienia ich życia.
W stanie depresji poporodowej rozszerzone samobójstwo może być dla kobiety sposobem na ucieczkę
od cierpienia i oszczędzenie dziecku losu sieroty zdanej na opiekę obcych. Kobieta może zabić dzie-
cko pod wpływem urojeń depresyjnych lub w stanie psychozy poporodowej. Zapobieganie, wczesne
rozpoznawanie i leczenie zaburzeń okołoporodowych u kobiet ma znaczenie profilaktyczne dla ewen-
tualnych chorób czy zaburzeń, które mogą rozwinąć się u dzieci, jest też próbą ograniczania liczby
śmierci niemowląt.
ystępowanie zaburzeń nastroju rakter przemijający. Jeżeli one lub ich dzie-
u kobiet w okresie poporodowym ci miały problemy zdrowotne w czasie ciąży
Wodnotowywane było już w cza- lub porodu, są szczególnie narażone na gor-
sach Hipokratesa, a w XIX wieku powstały sze samopoczucie, ponieważ wszelkie poja-
pierwsze prace naukowe dotyczące poporo- wiające się tego typu trudności przyjmują
dowych zaburzeń nastroju. jako zagrożenie, co wpływa destabilizująco
Stan emocjonalny kobiety ciężarnej i po- na ich równowagę psychiczną.
łożnicy wywiera wpływ na jej stan soma- Krzywdzenie dzieci w okresie około-
tyczny, a zmiany fizyczne, w tym hormonal- porodowym może występować pod posta-
ne, modyfikujÄ… jej procesy psychiczne. Ko- ciÄ… mimowolnego zaniedbywania niemow-
biety w ciąży i matki stają się mniej odporne lęcia przez niewydolną z powodu choroby
i bardziej podatne na stres, w okresie tym matkÄ™ lub czynnego krzywdzenia go pod
kilkakrotnie wzrasta ryzyko wystąpienia za- wpływem objawów zaburzeń psychicznych,
burzeń psychicznych. Zaburzenia okołopo- ujawniających się w ciąży i po porodzie.
rodowe mogą wystąpić w ciąży lub po po- Po porodzie z
ródłem stresu mogą być
rodzie po raz pierwszy w życiu kobiety, ale zmiany:
często okazuje się, że miała już w przeszło- 1) biologiczne:
ści problemy emocjonalne i sytuacja porodu " poród jest zwykle męczącym dla or-
zwiększa ryzyko ich nawrotu. ganizmu kobiety  wydarzeniem fizjo-
Ciężarne i  świeże mamy często do- logicznym ; wysiłek fizyczny, ubytek
świadczają lęku lub napięcia, okresowo mie- krwi i spadek masy ciała obciążają so-
wają obniżony nastrój i ma to na ogół cha- matycznie,
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 43
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
" laktacja, nawał mleczny i dolegliwości " zmiana seksualności, uśpione libido
z tym związane (pękające brodawki niepokoi i może wpływać na relacje
itp.), z mężem czy partnerem;
" zmęczenie, brak snu lub sen przery- 3) relacji z otoczeniem:
wany z powodu aktywności dzie- " nowe obowiązki, zmiana planu dnia,
cka, rytmów dobowych,
" gwałtowne zmiany hormonalne, " zmiana roli w rodzinie własnej
" spadek poziomu hormonów płcio- (z żony  matka, z mamy jedyna-
wych, ka  mama rywalizującego rodzeń-
" wyższy poziom hormonów tarczycy stwa), jak i pochodzeniowej (z córki
i kortykosterydów;  matka),
2) psychiczne: " konfrontacja z przekazami ( skrypta-
" zmiany w sposobie przeżywania, mi ) rodzinnymi dotyczącymi macie-
nowe emocje, rzyństwa,
" korekta planów życiowych i systemu " zmiana sytuacji społecznej i życiowej,
wartości, inna ocena rzeczywistości, " zmiana sytuacji materialnej i zawodo-
" labilność emocjonalna, ze skłonnoś- wej.
cią zarówno do wzmożonego, jak
i obniżonego nastroju lub z drażli- Kolejnym z
ródłem stresu dla matki ma-
wością, łego dziecka jest konfrontacja oczekiwań
" psychiczna więz
pomiędzy matką z rzeczywistością, poczucie, że  nie tak mia-
i dzieckiem wzmacniana przy kar- ło być... . Porównywanie swojej sytuacji po
mieniu piersią (hormonalne podłoże porodzie z wyidealizowanym, medialnym
postawy macierzyńskiej), obrazem szczęśliwego macierzyństwa, może
" karmienie sztuczne; jeżeli kobieta nie wyprowadzić z równowagi wiele matek.
karmi piersią to najczęściej przeży- Konieczna jest weryfikacja własnych ocze-
wa uczucie porażki i poczucie winy; kiwań, wyobrażeń i lęków na temat macie-
w związku ze słuszną skądinąd kam- rzyństwa, uznanie, że nie jest ono jedynie
panią na rzecz naturalnego karmie- pasmem pozytywnych doświadczeń zwią-
nia  jedynie słuszne macierzyństwo zanych z karmieniem piersią i zabawą z dzie-
na ogół wiąże się z widokiem  dziecka ckiem. Zdarza się także, że kobieta nastawio-
przy piersi , na lękowo do macierzyństwa z ulgą konsta-
" udane w sensie biologicznym kar- tuje, że daje sobie radę i nie jest tak z
le, jak
mienie piersią też może być z
ródłem się obawiała.
stresu, gdy matka zapomina o swo- Objawy depresyjne i lękowe mogą wy-
ich potrzebach może pojawić się po- stępować w różnych stanach psychicznych
czucie uwiązania i złość na dziecko związanych z procesem radzenia sobie z no-
nie zawsze świadoma, lub przeciwnie wą, trudną sytuacją, jaką jest ciąża, poród
 gratyfikacja związana z poczuciem czy wczesne macierzyństwo i fakt wystę-
symbiozy z niemowlęciem jest tak sil- powania tych objawów nie musi świadczyć
na, że potem trudno rozpocząć proces o chorobie, nie należy jednak lekceważyć
separacji i w porę rozstać się  laktacyj- tych stanów, nawet jeśli nie wymagają inter-
nie z dzieckiem, wencji profesjonalisty.
" doznania seksualne zdarzające się Czynniki ryzyka wystąpienia okołoporo-
matkom podczas karmienia często są dowych zaburzeń psychicznych można po-
z
ródłem wstydu, dzielić na trzy grupy:
44 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
Psychiatryczne Związane z ciążą Psychospołeczne
" Zaburzenia psychiczne " Niechciana ciąża " Trudne wydarzenia życiowe
w rodzinie " Ciąża zagrożona niezależne od ciąży
" Przebyta depresja poporodowa " Traumatyczne doświadczenia " Samotne macierzyństwo
" Zaburzenia psychiczne w poprzednich ciążach " Ciąża nieletniej
w wywiadzie " Ciężki lub urazowy poród " Złe relacje z matką
" Używanie substancji " Problemy finansowe
psychoaktywnych i alkoholu " ZÅ‚e relacje w rodzinie
" Stan euforyczny po porodzie " Przeprowadzka
Specyficznym i dość powszechnym prob- na konsultacja (pacjentki z psychoterapeutą)
lemem związanym z połogiem jest smu- lub rodzinna (dla pary rodziców lub dla ca-
tek poporodowy (przygnębienie poporodo- łej rodziny).
we, postpartum blues, baby blues). Występuje Stan ten nie wymaga leczenia farmakolo-
u około 50 80% kobiet, pojawia się zwykle gicznego, przy wsparciu rodziny i bliskich na
w okresie nawału mlecznego, nasilenie obja- ogół ustępuje samoistnie. Dlatego bywa lek-
wów ma miejsce w 5., 6. dniu po porodzie, ceważony przez lekarzy, położne, same mat-
trwa od około 10 dni do 2 tygodni, czasem ki i ich rodziny, wszyscy przyjmują postawę
przedłuża się do miesiąca. wyczekującą:  aż przejdzie . Wskazana była-
Dominują w nim objawy lękowe i subde- by zmiana podejścia wobec tego zaburzenia,
presyjne, jak zmienność nastrojów, poczucie ponieważ u części kobiet z baby blues rozwija
zmęczenia, płaczliwość, smutek, drażliwość, się pełnoobjawowy obraz depresji, a podję-
nerwowość oraz zakłopotanie. Symptomy te cie działań terapeutycznych już w tym okre-
na ogół poważnie nie wpływają na zdolność sie może mieć znaczenie profilaktyczne dla
matki do prawidłowego funkcjonowania, depresji poporodowej.
ale mogą pogorszyć jakość jej życia. Macie- Depresja poporodowa (postpartum de-
rzyństwo nie przynosi oczekiwanych i natu- pression) występuje u 10 20% matek małych
ralnych gratyfikacji, jak przeżywanie przy- dzieci, pojawia się na przełomie pierwszego
jemności w obcowaniu z dzieckiem czy przy i drugiego miesiąca życia dziecka.
karmieniu piersią. Matki czują się niekompe- Depresja poporodowa może dotknąć ko-
tentne, zagubione,  wyrodne , winne temu, biety z grupy ryzyka, ale i te kobiety, które
że nie czują w pełni miłości do niemowlęcia. przed urodzeniem dziecka dobrze sobie ra-
W baby blues matki na ogół nie krzyw- dziły i nie miały żadnych poważniejszych
dzą dzieci, głównie dlatego, że objawy nie emocjonalnych problemów. Z drugiej stro-
są zbyt nasilone i zwykle dość szybko mijają. ny nie wszystkie matki z grup ryzyka za-
Zdarza się, że zajęte sobą zaniedbują opiekę chorują na depresję; np. z jednej strony fakt
nad dzieckiem, ale nie czyniÄ… istotnych dla przebycia depresji poporodowej przy pierw-
jego rozwoju szkód. szym dziecku zwiększa ryzyko ponowne-
Pomoc polega głównie na oddziaływa- go zachorowania, ale z drugiej strony mat-
niach edukacyjnych stosowanych wobec pa- ka jest już bardziej kompetentna w opiece
cjentki i jej rodziny oraz udzielaniu wspar- nad dziećmi, umie też sprawnie rozpoznać
cia. Matka i jej otoczenie potrzebują uspo- zwiastuny, wie, jak postępować, aby o siebie
kojenia i informacji, potrzebna jest zwykle zadbać.
porada, jak postępować, aby objawy nie nasi- Objawy depresji poporodowej w dużej
lały się i/lub podanie danych kontaktowych części to typowe objawy depresyjne, takie
do organizacji zajmujÄ…cych siÄ™ tÄ… problema- jak w innego rodzaju zaburzeniach afektyw-
tykÄ…. Niekiedy wskazana jest indywidual- nych:
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 45
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
" negatywne myśli  depresyjna ocena o brak odczuwania przyjemności  po-
rzeczywistości, zytywnego wzmocnienia przy zajmo-
" stały nastrój przygnębienia, w poważ- waniu się dzieckiem,
niejszych przypadkach zdarza się też po- o natrętne, agresywne wobec dziecka
czucie braku emocji (anaesthesia dolorosa), myśli lub wyobrażenia, zwykle bu-
" poczucie beznadziejności, dzące silny lęk przed ich realizacją,
" poczucie winy, o chęć oddania dziecka z poczucia bra-
" obniżona samoocena, ku kompetencji lub ze złości;
" złe samopoczucie fizyczne, hipochondria, " nawracające myśli o śmierci swojej lub/i
" znaczne osłabienie energii życiowej  dziecka.
stałe uczucie zmęczenia,
" pogorszenie koncentracji lub/i zdolności Zaburzona relacja z niemowlęciem wpły-
do podejmowania decyzji, wa na jakość opieki nad nim, dzieci matek
" bierność lub przeciwnie  niepokój i ciąg- depresyjnych mogą gorzej się rozwijać z po-
Å‚e pobudzenie, wodu zaniedbywania ich potrzeb. Ambiwa-
" anhedonia  niezdolność do przeżywa- lentne uczucia do dziecka, bezradność wo-
nia radości, bec zmiennych emocji i obsesji, drażliwość
" zaburzenia snu, i lęk mogą być przyczyną zachowań agre-
" zaburzenia łaknienia, sywnych matki wobec niego. To, że matka
" drażliwość, cierpi na depresję, nie musi oznaczać, że bę-
" izolowanie się i unikanie kontaktów, dzie krzywdzić czynnie swoje dziecko, ist-
" myśli i tendencje samobójcze. nieje jednak spore ryzyko takich zachowań.
Dość często kobiety cierpiące na depresję
Obserwowana jest także specyficzna gru- poporodową czują się nadmiernie obciążone
pa objawów związanych bezpośrednio z ma- opieką nad dzieckiem. Pacjentka narzeka,
cierzyństwem i relacją z nowo narodzonym że w porównaniu z innymi jest ono bardziej
dzieckiem: wymagajÄ…ce, depresyjnie oceniajÄ…c swojÄ…
" poczucie bezwartościowości w roli matki; sytuację jako gorszą od wszystkich matek,
" zaburzony kontakt z niemowlęciem: opowiada o niemowlaku, że jest niespokoj-
o przewrażliwienie na punkcie jego ny, męczący,  cały czas płacze . Bywa, że
zdrowia i rozwoju, wyolbrzymianie jej rozczarowanie macierzyństwem jest tak
drobnych trudności (zamartwianie duże, iż żałuje, że urodziła, wspomina życie
się o karmienie, sen, płacz  spraw- sprzed ciąży jako pełne wolności i samore-
dzanie, czy dziecko śpi, nasłuchiwa- alizacji, czuje się w domu przy dziecku jak
nie, czy oddycha), w więzieniu. Wtedy matka zajmuje się po-
o obojętność wobec potrzeb potom- tomstwem ze złością, niechęcią, rozdrażnie-
stwa, niem, może też odreagowywać na nim swoją
o trudność w odczytaniu i zrozumieniu frustrację. Jeżeli zwraca się wtedy po pomoc,
sygnałów wysyłanych przez dziecko, to głównie z niepokoju, że może coś złego
o niemożność właściwego zajęcia się zrobić dziecku (lub już po pierwszych ak-
niemowlęciem lub opiekowanie się tach agresji), częściej rodzina zaniepokojona
nim w sposób mechaniczny, jej dysforiami nakłania pacjentkę do skorzy-
o postrzeganie dziecka jako wyjÄ…tkowo stania z pomocy profesjonalisty.
kłopotliwego, Depresja z lękiem i niepokojem to dość
o rozdrażnienie i lęk w kontakcie z dzie- częsta postać depresji poporodowej. Kobie-
ckiem, ta ma na ogół poczucie, że coś złego się z nią
46 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
dzieje i szuka pomocy. Stale przeżywa obawy konywane zarówno w czasie nasilenia obja-
o siebie lub dziecko, opowiada o nim z prze- wów choroby, jak również w okresie ustępo-
sadną troską. Często sprawdza, co się dzie- wania symptomów depresyjnych i względnej
je z niemowlęciem i nadmiernie je stymulu- poprawy. Przyczyny samobójstw są złożone
je, jest natarczywa, obsesyjnie doszukuje się i związane nie tylko z występowaniem obja-
groz
nych chorób, czytając na forach interne- wów psychopatologicznych, a także z sytua-
towych mrożące krew historie, z lęku może cją środowiskową i realnymi problemami,
je narażać na niepotrzebne badania (nie nale- których pacjenci nie są w stanie rozwiązać.
ży mylić z zespoÅ‚em Münchausena). Nie po- Åšmiertelność w zaburzeniach depresyjnych,
trafi spokojnie reagować na swoje niemow- poprzez zamach na własne życie, wynosi od
lę, każdy dz
więk wydany przez dziecko (lub 20 do 30 %. Dane te dotyczą szeroko rozumia-
też gdy jest ciche) świadczy w jej wyobraże- nej depresji (nie ma badań o samobójstwach
niach o czymÅ› strasznym i groz
nym. w przebiegu depresji poporodowej), w przy-
Inne depresyjne matki mało interesują padku zaburzeń okołoporodowych samobój-
się swoim dzieckiem, wydaje się być im obo- stwa rozszerzone są szczególnie dramatycz-
jętne, co się z nim dzieje, unikają kontak- nym aktem podejmowanym przez matkę
tu z nim lub zajmują się mechanicznie, nie w skrajnie złym stanie.
przytulają i nie bujają, niechętnie je prze- Pesymizm, negatywna ocena przyszło-
wijają, karmią i kąpią, nie odpowiadają na ści, poczucie beznadziejności, winy, przeko-
potrzeby dziecka. Taka matka w gabinecie nanie o istnieniu sytuacji bez wyjścia i nie-
trzyma niemowlę jak przedmiot, nie reagu- możności uzyskania pomocy to elementy
je na podejmowane przez nie próby nawią- depresyjnego obrazu myślenia, które bywa-
zania kontaktu  ani na jego uśmiech czy ją dostatecznym motywem do wyboru sa-
gaworzenie, ani na płacz. W poważniejszych mobójstwa jako sposobu rozwiązania bez-
przypadkach, zwłaszcza gdy matka jest sa- nadziejnej sytuacji. Poważniejsze zaburze-
motna i dziecko nie ma innych opiekunów, nia myślenia, jak urojenia depresyjne winy,
może dojść do zaniedbania nie tylko psy- kary, nihilistyczne, istotnie zwiększają ryzy-
chicznych, ale i fizycznych potrzeb dziecka, ko zachowań suicydalnych.
będzie głodne lub z
le karmione, zaniedbane Kobieta depresyjnie ocenia rzeczywistość
higienicznie i zdrowotnie. i tracÄ…c nadziejÄ™ na poprawÄ™ samopoczucia
Nie oznacza to, że kobiety w depresji nie i swojej sytuacji chce umrzeć, przestaje dzia-
kochają swoich dzieci, ale cierpienie i roz- łać instynkt samozachowawczy, hamulce reli-
pacz są tak ogromne, że odbierają energię, gijne czy myśl o rodzinie. Jeżeli powstrzymy-
zdolność do przeżywania radości, a czasem wała ją przed samobójstwem myśl o dziecku:
miłości do dziecka. Dla wielu kobiet jest to  jestem mu potrzebna, nie mogę się zabić&  ,
dodatkowym cierpieniem:  nic nie czu- może wybrać wspólną śmierć, obawiając się,
ję do mojego dziecka ,  tylko mi przeszka- że dziecko bez niej nie da sobie rady lub czeka
dza ,  nie potrafię go kochać ,  lepiej, żeby je zły los pod opieką obcych ludzi (dom dzie-
kto inny się nim zajął ,  lepiej, żeby mnie nie cka, macocha). Samobójstwo ma ich uchronić
było . To ostatnia refleksja może prowadzić przed cierpieniem, które obecnie przeżywają
do wyobrażeń i rozważań o śmierci własnej i które ich czeka w przyszłości.
lub dziecka, myśli i tendencji samobójczych, Motywem rozszerzonego samobójstwa
a czasem niestety  do próby samobójczej jest dążenie do uchronienia rodziny przed
i do skutecznego samobójstwa. nieszczęściem, cierpieniem i sytuacją bez
Zaburzenia depresyjne wiążą się z dużym wyjścia, w której  w ocenie pacjentki 
ryzykiem samobójstwa, które może być do- znalez
li się najbliżsi. Samobójstwo rozsze-
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 47
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
rzone zdarza się w ciężkich depresjach psy- kładając, że większą korzyścią dla dziecka
chotycznych, rzadziej jego motywem jest bi- będzie utrzymanie laktacji i leczenie matki.
lans depresyjny. W wyniku ciężkiej depresji Decyzja o podjęciu leczenia powinna zo-
poporodowej kobieta może zabić dziecko, stać podjęta świadomie przez kobietę, a tak-
kiedy to pod wpływem urojeń depresyjnych że jej partnera. Propozycja lekarza, po indy-
dochodzi do wniosku, że lepiej dla dziecka widualnej analizie przypadku, powinna być
będzie, gdy zginie, bo czeka je ciężkie życie poparta rzetelnym przedstawieniem wszyst-
pełne trosk i cierpień, bo np. jest chore na kich  za i przeciw . Niekiedy kobiety kar-
ciężką i nieuleczalną chorobę. miące chcą przeczekać pierwszy okres i pod-
Depresja poporodowa wymaga zwykle jąć leczenie, gdy dziecko będzie nieco star-
leczenia farmakologicznego, które może być sze. Można się na to zdecydować przy dobrej
prowadzone w domu lub w szpitalu. W Polsce współpracy z matką, rodziną i przy możli-
nie istnieją jeszcze ośrodki, w których możli- wości wsparcia terapeutycznego. Dość czę-
wa byłaby hospitalizacja matki z dzieckiem. sto pacjentki decydują się na podjęcie far-
Leczenie szpitalne w naszych warunkach makoterapii nie przerywajÄ…c laktacji, bacz-
wiąże się więc z dodatkową traumą dla matki nie obserwując dziecko. W takim przypadku
i dziecka, czyli rozstaniem. Jest ono koniecz- leki powinny być podawane w najmniejszej
ne, gdy istnieje ryzyko samobójstwa czy sa- skutecznej dawce, przed najdłuższą przerwą
mobójstwa rozszerzonego. Średni czas trwa- w karmieniu, wskazane jest częste monitoro-
nia nieleczonej depresji poporodowej wynosi wanie stanu matki i dziecka.
7 miesięcy. Szacuje się, że u 50 85% chorych Czasem kobiety z depresją poporodową
epizody depresji mogą się powtórzyć po prze- nie czują się na siłach karmić piersią, a nie są
rwaniu leczenia. Dlatego długotrwała terapia w stanie same z tego zrezygnować, w związ-
powinna być stosowana u kobiet z trzema lub ku z przemożnym poczuciem winy, który to
więcej epizodami depresji w przeszłości. objaw mieści się w obrazie depresji. Wtedy
Leczenie farmakologiczne przy karmie- przyjmujÄ… z ulgÄ… zalecenie odstawienia od
niu piersią wiąże się z wyborem między piersi. Warto pod tym kątem przyjrzeć się
potencjalnym ryzykiem dla dziecka, jakim temu problemowi i rozważyć korzyści i kosz-
jest podawanie leków jego matce, a zagro- ty utrzymania laktacji.
żeniem, jakie wiąże się z jej nieleczeniem. Psychoterapia jest istotną składową lecze-
Wielu psychiatrów i pediatrów uważa, że nia depresji poporodowej. W ogólnym po-
konieczność podjęcia leczenia przeciw- dejściu do depresji uważa się, że najbardziej
depresyjnego u matki stanowi wskazanie efektywne jest leczenie skojarzone, Å‚Ä…czÄ…-
do odstawienia dziecka od piersi, ze wzglę- ce podawanie leków z psychoterapią. Leki
du na możliwy szkodliwy wpływ leków na wprawdzie pomagają uporać się z objawa-
niemowlę. Z oczywistych przeciwwskazań mi depresji, ale nie rozwiązują wielu proble-
etycznych nie można przeprowadzać ba- mów z nią związanych. Kobieta, u której już
dań klinicznych w pełnym tego słowa ro- ustąpiły objawy depresji poporodowej, zwy-
zumieniu (podwójnie ślepa próba, podawa- kle musi jeszcze stawić czoła innym aspek-
nie placebo i porównanie jego skuteczności tom choroby, np. swojemu poczuciu winy
z lekiem badanym, dawki od maksymalnych wobec dziecka, czy konieczności pogodze-
do minimalnych) nad podawaniem leków nia się z ingerencją bliskich w jej życie. Stałe
przeciwdepresyjnych przy laktacji. W wielu sprawdzanie przez bliskich jej samopoczu-
ośrodkach na świecie podejmuje się jednak cia albo wypominanie swojego poświęce-
próby leczenia pewnej liczby przypadków nia przez partnera czy babcię, mogą być dla
matek depresyjnych karmiÄ…cych piersiÄ…, za- kobiety z
ródłem poważnego stresu i utrud-
48 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
niać powrót do pełni zdrowia. Psychoterapia " ponowne przeżywanie porodu (flashback,
także może spełniać funkcję profilaktyczną halucynacje, iluzje, także przysenne),
przed przyszłymi okołoporodowymi zabu- " intensywna reakcja na zewnętrzne czyn-
rzeniami nastroju. O formie i rodzaju psy- niki lub wewnętrzne objawy przypomi-
choterapii decyduje kobieta wspólnie z te- nające lub symbolizujące uraz  poród,
rapeutą na wstępnej konsultacji. Niestety " unikanie okoliczności przypominających
obecnie psychoterapia indywidualna w ma- poród,
łym stopniu jest refundowana przez NFZ, " dystres  wtórny stres związany z wyżej
dostępność jej jest więc ograniczona. Pomoc- opisanymi wtargnięciami, czyli natręt-
ne i bardziej dostępne są grupy wsparcia dla nymi wspomnieniami, snami i ponow-
matek małych dzieci powstające przy róż- nym przeżywaniem porodu,
nych organizacjach pomocowych lub spon- " zaburzenia snu,
tanicznie z oddolnej inicjatywy. " rozdrażnienie,
Zaburzenia stresowe pourazowe (Post- " wybuchy gniewu,
traumatic Stress Disorder, PTSD) występują " nadmierna czujność.
u 1,5% do 5,6% przypadków. Zaburzenie to
jeszcze niedawno nie było brane pod uwa- Zwykle w diagnozie psychiatrycznej ter-
gę w aspekcie zaburzeń okołoporodowych, min ten stosuje się, gdy objawy trwają co naj-
ale wiadomo, że czasem poród spełnia kryte- mniej przez miesiąc. Cechą charakterystyczną
ria traumy  zdarzenia, które było psychicz- PTSD jest fakt długotrwałego występowania
nie wyczerpujące i nadmiernie obciążające, reakcji po pewnym okresie inkubacji objawów,
a PTSD to lękowe zaburzenie występujące tak więc objawy tych zaburzeń mogą wystę-
po takim doświadczeniu. Etiologia PTSD jest pować długo  nawet kilka lat po porodzie.
wieloczynnikowa, za wystąpienie tego spe- Rozpoznanie to dotyczy kobiet, które na wi-
cyficznego zespołu odpowiadają: dok fartucha lekarskiego dostają napadu lęku,
" natężenie i siła stresu związanego z poro- nie są w stanie przejechać w pobliżu szpitala,
dem, w którym rodziły, boją się pójść do ginekologa
" zmienne biologiczne (specyficzne cechy na badanie kontrolne, nadmiernie reagujÄ… na
ośrodkowego układu nerwowego i zmia- sytuacje podobne do sytuacji porodu (np. na
ny hormonalne), fotelu dentystycznym), stale wspominajÄ… po-
" zmienne psychologiczne (cechy osobo- ród i nie mogą przestać o nim mówić, obiecują
wości, umiejętności społeczne). sobie  nigdy więcej i planują cesarskie cięcie
jeszcze zanim zajdą w kolejną ciążę.
Objawy PTSD obejmują: W PTSD kobieta pochłonięta rozpamięty-
" ponowne przeżywanie urazów w snach waniem traumy może zaniedbywać potrzeby
 koszmarne sny dotyczące porodu dziecka, może też ono być dla niej ucieleśnie-
i związanych z nim okoliczności, niem koszmaru, który przeżyła,  namacalnym
" powracające myśli i obrazy  wspomnie- dowodem , który nie pozwala zapomnieć o po-
nia porodu o charakterze intruzyjnym, rodzie. W takiej sytuacji uczucia do dziecka by-
" pewien rodzaj psychicznego odrętwienia wają co najmniej ambiwalentne. Kobieta wspo-
przy współwystępowaniu zmniejszenia minająca urazowy poród i nieprofesjonalne
uczucia zaangażowania w sprawy ota- podejście personelu medycznego, złoszcząc się
czającego świata, na położną i lekarza, mówi o nowo narodzo-
" zaburzenia poznawcze (luki pamięcio- nym synku:  on nic nie jest winien, że tak mnie
we, które przybierają postać psychogennej potraktowano, ale gdyby nie on, to by się to nie
amnezji, trudności w koncentracji uwagi), zdarzyło&  . Czasem świadomie stara się tłu-
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 49
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
mić negatywne emocje do dziecka, ale nie za- Choroba ta zwykle wymaga hospitalizacji,
wsze jej się to udaje, zajmuje się nim nerwowo, ponieważ niesie zagrożenie dla zdrowia i życia
z rozdrażnieniem, może też odreagowywać zarówno matki, jak i dziecka. Kobieta zwykle
na nim swoją frustrację. nie jest w stanie zajmować się noworodkiem,
Tylko część kobiet z objawami PTSD po pochłonięta swoimi przeżyciami zaniedbuje
porodzie trafia do leczenia specjalistycznego. je i jego potrzeby. Może też nie przyjmować
Wiele z nich próbuje poradzić sobie, szukając do wiadomości, że już urodziła i uważać, że
wsparcia wśród bliskich, ale taka forma po- dziecko w domu jest podrzutkiem, w związ-
mocy zazwyczaj nie jest wystarczajÄ…ca. Me- ku z czym nie ma powodu, aby siÄ™ nim zajmo-
todą leczenia z wyboru jest praca nad trau- wać i próbuje porzucić dziecko. W ekstremal-
mÄ… porodu podczas psychoterapii. W trud- nych sytuacjach istnieje wysokie ryzyko sa-
niejszych czy powikłanych przypadkach mobójstwa i samobójstwa rozszerzonego lub
(lub gdy istnieje obawa, że kobieta może być dzieciobójstwa. Matka pod wpływem urojeń
agresywna w stosunku do dziecka) stosuje uważa, że dziecko jest np. szatanem i dlatego
się leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe. należy je zniszczyć lub że jest owocem grzechu
Bardzo istotną rolę odgrywają wszelkie gru- i powinna je ukarać. Czasem pacjentka halu-
powe formy terapeutyczne, jak bardziej lub cynuje słuchowo i słyszy polecenia, np. uto-
mniej formalne grupy wsparcia dla matek pienia dziecka, którym nie może się oprzeć,
z małymi dziećmi, psychoterapia grupowa. a po dokonaniu czynu decyduje się na samo-
Psychoza poporodowa (połogowa) wy- bójstwo.
stępuje u 0,1 0,2% kobiet. Początek choro- Takie dramatyczne scenariusze nie są po-
by zwykle przypada na pierwsze 2 tygodnie wszechne w każdej psychozie, ale ze wzglę-
po porodzie. Obraz psychopatologiczny jest du na istotne ryzyko ich wystÄ…pienia mo-
mieszany i z możliwym gwałtownym prze- że być konieczne umieszczenie pacjentki
biegiem. Następujące objawy mogą świad- (także wbrew jej woli w rozumieniu usta-
czyć o rozwijającej się psychozie: wy o ochronie zdrowia psychicznego) na
" podwyższony nastrój, zamkniętym oddziale psychiatrycznym.
" nieadekwatny płacz lub śmiech, Leczenie polega na podawaniu leków
" pobudzenie, bezładne zachowania, krzyk, przeciwpsychotycznych  neuroleptyków,
" silny niepokój i lęk, co wymaga zakończenia laktacji, zwłasz-
" treści urojeniowe (że pójdzie do więzie- cza że matka na ogół nie jest w stanie kar-
nia, bo nie dość dobrze zajmuje się dziec- mić dziecka piersią. Po ustąpieniu objawów
kiem albo że nadal jest w ciąży i wca- i wypisie ze szpitala kobieta wymaga dłuż-
le jeszcze nie urodziła lub że ktoś chce szego kontaktu z psychiatrą i obserwacji sta-
ukraść jej dziecko), nu psychicznego, ponieważ psychoza poło-
" halucynacje  rozmowa z nieistniejący- gowa może (ale nie musi) być początkiem
mi osobami, przewlekłego procesu chorobowego, np.
" myśli samobójcze. schizofrenii.
Śmierć dziecka
Zespół Nagłego Zgonu Niemowląt (Sud- Badaczom nie udało się dotąd ustalić głów-
den Infant Death Syndrome, SIDS), zwany tak- nej przyczyny występowania tego zjawiska,
że zespołem śmierci łóżeczkowej, to nagła ale wśród najbardziej prawdopodobnych
śmierć zdrowego niemowlęcia w czasie snu. wymienia się: bezdech, wada serca dziecka,
50 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
ucisk tętnicy kręgowej (gdy dziecko podno- rających kofeinę przez matkę w czasie ciąży
si główkę leżąc na brzuszku, może dojść do i/lub laktacji, okres zimowy (czas zwiększo-
uciśnięcia tętnicy i odcięcia dopływu krwi nej ilości infekcji bakteryjnych oraz możli-
do mózgu), przypadek zespoÅ‚u Münchause- woÅ›ci przegrzania dziecka), nieodpowied-
na poprzez pośrednictwo u opiekuna (naj- nia pościel lub zabawki w łóżeczku oraz de-
częściej matki). Wśród czynników sprzyja- presja w ciąży i poporodowa. Stwierdzono
jących wystąpieniu ZNZN wymienia się nawet, że ryzyko zwiększa się znacznie, gdy
młody wiek matki (poniżej 19 lat), wcześniej- matka cierpiała z powodu depresji w roku
sze poronienia, niski status społeczno mate- poprzedzającym urodzenie dziecka  de-
rialny rodziców, układanie niemowlęcia do presja przedporodowa okazała się czynni-
snu na brzuchu lub na boku, nadużywanie kiem groz
niejszym niż ta, która wystąpiła
narkotyków, papierosów i napojów zawie- do kilku miesięcy po porodzie.
Profilaktyka zaburzeń psychicznych i krzywdzenia dzieci
w okresie okołoporodowym
Zapobieganie i wczesne rozpoznawanie nych, a co za tym idzie  na jakość opieki
i leczenie zaburzeń okołoporodowych u ko- jaką otoczone są ich dzieci.
biet ma znaczenie profilaktyczne dla przy- Edukować należy także profesjonalistów,
szłych ewentualnych chorób czy zaburzeń, aby skutecznie zapobiegali przemocy wobec
które mogą rozwinąć się u dzieci w przyszło- małych dzieci, przez wczesne rozpoznawa-
ści, można też w ten sposób próbować ogra- nie i leczenie zaburzeń okołoporodowych
niczyć liczbę śmierci niemowląt. ich matek. Każda wizyta kontrolna u gine-
W zapobieganiu występowania zabu- kologa czy pediatry, spotkanie z położną czy
rzeń emocjonalnych po porodzie skuteczne doradcą laktacyjnym powinno być okazją do
są zwłaszcza szkoły rodzenia, a także grupy włączenia oddziaływań edukacyjnych, do
wsparcia dla ciężarnych i dla matek. Kobieta ogólnej oceny stanu psychicznego ciężarnej
korzystająca z tej formy pomocy doświadcza i matki małego dziecka, służyć sprawdzeniu,
poczucia więzi z innymi matkami, nie czuje czy nie znajduje się ona w grupie ryzyka dla
się osamotniona, czuje zrozumienie swoich wystąpienia zaburzeń psychicznych. Uła-
problemów, znajduje grupę odniesienia, cza- twiają to ogólnie dostępne i chętnie stosowa-
sem może usłyszeć konkretne rady. ne w wielu krajach narzędzia do oceny stanu
Programy terapeutyczne i edukacyjne, psychicznego jak Edynburska Skala Depresji
warsztaty dla rodziców, poradniki dla kobiet Poporodowej.
w ciąży i matek małych dzieci oraz telefony Profilaktyka, wczesne rozpoznawanie
zaufania czy programy profilaktyczne (jak i właściwe, interdyscyplinarne leczenie oko-
 Dobry rodzic  dobry start Fundacji Dzie- łoporodowych zaburzeń psychicznych u ma-
ci Niczyje) to propozycje, które przez eduka- tek małych dzieci to inwestycja w przyszłe
cję i wsparcie mogą wpływać na jakość ma- pokolenia i standard, do którego należy dą-
cierzyństwa kobiet z różnych grup społecz- żyć w podstawowej opiece zdrowotnej.
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 51
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
The paper describes various forms of mental health disorders occurring in women faced with the new and
difficult situation of pregnancy, childbirth and early motherhood. Special attention is devoted to the con-
sequences of such disorders potentially leading to neglect or active child abuse, to the extent of taking the
child s life. In the course of postpartum depression, the woman may perceive infanticide followed by suicide
as the way to escape suffering and spare the child the fate of being an orphan, left at the mercy of strangers.
Mothers committing infanticide may do so as a result of depressive delusions or post-partum psychosis.
Prevention, early diagnosis and treatment of perinatal abnormalities in women are important for the pro-
phylaxis of disorders and conditions potentially developing in children. It is also an attempt at reducing
newborn death rates.
Literatura
American College of Obstetritians and Gynecologists ACOG Practice Bulletin (2008), Use of
psychiatric medications during pregnancy and lactation. Clinical Management Guidelines for Ob-
stetrician Gynecologist, Obstetrics and Ginecology Febr. 111, polskie tłumaczenie Kora-
bel H., Karabel J., konsultacja i komentarz Rzewuska M. (2008), Stosowanie leków psy-
chotropowych u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Wytyczne postępowania klinicznego The
American College of Obstetritians and Gynecologist, Medycyna Praktyczna  Ginekologia
i Położnictwo, Nr 5.
Ballard C.G., Stanley A.K., Brockington J.F. (1995), PTSD after childbirth, The British Journal Psy-
chiatry 166: 525.8.
Banasiak Parzych B. (2007), Wczesna profilaktyka krzywdzenia dziecka a okołoporodowe zaburzenia
emocjonalne i afektywne matki, Dziecko krzywdzone, nr 2 (19).
Binczycka Anholcer M. (2005), Zabójstwa dzieci, aspekty społeczne, medyczne i prawne, w: Binczyc-
ka Anholcer M. (red.), Przemoc i agresja jako problem zdrowia publicznego, Warszawa: Pol-
skie Towarzystwo Higieny Psychicznej.
Borysewicz K. (2001), Edynburska Skala Depresji Poporodowej  zastosowanie w badaniach polskiej
populacji, Wiadomości Psychiatryczne, tom 4, nr 2.
Borysewicz K. (2008), Zaburzenia nastroju w okresie połogu, rozprawa doktorska, Warszawa: In-
stytut Psychiatrii i Neurologii.
Ciepuro A., Wilkowska A., Landowski J. (2005), Zaburzenie stresowe pourazowe jako następstwo
szczególnej traumy podczas porodu, Postępy Psychiatrii i Neurologii, t. 14 (supl. 1/20).
Field T., Diego M., Dieter J., Hernandez Reif M., Schanberg S., Kuhn C., Yando R., Bendell D.
(2001), Depressed withdrawn and intrusive mothers effects on their fetuses and neonates, Infant
Behavior and Development, vol. 24, nr 1, s. 27 39.
Glaser D. (2006), Krzywdzenie i zaniedbywanie dzieci a funkcjonowanie mózgu  przegląd badań,
Dziecko krzywdzone, nr 1 (14).
Hale T.W. (2004), Medications In mother milk, Amaraillo: Pharmasoft Publishing.
Hannah P., Adams D., Lee A., Glover V. (1992), Links between early post-partum mood and post-natal
depression, The British Journal of Psychiatry, vol. 160, s. 777 780.
Heitzman J. ( 2002), Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne, w: Bilikiewicz A., Pużyński S.,
Rybakowski J., Wciórka J. (red.), Psychiatria, tom 2, Wrocław: Urban & Partner.
Jaszczak Kuz
mińska D. (2004), Baby blues, Niebieska Linia, nr 2.
Karakuła H., Szajer K., Pawęzka J., Grzywa A., Gut A., Przywara G. (2005), Psychofarmakoterapia
zaburzeń psychotycznych w okresie ciąży i laktacji, Psychiatria Polska, nr 2.
52 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
Koszewska I. (2010), O depresji w ciąży i po porodzie, Warszawa: PZWL.
Kościelska M. (1998), Trudne macierzyństwo, Warszawa: Wydawnictwa Szkolne i Pedago-
giczne.
Księżopolska Breś A. (2010), Odpowiedzialność karna za dzieciobójstwo w prawie polskim, Warsza-
wa: Wolters Kluwer Polska.
Krzyżanowska Zbucka J. (2008), Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym, Warsza-
wa: Fundacja Rodzić po Ludzku.
Lazarus R.S. (1966), Psychological Stress and the Coping Process, New York: McGraw-Hill.
Marzec Holka K. (2004), Dzieciobójstwo: przestępstwo uprzywilejowane czy zbrodnia, Bydgoszcz:
Wydawnictwo Akademii Bydgoskiej im. Kazimierza Wielkiego.
Meder J. (2003), Problemy zdrowia psychicznego kobiet, Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej.
Oslislo A., Otffinowska A. (2008), Najważniejsza chwila w życiu  o pierwszym kontakcie matki
z dzieckiem i możliwościach jego realizacji w placówkach położniczych w Polsce, Warszawa: Fun-
dacja Rodzić po Ludzku.
Pużyński St. (2002), Depresje i zaburzenia afektywne, Warszawa: PZWL.
Rzewuska M. (red.) (2006), Leczenie zaburzeń psychicznych, Warszawa: PZWL.
Steiner M., Yonkers K. (1999), Depresja u kobiet, wydanie polskie  Via Medica, Gdańsk 1999
(tłum. M. Bnińska).
Szajer K., Karakuła H., Pawęzka J., Grzywa A., Przywara G., Gut A. (2005), Psychofarmakoterapia
w okresie ciąży i laktacji, Psychiatria Polska, nr 3.
O AUTORZE
Joanna krzyżanowska zBucka  psychiatra, kierownik Oddziału Zapobiegania Nawrotom
w Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Przez kilka lat współpracowała z Fundacją  Rodzić po
Ludzku , w której zajmowała się leczeniem okołoporodowych zaburzeń psychicznych, kon-
sultowała indywidualnie i prowadziła grupy wsparcia dla matek i rodziców małych dzieci,
nadal przyjmuje pacjentki z depresjÄ… poporodowÄ…. Obecnie konsultuje w organizacjach zaj-
mujących się przemocą w rodzinie: Fundacji Dzieci Niczyje, Ośrodku dla Ofiar Przemocy
 Dom , Ogólnopolskim Pogotowiu dla Ofiar Przemocy w Rodzinie  Niebieska Linia .
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 53
t e o r i a