Katedra i Klinika Psychiatryczna
Katedra i Klinika Psychiatryczna
\
Akademii Medycznej w Warszawie
Akademii Medycznej w Warszawie
Zaburzenia psychiczne w ci y
Beata Ryszewska-Pokra niewicz
Maria Radziwo -Zaleska
Piotr Januszko
Zaburzenia psychiczne w ci y i w okresie
po ogu
Zapowied pojawiaj cych si zaburze psychicznych
( pierwszy epizod)
Izolowany epizod
Kolejny epizod
Podzia zaburze psychicznych w ci y wg
klasyfikacji ICD -10
Autorzy ICD 10 zalecaj , by rozpoznawa zaburzenia psychiczne jako zwi zane z
po ogiem, je li pojawi y si w okresie 6 tygodni po porodzie i brak jest dostatecznych
przes anek ,aby klasyfikowa je jako zaburzenia w kategoriach F 00  F 48
Zalecaj , aby zaburzenia psychiczne zwi zane z po ogiem klasyfikowa przy u yciu
dwóch kodów ICD 10
Rozdzia V
F 53 Zaburzenia psychiczne zwi zane z po ogiem, nie sklasyfikowane gdzie indziej
F 53.0 agodne zaburzenia psychiczne zaburzenia zachowania, zwi zane z
po ogiem , a nie wykazane w innym miejscu( obejmuje depresja po
urodzeniu dziecka BNO i depresja poporodowa BNO
F 53.1 Ci kie zaburzenia i zaburzenia zachowania zwi zane z po ogiem, a nie
wykazane w innym miejscu( obejmuje psychoz po ogow BNO
F 53.8 Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania zwi zane z po ogiem, a
nie wykazane w innym miejscu
F 53.9 Po ogowe zaburzenia psychiczne BNO
Rozdzia XV
O 99.3 Ci a, poród, po óg- zaburzenia psychiczne i choroby uk adu nerwowego
wik aj ce ci , poród i po óg
Podzia zaburze psychicznych w ci y wg
klasyfikacji DSM IV
Równie DSM IV stosuj dodatkowe okre lenia
zaburze jako  z pojawieniem si po porodzie dla
nast puj cych zaburze : epizodu depresji, manii lub
mieszanego , zaburze dwubiegunowych , które
pojawi y si w ci gu pierwszych 4 tygodni po ogu
DSM IV TR
Zaburzenia depresyjne okresu porodu i po ogu
Postpartum blue syndrome - 50-80 %.
Poporodowe psychozy depresyjne - 0.1-0.2 %.
Zespo y depresyjne o ró nym nasileniu.
(Pu y ski, 2003)
Psychoza po ogowa
Zwykle I miesi c po porodzie
Cz stotliwo 0,1- 0,2 %kobiet po porodzie
Najcz ciej epizod maniakalny
Mo e by epizod schizofreniczny, mieszany lub ci ka depresja
psychotyczna (Sims i wsp.,1993)
Zwykle rozwija si u kobiet wcze niej leczony z powodu
schizofrenii lub zaburze afektywnych dwubiegunowych
O wi ksze u pierwiastek , wi ksze w przypadku ci
cesarskich(Sims,1993: Steiner, 1998)
Stany zagra aj ce dziecku i matce, konieczne dalsze leczenie
Zaburzenia afektywne poporodowe
Depresja poporodowa heterogenna grupa zaburze ,
których wyst pienie zwi zane jest z porodem i które
rozwijaj si w czasie po ogu
Postpartum blues smutek poporodowy- fizjologia czy
patologia
Psychozy po ogowe
(Cooper i wsp.1995)
Wskazania do leczenia farmakologicznego w
ci y
Zaburzenia nawracaj ce z przebytymi lub obecnymi
epizodami psychotycznymi
Z nasilonymi zaburzeniami aknienia
Z tendencjami samobójczymi
Zaburzenia nerwicowe
L k napadowy
Zaburzenia obsesyjno  kompulsyjne
nasilenie w I ci y
Tokofobia- l k przed porodem/
zwaszcza III trymestr / u pierwiastek (
Melender i wsp.,1999)
PTSD
Termin ten okre la zespól objawów b d cych wynikiem
niezwykle silnego urazu psychicznego.
Doniesienia na temat ptsd jako wynik trudnego porodu,
podkre laj znaczenie bólu, utraty poczucia kontroli nad
sytuacj oraz braku wsparcia ze strony partnera i personelu.
Cz sto wyst powania 1,5% do 5,6%(Bailham iwsp.,2003).
Obecno mechanizmów obronnych  zaprzeczanie i dysocjacja.
Zaprzeczanie- polega na unikaniu u wiadomieniu sobie
bolesnych i trudnych aspektów rzeczywisto ci,( zaprzeczanie
ci y).
Dysocjacja- to rozerwanie zwykle zintegrowanych funkcji
wiadomo ci, pami ci, to samo ci i percepcji otoczenia.
Mechanizm ten pozwala odci si od bólu lub nag ej
traumatycznej sytuacji, lecz cen za to jest upo ledzenie
integracji wa nych sfer ycia psychicznego
Tokofobia
Pierwotna- u kobiet , które nie by y w ci y,
pod o e kulturowe lub l kowe, mo e by
skutkiem traumy lub molestowania.
Wtórna pierwszego rodzaju  u kobiet, które
ju rodzi y i prze y y traumatyczne
wydarzenia
Wtórna drugiego rodzaju  maj ca zwi zek z
przebytymi w okresie poporodowym
zaburzeniami psychicznymi, g ównie depresj
( Hofberg, 2002)
Zaburzenia psychiczne a ci a
- schizofrenia
U niektórych kobiet chorych na schizofreni
poprawa stanu psychicznego/ brak danych o
czynnikach wp ywaj cych na popraw /
Przewlek e psychozy  zwi kszenie ryzyka
pojawienia si patologii ci y
I epizod
Zaostrzenia psychozy przed ci - stosowanie
leczenia podtrzymuj cego w czasie ci y
Zaburzenia psychiczne a ci a  depresje nawracaj ce 
zaburzenia afektywne jednobiegunowe
Cz sto depresji w okresie ci y jest
podobna 10 % jak u innych kobiet w tym
samym wieku.
Rozpoznawanie depresji w ci y jest trudne
Niektóre objawy  zm czenie, apatia,
zaburzenia snu mog by uznawane za
fizjologiczne objawy ci y
U kobiet , które przeby y depresje wzrost
ryzyka nawrotu po porodzie do 25 %
Zaburzenia psychiczne a ci a  zaburzenia afektywne
dwubiegunowe
Brak danych oceniaj cych zale no
przebiegu chad a ci
W I miesi cu po porodzie hospitalizacje
8 krotnie cz stsze
Ryzyko uszkodze prenatalnych
Blastogeneza 1-2 tydzie  obumarcie zarodka
Embriogeneza 3-11 tydzie - wady rozwojowe-
dzia anie teratogenne
Rozwój p odu 12-40 tydzie -upo ledzenie wzrostu,
zaburzenia zachowania
Okres oko oporodowy i karmienia- reakcje toksyczne,
zespo y abstynencyjne
Podzia leków ze wzgl du na kategorie wyst powania
wad wrodzonych wg Ameryka skiej Komisji ywno ci i
Leków  FDA ( ang.: Food and Administration)
FDA A - leki bezpieczne dla p odu / brak w tej
grupie leków psychotropowych/
FDA B - brak danych o dzia aniu teratogennym u
ludzi, w badaniach na zwierz tach  mo liwo
wi kszego ryzyka powstania wad
FDA C - badania na zwierz tach wykazuj
potencjalne ryzyko powodowania wad, jednak nie ma
danych , by wywiera y szkodliwe dzia anie u ludzi/
FDA D - podwy szone ryzyko powstania wad p odu
FDA X - istotnie wi ksze ryzyko powstania wad
p odu
Ogólne zasady stosowania leków
psychotropowych w ci y
Nale y upewni si , e obecna choroba matki jest na
tyle zagra aj ca jej i dziecku, e przewa a nad
ryzykiem potencjalnego uszkodzenia p odu.
W przypadkach, gdy jest to niezb dne ,stosowanie
leku dobrze znanego, w monoterapii, w najmniejszej
skutecznej dawce, dzielonej w ci gu dnia w celu
unikni cia du ego st enia we krwi.
Nie nale y stosowa adnych leków w I trymestrze
ci y.
Nie nale y stosowa leków w ostatnich 2-3
tygodniach przed porodem, aby zapobiec wyst pieniu
objawów toksycznych i abstynencyjnych u
noworodka.
Wp yw ci y na farmakokinetyk leków
Zwi kszenie obj to ci osocza- upo ledzenie obj to ci
dystrybucji- skrócenie okresu pó trwania leków.
Zwi kszenie pojemno ci wyrzutowej serca i
przep ywu krwi przez nerki-zwi kszenie eliminacji
przez nerki.
Zwi kszenie metabolizmu w trobowego.
Spadek st enia bia ek krwi w III trymestrze ci y-
glikoprotein alfa-1-os bienie wi zania z bia kami,
zwi kszenie wolnej frakcji leków.
( Morrow J. I.Craig J., 2003)
Okresy leczenia
Okres przed ci
edukacja pacjentki i jej partnera, przygotowanie
pacjentki , aby odpowiednio zaplanowa a ci :
w a ciwe od ywianie , tryb ycia, rezygnacja ze z ych
nawyków, o ile to mo liwe odstawienie leków
W aktywnej fazie leczenia odradza planowanie ci y
U pacjentek ze znacznym ryzykiem ci kiego nawrotu
korzystniejsze jest utrzymanie leczenia
farmakologicznego.
(Rzewuska, 2003)
Okresy leczenia  c.d
I trymestr
nie nale y stosowa leków psychotropowych.
Metod z wyboru jest psychoterapia, fototerapia lub
deprywacja snu.
W przypadku konieczno ci leczenia  stosowa leki z
grupy FDA  B w najmniejszej dawce, dzielonej w
ci gu doby.
Okresy leczenia  c. d.
II trymestr i III trymestr
1. Przy braku odpowiedzi na leki z grupy FDA  B,
mo na stosowa leki z grupy FDA C i D.
2. Monitorowa st enie leków ,ze wzgl du na zmiany
w obj to ci wody ustrojowej i pracy nerek.
Okres przed porodowy - 2-3 tygodnie przed
porodem nale y odstawi leki
Po óg - 6-12 tygodni po porodzie
Kryteria doboru leków i prowadzenia leczenia u
kobiet dotychczas nie leczonych
U kobiet w wieku rozrodczym zastosowanie leków
psychotropowych powinno by poprzedzone
wykonaniem testu ci owego.
Przed podj ciem leczenia u ci arnych nale y
rozwa y wp yw choroby , jak i leków na matk i
p ód.
Najwi ksza wra liwo ci p odu na czynniki toksyczne
to 17 a 60 dzie ci y.
W przypadku konieczno ci leczenia-nale y stosowa
lek w najmniejszej skutecznej dawce dzielonej w
ci gu dnia i wnikliwie monitorowa dzia anie
niepo dane.
Kryteria doboru leków i prowadzenia leczenia u
kobiet dotychczas leczonych
Oceni czy próba odstawienia leków nie wi e si z
ryzykiem nawrotu i konieczno ci stosowania
wy szych dawek
W takich sytuacjach nale y dobra lek o
najmniejszym potencjale teratogennym i
kontynuowa farmakoterapi w najmniejszych
skutecznych dawkach, podzielonych w ci gu doby
Wskazane jest wspó dzia anie ginekologa i psychiatry
w celu zoptymalizowania opieki nad pacjentk
Kryteria doboru leków i prowadzenia leczenia u
kobiet dotychczas nie leczonych (c.d)
Unika politerapii.
Uwzgl dni zmiany farmakokinetyki leków w ci y.
Przed zako czeniem ci y wskazane jest
odstawienie leków (zapobieganie wyst pieniu
zatrucia i zespo om odstawiennym u noworodka).
( Rzewuska , 2005)
Zasady leczenia depresji u kobiet w ci y
W pierwszym trymestrze unika farmakoterapii
Jako leczenie I rzutu stosowa psychoterapii , fototerapi i deprywacj snu
Je li to konieczne farmakoterapi rozpoczyna od fluksetyny, paroksetyny lub sertraliny-
FDA  B
W przypadku braku odpowiedzi mo na zastosowa TLPD FDA C i D- dezypramin ,
nortryptylin , imipramin / krótki okres pó trwania, najmniejszy wp yw na uk ad kr enia i
antychlinergiczny/
Unika stosowania moklobemidu, maprotyliny/ drgawki/oraz leków nowych- brak danych
W depresjach psychotycznych rozwa y EW
U kobiet , które przeby y depresj i zachodzi du e ryzyko nawrotu
po porodzie - rozwa y stosowanie tymoleptyków w III trymestrze
w agodnej depresji leczeniem z wyboru jest psychoterapia
W nasilonych i nawracaj cych depresjach zastosowanie leków mo e zapobiec rozwojowi
zachowa zwi zabnych z chorob , a zagra aj cych rozwojowi dziecka ( u ywki, z e
od ywianie)powik aniom oko oporodowymi depresji poporodoqwej
(Rzewuska, 2003)
Zastosowanie elektrowstrz sów
U ci arnych stosowane od ponad 50 lat
W przypadku depresji o znacznym nasileniu, z
niepokojem, my lami i tendencjami  S oraz
objawami psychotycznymi rozwa y elektrowstrz sy
Przegl d danych wskazuje na bezpiecze stwo tej
metody, opisano jeden przypadek odklejenia o yska
(Sherer i wsp., 1991)
Objawy zespo u oko oporodowego u
noworodka matki leczonej TLPD
Zaburzenia oddychania
Dr enie mi niowe
Nerwowo
Drgawki
zaburzenia oddawania moczu
(Cowe i wsp., 1982)
Zasady leczenia zaburze afektywnych
dwubiegunowych u kobiet w ci y
W przypadku planowania ci y  lit odstawi stopniowo
Lit mo na w czy w po 16-18 tygodniu ci y, nale y stosowa
dawk mniejsz o 25-30 %, aby ograniczy objawy niepo dane
dzia ania litu u noworodka (wole, senno , moczówka
nerkowopochodna)
Stosowanie karbamzepiny i poch. kw. walproinowego w I
trymestrze ci y mo e spowodowa wady wrodzone, zw aszcza
rozszczep kr gos upa
Stosowa kwas foliowy u tych kobiet przed pocz ciem i w I
trymestrze
U kobiet planuj cych ci , ze wzgl du na mniejszy wp yw
leków przeciwpsychotycznych ni normotymicznych na p ód
celowa jest zmiana litu i leków przeciwpadaczkowych
normotymicznych na neuroleptyk( Edumol i wsp., 1984; Ernst i
wsp., 2002)
Zasady stosowania litu w ci y i po porodzie
W przypadku nieplanowanej ci y odstawi lit.
Rozwa y stosowanie neuroleptyku.
Lit mo na podawa od II trymestru.
Tylko w nie wyrównanej CHAD stosowa lit w dawce profilaktycznej
Bada st enie litu co miesi c do po owy ci y, pó niej co
tydzie (wzrost obj to ci p ynów pozatkankowych i podwy szony
klirens litu w III trymestrze utrzymywa jego poziom na dolnej granicy
normy).
Dawk dobow dzieli na 3-5 porcji w ci gu doby, nie przekracza
dawki 300 mg na dob .
Odstawi na 2 tygodnie przed porodem (co najmniej zredukowa
dawk o po ow ).
Unika stosowania leków moczop dnych , zw aszcza tiazydowych.
Powróci do stosowania litu po 48 godzinach po porodzie, nie karmi
dziecka piersi .
Zasady stosowania litu w ci y i po porodzie
( c. d. )
Stosowanie litu w I trymestrze istotnie zwi ksza
ryzyko wad wrodzonych 4-12 %/ 2,4 % populacja
ogólna/, a stosowanie jego mi dzy 2a6 tyg. ci y 20
krotnie ro nie ryzyko wyst pienia wady serca
(Weinstein MR, 1976)
Dzieci matek leczonych litem rozwijaj si umys owo i
fizycznie podobnie do grupy kontrolnej (Schou, 1976)
Zatrucie litem- zespó wiotkiego dziecka, hipotonia i
sinica(Wisner i wsp., 1994)
Inne leki przeciwpadaczkowe normotymiczne
Karbamzaepina FDA - C (najbezpieczniejsza pod wzgl dem ryzyka
teratogennego z leków normotymicznych).
Cz ciej wysteruj wady twarzoczaszki(11%), hipoplazja palców 27
%rozszczep kr gos upa 1% i u 20 % gorszy rozwój intelektualny
(Bazire, 2005).
Kwas walproinowy FDA - D wp yw teratogenny, wady cewy nerwowej,
zastawkowe serca, wady uk adu moczowo p ciowego, zale no mi dzy
ryzykiem powstania wad a wielko ci dawki, zale y od zwi kszonego
st enia glikuronidu kwasu walproinowego powstaj cego podczas
stosowania dawki dobowej powy ej 1000mg , utrzymywa st enie do
70 ug/ml), (Bazire, 2005)
Lamotrygina FDA - C- dotychczasowe badania sugeruj mniejsz
teratogenno ni pozosta ych dwóch w/w (Lilly i Kaplan-Machlis J.,
1999), ryzyko wyst pienia wad ro nie wraz z dawk powy ej 200 mg /
d (Tomson i wsp., 2005)
Topiramat FDA - C w badaniach na zwierz tach du a teratogenno
Wp yw neuroleptyków na noworodki
Wzmo one napi cie mi niowe
Objawy pozapiramidowe
Wzmo ona aktywno ruchowa
Apatia
Niepokój
P aczliwo
Zaburzenia ssania
Niedowaga
Zaburzenia oddychania
Dr enie
(Sexon i wsp., 1989)
Wady wrodzone i powik ania ci y zwi zane ze
stosowaniem leków przeciwpsychotycznych ( za
Ernst i Goldberg, 2002)
lek FDA Dzia ania prenatalne i
perinatalne
olanzapina C 12,5% spontanicznych poronie
2,1% przedwczesnych porodów
3,1 % obumarcia p odu
1% du ych wad
U 7,3 % komplikacje oko oporodowe
risperidon C U szczurów obumarcia p odów, 1 przypadek
agenezy cia a modzelowatego
kwetiapina C U ludzi brak danych, u zwierz t opó nienie
kostnienia, niedowaga, obumarcia p odu
zyprazydon U ludzi brak danych, u zwierz t opó nienia
rozwoju, obumarcia p odu
klozapina B Dwa przypadki cukrzycy i dystymii, ryzyko
drgawek. Brak danych o teratogennym
dzia aniu leku. Opisano w ród 61 dzieci u 5
wady i u 5 zaburzenia oko oporodowe.
Sulpiryd niesklasyfikowany przez FDA- w literaturze nie ma doniesie o niekorzystnym
wp ywie na p ód. By stosowany jako lek p/
wymiotny
Zasady leczenia schizofrenii u kobiet w ci y
W I epizodzie o niezbyt nasilonych objawach- nale y stara si
nie stosowa leków w I trymestrze
U kobiet które chorowa y przed ci a stosowane dawek
podtrzymuj cych przed ci i w czasie ci y jest
bezpieczniejsze ni odstawienie leków, nale y lek stosowa w
jak najmniejszej skutecznej dawce, nie stosowa form depot
Za najbezpieczniejsze uznano piperazyniowe pochodne
fenotiazyny. silne neuroleptyki s bezpieczniejsze ni s abe
U kobiet po porodzie atwiej zatrzyma mlekotok stosuj c
klozapin ni KLP, nale y pami ta o zwi kszonym ryzyku
infekcji u po o nic
Odstawi leki 2 tygodnie przed porodem
U pacjentek psychotycznych w czy leki w ci gu 48 h po
porodzie
( Rzewuska, 2003)
Leki przeciwpsychotyczne  klasyczne
neuroleptyki (c. d. )
Bezpieczniejsze jest stosowanie fenotiazyn
piperazynowych o silnym dzia aniu
przeciwpsychotycznym/ perfenazyna, flufenazyna,
trifluoperazyna/
Nie stosowa form depot
Leki antycholinergiczne
Ma o danych w literaturze
Ze wzgl du na silne dzia anie antycholinergiczne
unika w czasie ci y bezatropiny, pridinolu,
procyklidyny
Leki uspokajaj ce i nasenne
BDA stosowane w I trymestrze wzrost ryzyka wad
wrodzonychzw aszcza roszczepu podniebienia (
Cohen i wsp., 1998)
Stosowanie diazepamu  ryzyko koncentracji leku w
p ynie owodniowym/ od 6 tyg ci y przenika przez
o ysko i uzyskuje w krwiobiegu i tkankach dziecka
wy sze st enie ni u matki( Jauniaux E i wsp. 1996)
Ryzyko objawów zespo u abstynencyjnego
Ryzyko depresji uk adu oddechowego u noworodka (
McElhatton PR., 1994) i rozszczepu podniebienia
(Altshuler i wsp.,1996)
Leki uspokajaj ce i nasenne ( c.d.)
Klonazepam FDA - C
Diazepam FDA - D
Larazepam FDA - D
Oksazepam FDA - D
Alprazolam FDA - D
Chlordiazepoksyd FDA - D
Leki uspokajaj ce i nasenne (c.d.)
W przypadku konieczno ci stosowania u ci arnej
BDZ nale y zaleca te o krótkim okresie pó trwania,
bez aktywnych metabolitów (lorazepam, oksazeam)
lub klonazepam FDA B w jak najmniejszej dawce,
przez krótki okres czasu, o ile to mo liwe z
wy czeniem I trymestru
Je li ci arna przyjmowa a leki wcze niej stopniowo
zmniejsza dawk
Buspiron FDA B- w badaniach na zwierz tach
niekorzystny wp yw na przyrost masy cia a i zdolno
prze ycia p odów
Leki nasenne
Temazepam FDA - X
Estazolam FDA - X
Zolpidem FDA - B
Zaleplon FDA - C
Zopiklon FDA  B w literaturze nie ma doniesie o
teratogennym wp ywie leku, badanie na 40
kobietach-w I trymestrze nie ujawni o potencja u
teratogennego (Diay-Citrin i wsp., 1999)
Leki a karmienie piersi
Ilo leku zale y od dawki podanej matce, okresu pó trwaniu leku i
czasu, jaki up yn od za ycia leku do karmienia, od d ugo ci okresu
laktacji
Czynniki ze strony noworodka: s absza filtracja przez nerki,
niedojrza o mechanizmów metabolizmu, niedojrza o w troby,
nieszczelna bariera krew mózg, ma e st enie albumin
Bezpieczniejsze jest stosowanie leków u matek, gdy dziecko
przekroczy 10 tydzie ycia
Stosowa jak najmniejsze dawki
Poinformowa matk o nieznanych skutkach stosowania ma ych dawek
leków u niemowl t/ wskazane karmienie sztuczne/
Bazire, 2001-do leków zwi zanych z du ym zagro eniem dla
noworodka zotepin , ze rednim- fenotiazyny, haloperidol, sulpiryd,
olanzapin , risperidon, klozapin
Kmieciak-ko ada1994  jako lek dozwolony pod warunkiem
monitorowania wymienia chloropromazyn
Leki psychotropowe a ci a
Co najmniej 35 % kobiet w ci y przyjmuje leki
psychotropowe, g ównie pochodne benzodwuazepin.
adne z leków psychotropowych nie s przeznaczone dla
ci arnych( wg FDA D i C).
W przypadku wi kszo ci leków decyzja co do leczenia czy
odstawienia leków powinna wynika z rozwa enia:
1. Niedostatecznie poznanego ryzyka stosowanych leków.
2. Indywidualnych danych o chorej z uwzgl dnieniem zagro enia
zwi zanego z objawami i przebiegiem choroby.
3. Skutkach nie leczenia podstawowego zaburzenia czy choroby
( ryzyko komplikacji podczas ci y).
Reakcja na stres i zaburzenia adaptacyjne (F 43)
Lek napadowy
psychoterapia,
krótkotrwa e stosowanie leków z grupy
benzodwuazepin, ew. w czenie SSRI
Natr ctwa i kompulsje
Cz ste u pacjentek w ci y
Psychoterapia , ew. w aczenie fluoksetyny
Wnioski
Udzielenie informacji o ryzyku wp ywu leków psychotropowych na ci
i konsekwencjach nie leczenia
Uwzgl dni indywidualne cechy obrazu i przebieg choroby
Optymalne post powanie obejmuje: zaplanowanie ci y, powolne
odstawienie leków przed pocz ciem i nie stosownie ich w I trymestrze,
ew. powrót do leczenia w pó niejszych okresach ci y , redukcj dawek
przed porodem i ponowne podj cie farmakoterapii po porodzie
Lek stosowa w najmniejszej skutecznej dawce , podzielonej na 2-3
dawki na dob
Monitorowanie stanu p odu (usg 16-18 tydzie i 22-24 tydzie ci y)
U kobiet leczonych lekami przeciwpadaczkowymi stosowa przed
pocz ciem i w czasie ci y do 12 tygodnia ci y kwas foliowy i w
ostatnim miesi cu ci y witamin k, bada st enie leku w surowicy
Przed porodem dostosowa dawki leków, najlepiej odstawi 2 tygodni
przed porodem i w czy lei ponownie po 48 h po porodzie
Unika stosowana leków w czasie karmienia