joanna krzyżanowSka zbucka
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Okołoporodowe zaburzenia psychiczne
a krzywdzenie dzieci
W artykule opisane zostały formy zaburzeń psychicznych u kobiet w nowej, trudnej sytuacji jaką jest
ciąża, poród czy wczesne macierzyństwo. Szczególną uwagę autorka zwraca na konsekwencje tych
zaburzeń, prowadzące do zaniedbań lub aktywnego krzywdzenia dzieci, w tym pozbawienia ich życia.
W stanie depresji poporodowej rozszerzone samobójstwo może być dla kobiety sposobem na ucieczkę
od cierpienia i oszczędzenie dziecku losu sieroty zdanej na opiekę obcych. Kobieta może zabić dzie-
cko pod wpływem urojeń depresyjnych lub w stanie psychozy poporodowej. Zapobieganie, wczesne
rozpoznawanie i leczenie zaburzeń okołoporodowych u kobiet ma znaczenie profilaktyczne dla ewen-
tualnych chorób czy zaburzeń, które mogą rozwinąć się u dzieci, jest też próbą ograniczania liczby
śmierci niemowląt.
ystępowanie zaburzeń nastroju rakter przemijający. Jeżeli one lub ich dzie-
u kobiet w okresie poporodowym ci miały problemy zdrowotne w czasie ciąży
Wodnotowywane było już w cza- lub porodu, są szczególnie narażone na gor-
sach Hipokratesa, a w XIX wieku powstały sze samopoczucie, ponieważ wszelkie poja-
pierwsze prace naukowe dotyczące poporo- wiające się tego typu trudności przyjmują
dowych zaburzeń nastroju. jako zagrożenie, co wpływa destabilizująco
Stan emocjonalny kobiety ciężarnej i po- na ich równowagę psychiczną.
łożnicy wywiera wpływ na jej stan soma- Krzywdzenie dzieci w okresie około-
tyczny, a zmiany fizyczne, w tym hormonal- porodowym może występować pod posta-
ne, modyfikujÄ… jej procesy psychiczne. Ko- ciÄ… mimowolnego zaniedbywania niemow-
biety w ciąży i matki stają się mniej odporne lęcia przez niewydolną z powodu choroby
i bardziej podatne na stres, w okresie tym matkÄ™ lub czynnego krzywdzenia go pod
kilkakrotnie wzrasta ryzyko wystąpienia za- wpływem objawów zaburzeń psychicznych,
burzeń psychicznych. Zaburzenia okołopo- ujawniających się w ciąży i po porodzie.
rodowe mogą wystąpić w ciąży lub po po- Po porodzie z
ródłem stresu mogą być
rodzie po raz pierwszy w życiu kobiety, ale zmiany:
często okazuje się, że miała już w przeszło- 1) biologiczne:
ści problemy emocjonalne i sytuacja porodu " poród jest zwykle męczącym dla or-
zwiększa ryzyko ich nawrotu. ganizmu kobiety  wydarzeniem fizjo-
Ciężarne i  świeże mamy często do- logicznym ; wysiłek fizyczny, ubytek
świadczają lęku lub napięcia, okresowo mie- krwi i spadek masy ciała obciążają so-
wają obniżony nastrój i ma to na ogół cha- matycznie,
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 43
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
" laktacja, nawał mleczny i dolegliwości " zmiana seksualności, uśpione libido
z tym związane (pękające brodawki niepokoi i może wpływać na relacje
itp.), z mężem czy partnerem;
" zmęczenie, brak snu lub sen przery- 3) relacji z otoczeniem:
wany z powodu aktywności dzie- " nowe obowiązki, zmiana planu dnia,
cka, rytmów dobowych,
" gwałtowne zmiany hormonalne, " zmiana roli w rodzinie własnej
" spadek poziomu hormonów płcio- (z żony  matka, z mamy jedyna-
wych, ka  mama rywalizującego rodzeń-
" wyższy poziom hormonów tarczycy stwa), jak i pochodzeniowej (z córki
i kortykosterydów;  matka),
2) psychiczne: " konfrontacja z przekazami ( skrypta-
" zmiany w sposobie przeżywania, mi ) rodzinnymi dotyczącymi macie-
nowe emocje, rzyństwa,
" korekta planów życiowych i systemu " zmiana sytuacji społecznej i życiowej,
wartości, inna ocena rzeczywistości, " zmiana sytuacji materialnej i zawodo-
" labilność emocjonalna, ze skłonnoś- wej.
cią zarówno do wzmożonego, jak
i obniżonego nastroju lub z drażli- Kolejnym z
ródłem stresu dla matki ma-
wością, łego dziecka jest konfrontacja oczekiwań
" psychiczna więz
pomiędzy matką z rzeczywistością, poczucie, że  nie tak mia-
i dzieckiem wzmacniana przy kar- ło być... . Porównywanie swojej sytuacji po
mieniu piersią (hormonalne podłoże porodzie z wyidealizowanym, medialnym
postawy macierzyńskiej), obrazem szczęśliwego macierzyństwa, może
" karmienie sztuczne; jeżeli kobieta nie wyprowadzić z równowagi wiele matek.
karmi piersią to najczęściej przeży- Konieczna jest weryfikacja własnych ocze-
wa uczucie porażki i poczucie winy; kiwań, wyobrażeń i lęków na temat macie-
w związku ze słuszną skądinąd kam- rzyństwa, uznanie, że nie jest ono jedynie
panią na rzecz naturalnego karmie- pasmem pozytywnych doświadczeń zwią-
nia  jedynie słuszne macierzyństwo zanych z karmieniem piersią i zabawą z dzie-
na ogół wiąże się z widokiem  dziecka ckiem. Zdarza się także, że kobieta nastawio-
przy piersi , na lękowo do macierzyństwa z ulgą konsta-
" udane w sensie biologicznym kar- tuje, że daje sobie radę i nie jest tak z
le, jak
mienie piersią też może być z
ródłem się obawiała.
stresu, gdy matka zapomina o swo- Objawy depresyjne i lękowe mogą wy-
ich potrzebach może pojawić się po- stępować w różnych stanach psychicznych
czucie uwiązania i złość na dziecko związanych z procesem radzenia sobie z no-
nie zawsze świadoma, lub przeciwnie wą, trudną sytuacją, jaką jest ciąża, poród
 gratyfikacja związana z poczuciem czy wczesne macierzyństwo i fakt wystę-
symbiozy z niemowlęciem jest tak sil- powania tych objawów nie musi świadczyć
na, że potem trudno rozpocząć proces o chorobie, nie należy jednak lekceważyć
separacji i w porę rozstać się  laktacyj- tych stanów, nawet jeśli nie wymagają inter-
nie z dzieckiem, wencji profesjonalisty.
" doznania seksualne zdarzające się Czynniki ryzyka wystąpienia okołoporo-
matkom podczas karmienia często są dowych zaburzeń psychicznych można po-
z
ródłem wstydu, dzielić na trzy grupy:
44 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
Psychiatryczne Związane z ciążą Psychospołeczne
" Zaburzenia psychiczne " Niechciana ciąża " Trudne wydarzenia życiowe
w rodzinie " Ciąża zagrożona niezależne od ciąży
" Przebyta depresja poporodowa " Traumatyczne doświadczenia " Samotne macierzyństwo
" Zaburzenia psychiczne w poprzednich ciążach " Ciąża nieletniej
w wywiadzie " Ciężki lub urazowy poród " Złe relacje z matką
" Używanie substancji " Problemy finansowe
psychoaktywnych i alkoholu " ZÅ‚e relacje w rodzinie
" Stan euforyczny po porodzie " Przeprowadzka
Specyficznym i dość powszechnym prob- na konsultacja (pacjentki z psychoterapeutą)
lemem związanym z połogiem jest smu- lub rodzinna (dla pary rodziców lub dla ca-
tek poporodowy (przygnębienie poporodo- łej rodziny).
we, postpartum blues, baby blues). Występuje Stan ten nie wymaga leczenia farmakolo-
u około 50 80% kobiet, pojawia się zwykle gicznego, przy wsparciu rodziny i bliskich na
w okresie nawału mlecznego, nasilenie obja- ogół ustępuje samoistnie. Dlatego bywa lek-
wów ma miejsce w 5., 6. dniu po porodzie, ceważony przez lekarzy, położne, same mat-
trwa od około 10 dni do 2 tygodni, czasem ki i ich rodziny, wszyscy przyjmują postawę
przedłuża się do miesiąca. wyczekującą:  aż przejdzie . Wskazana była-
Dominują w nim objawy lękowe i subde- by zmiana podejścia wobec tego zaburzenia,
presyjne, jak zmienność nastrojów, poczucie ponieważ u części kobiet z baby blues rozwija
zmęczenia, płaczliwość, smutek, drażliwość, się pełnoobjawowy obraz depresji, a podję-
nerwowość oraz zakłopotanie. Symptomy te cie działań terapeutycznych już w tym okre-
na ogół poważnie nie wpływają na zdolność sie może mieć znaczenie profilaktyczne dla
matki do prawidłowego funkcjonowania, depresji poporodowej.
ale mogą pogorszyć jakość jej życia. Macie- Depresja poporodowa (postpartum de-
rzyństwo nie przynosi oczekiwanych i natu- pression) występuje u 10 20% matek małych
ralnych gratyfikacji, jak przeżywanie przy- dzieci, pojawia się na przełomie pierwszego
jemności w obcowaniu z dzieckiem czy przy i drugiego miesiąca życia dziecka.
karmieniu piersią. Matki czują się niekompe- Depresja poporodowa może dotknąć ko-
tentne, zagubione,  wyrodne , winne temu, biety z grupy ryzyka, ale i te kobiety, które
że nie czują w pełni miłości do niemowlęcia. przed urodzeniem dziecka dobrze sobie ra-
W baby blues matki na ogół nie krzyw- dziły i nie miały żadnych poważniejszych
dzą dzieci, głównie dlatego, że objawy nie emocjonalnych problemów. Z drugiej stro-
są zbyt nasilone i zwykle dość szybko mijają. ny nie wszystkie matki z grup ryzyka za-
Zdarza się, że zajęte sobą zaniedbują opiekę chorują na depresję; np. z jednej strony fakt
nad dzieckiem, ale nie czyniÄ… istotnych dla przebycia depresji poporodowej przy pierw-
jego rozwoju szkód. szym dziecku zwiększa ryzyko ponowne-
Pomoc polega głównie na oddziaływa- go zachorowania, ale z drugiej strony mat-
niach edukacyjnych stosowanych wobec pa- ka jest już bardziej kompetentna w opiece
cjentki i jej rodziny oraz udzielaniu wspar- nad dziećmi, umie też sprawnie rozpoznać
cia. Matka i jej otoczenie potrzebują uspo- zwiastuny, wie, jak postępować, aby o siebie
kojenia i informacji, potrzebna jest zwykle zadbać.
porada, jak postępować, aby objawy nie nasi- Objawy depresji poporodowej w dużej
lały się i/lub podanie danych kontaktowych części to typowe objawy depresyjne, takie
do organizacji zajmujÄ…cych siÄ™ tÄ… problema- jak w innego rodzaju zaburzeniach afektyw-
tykÄ…. Niekiedy wskazana jest indywidual- nych:
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 45
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
" negatywne myśli  depresyjna ocena o brak odczuwania przyjemności  po-
rzeczywistości, zytywnego wzmocnienia przy zajmo-
" stały nastrój przygnębienia, w poważ- waniu się dzieckiem,
niejszych przypadkach zdarza się też po- o natrętne, agresywne wobec dziecka
czucie braku emocji (anaesthesia dolorosa), myśli lub wyobrażenia, zwykle bu-
" poczucie beznadziejności, dzące silny lęk przed ich realizacją,
" poczucie winy, o chęć oddania dziecka z poczucia bra-
" obniżona samoocena, ku kompetencji lub ze złości;
" złe samopoczucie fizyczne, hipochondria, " nawracające myśli o śmierci swojej lub/i
" znaczne osłabienie energii życiowej  dziecka.
stałe uczucie zmęczenia,
" pogorszenie koncentracji lub/i zdolności Zaburzona relacja z niemowlęciem wpły-
do podejmowania decyzji, wa na jakość opieki nad nim, dzieci matek
" bierność lub przeciwnie  niepokój i ciąg- depresyjnych mogą gorzej się rozwijać z po-
Å‚e pobudzenie, wodu zaniedbywania ich potrzeb. Ambiwa-
" anhedonia  niezdolność do przeżywa- lentne uczucia do dziecka, bezradność wo-
nia radości, bec zmiennych emocji i obsesji, drażliwość
" zaburzenia snu, i lęk mogą być przyczyną zachowań agre-
" zaburzenia łaknienia, sywnych matki wobec niego. To, że matka
" drażliwość, cierpi na depresję, nie musi oznaczać, że bę-
" izolowanie się i unikanie kontaktów, dzie krzywdzić czynnie swoje dziecko, ist-
" myśli i tendencje samobójcze. nieje jednak spore ryzyko takich zachowań.
Dość często kobiety cierpiące na depresję
Obserwowana jest także specyficzna gru- poporodową czują się nadmiernie obciążone
pa objawów związanych bezpośrednio z ma- opieką nad dzieckiem. Pacjentka narzeka,
cierzyństwem i relacją z nowo narodzonym że w porównaniu z innymi jest ono bardziej
dzieckiem: wymagajÄ…ce, depresyjnie oceniajÄ…c swojÄ…
" poczucie bezwartościowości w roli matki; sytuację jako gorszą od wszystkich matek,
" zaburzony kontakt z niemowlęciem: opowiada o niemowlaku, że jest niespokoj-
o przewrażliwienie na punkcie jego ny, męczący,  cały czas płacze . Bywa, że
zdrowia i rozwoju, wyolbrzymianie jej rozczarowanie macierzyństwem jest tak
drobnych trudności (zamartwianie duże, iż żałuje, że urodziła, wspomina życie
się o karmienie, sen, płacz  spraw- sprzed ciąży jako pełne wolności i samore-
dzanie, czy dziecko śpi, nasłuchiwa- alizacji, czuje się w domu przy dziecku jak
nie, czy oddycha), w więzieniu. Wtedy matka zajmuje się po-
o obojętność wobec potrzeb potom- tomstwem ze złością, niechęcią, rozdrażnie-
stwa, niem, może też odreagowywać na nim swoją
o trudność w odczytaniu i zrozumieniu frustrację. Jeżeli zwraca się wtedy po pomoc,
sygnałów wysyłanych przez dziecko, to głównie z niepokoju, że może coś złego
o niemożność właściwego zajęcia się zrobić dziecku (lub już po pierwszych ak-
niemowlęciem lub opiekowanie się tach agresji), częściej rodzina zaniepokojona
nim w sposób mechaniczny, jej dysforiami nakłania pacjentkę do skorzy-
o postrzeganie dziecka jako wyjÄ…tkowo stania z pomocy profesjonalisty.
kłopotliwego, Depresja z lękiem i niepokojem to dość
o rozdrażnienie i lęk w kontakcie z dzie- częsta postać depresji poporodowej. Kobie-
ckiem, ta ma na ogół poczucie, że coś złego się z nią
46 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
dzieje i szuka pomocy. Stale przeżywa obawy konywane zarówno w czasie nasilenia obja-
o siebie lub dziecko, opowiada o nim z prze- wów choroby, jak również w okresie ustępo-
sadną troską. Często sprawdza, co się dzie- wania symptomów depresyjnych i względnej
je z niemowlęciem i nadmiernie je stymulu- poprawy. Przyczyny samobójstw są złożone
je, jest natarczywa, obsesyjnie doszukuje się i związane nie tylko z występowaniem obja-
groz
nych chorób, czytając na forach interne- wów psychopatologicznych, a także z sytua-
towych mrożące krew historie, z lęku może cją środowiskową i realnymi problemami,
je narażać na niepotrzebne badania (nie nale- których pacjenci nie są w stanie rozwiązać.
ży mylić z zespoÅ‚em Münchausena). Nie po- Åšmiertelność w zaburzeniach depresyjnych,
trafi spokojnie reagować na swoje niemow- poprzez zamach na własne życie, wynosi od
lę, każdy dz
więk wydany przez dziecko (lub 20 do 30 %. Dane te dotyczą szeroko rozumia-
też gdy jest ciche) świadczy w jej wyobraże- nej depresji (nie ma badań o samobójstwach
niach o czymÅ› strasznym i groz
nym. w przebiegu depresji poporodowej), w przy-
Inne depresyjne matki mało interesują padku zaburzeń okołoporodowych samobój-
się swoim dzieckiem, wydaje się być im obo- stwa rozszerzone są szczególnie dramatycz-
jętne, co się z nim dzieje, unikają kontak- nym aktem podejmowanym przez matkę
tu z nim lub zajmują się mechanicznie, nie w skrajnie złym stanie.
przytulają i nie bujają, niechętnie je prze- Pesymizm, negatywna ocena przyszło-
wijają, karmią i kąpią, nie odpowiadają na ści, poczucie beznadziejności, winy, przeko-
potrzeby dziecka. Taka matka w gabinecie nanie o istnieniu sytuacji bez wyjścia i nie-
trzyma niemowlę jak przedmiot, nie reagu- możności uzyskania pomocy to elementy
je na podejmowane przez nie próby nawią- depresyjnego obrazu myślenia, które bywa-
zania kontaktu  ani na jego uśmiech czy ją dostatecznym motywem do wyboru sa-
gaworzenie, ani na płacz. W poważniejszych mobójstwa jako sposobu rozwiązania bez-
przypadkach, zwłaszcza gdy matka jest sa- nadziejnej sytuacji. Poważniejsze zaburze-
motna i dziecko nie ma innych opiekunów, nia myślenia, jak urojenia depresyjne winy,
może dojść do zaniedbania nie tylko psy- kary, nihilistyczne, istotnie zwiększają ryzy-
chicznych, ale i fizycznych potrzeb dziecka, ko zachowań suicydalnych.
będzie głodne lub z
le karmione, zaniedbane Kobieta depresyjnie ocenia rzeczywistość
higienicznie i zdrowotnie. i tracÄ…c nadziejÄ™ na poprawÄ™ samopoczucia
Nie oznacza to, że kobiety w depresji nie i swojej sytuacji chce umrzeć, przestaje dzia-
kochają swoich dzieci, ale cierpienie i roz- łać instynkt samozachowawczy, hamulce reli-
pacz są tak ogromne, że odbierają energię, gijne czy myśl o rodzinie. Jeżeli powstrzymy-
zdolność do przeżywania radości, a czasem wała ją przed samobójstwem myśl o dziecku:
miłości do dziecka. Dla wielu kobiet jest to  jestem mu potrzebna, nie mogę się zabić&  ,
dodatkowym cierpieniem:  nic nie czu- może wybrać wspólną śmierć, obawiając się,
ję do mojego dziecka ,  tylko mi przeszka- że dziecko bez niej nie da sobie rady lub czeka
dza ,  nie potrafię go kochać ,  lepiej, żeby je zły los pod opieką obcych ludzi (dom dzie-
kto inny się nim zajął ,  lepiej, żeby mnie nie cka, macocha). Samobójstwo ma ich uchronić
było . To ostatnia refleksja może prowadzić przed cierpieniem, które obecnie przeżywają
do wyobrażeń i rozważań o śmierci własnej i które ich czeka w przyszłości.
lub dziecka, myśli i tendencji samobójczych, Motywem rozszerzonego samobójstwa
a czasem niestety  do próby samobójczej jest dążenie do uchronienia rodziny przed
i do skutecznego samobójstwa. nieszczęściem, cierpieniem i sytuacją bez
Zaburzenia depresyjne wiążą się z dużym wyjścia, w której  w ocenie pacjentki 
ryzykiem samobójstwa, które może być do- znalez
li się najbliżsi. Samobójstwo rozsze-
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 47
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
rzone zdarza się w ciężkich depresjach psy- kładając, że większą korzyścią dla dziecka
chotycznych, rzadziej jego motywem jest bi- będzie utrzymanie laktacji i leczenie matki.
lans depresyjny. W wyniku ciężkiej depresji Decyzja o podjęciu leczenia powinna zo-
poporodowej kobieta może zabić dziecko, stać podjęta świadomie przez kobietę, a tak-
kiedy to pod wpływem urojeń depresyjnych że jej partnera. Propozycja lekarza, po indy-
dochodzi do wniosku, że lepiej dla dziecka widualnej analizie przypadku, powinna być
będzie, gdy zginie, bo czeka je ciężkie życie poparta rzetelnym przedstawieniem wszyst-
pełne trosk i cierpień, bo np. jest chore na kich  za i przeciw . Niekiedy kobiety kar-
ciężką i nieuleczalną chorobę. miące chcą przeczekać pierwszy okres i pod-
Depresja poporodowa wymaga zwykle jąć leczenie, gdy dziecko będzie nieco star-
leczenia farmakologicznego, które może być sze. Można się na to zdecydować przy dobrej
prowadzone w domu lub w szpitalu. W Polsce współpracy z matką, rodziną i przy możli-
nie istnieją jeszcze ośrodki, w których możli- wości wsparcia terapeutycznego. Dość czę-
wa byłaby hospitalizacja matki z dzieckiem. sto pacjentki decydują się na podjęcie far-
Leczenie szpitalne w naszych warunkach makoterapii nie przerywajÄ…c laktacji, bacz-
wiąże się więc z dodatkową traumą dla matki nie obserwując dziecko. W takim przypadku
i dziecka, czyli rozstaniem. Jest ono koniecz- leki powinny być podawane w najmniejszej
ne, gdy istnieje ryzyko samobójstwa czy sa- skutecznej dawce, przed najdłuższą przerwą
mobójstwa rozszerzonego. Średni czas trwa- w karmieniu, wskazane jest częste monitoro-
nia nieleczonej depresji poporodowej wynosi wanie stanu matki i dziecka.
7 miesięcy. Szacuje się, że u 50 85% chorych Czasem kobiety z depresją poporodową
epizody depresji mogą się powtórzyć po prze- nie czują się na siłach karmić piersią, a nie są
rwaniu leczenia. Dlatego długotrwała terapia w stanie same z tego zrezygnować, w związ-
powinna być stosowana u kobiet z trzema lub ku z przemożnym poczuciem winy, który to
więcej epizodami depresji w przeszłości. objaw mieści się w obrazie depresji. Wtedy
Leczenie farmakologiczne przy karmie- przyjmujÄ… z ulgÄ… zalecenie odstawienia od
niu piersią wiąże się z wyborem między piersi. Warto pod tym kątem przyjrzeć się
potencjalnym ryzykiem dla dziecka, jakim temu problemowi i rozważyć korzyści i kosz-
jest podawanie leków jego matce, a zagro- ty utrzymania laktacji.
żeniem, jakie wiąże się z jej nieleczeniem. Psychoterapia jest istotną składową lecze-
Wielu psychiatrów i pediatrów uważa, że nia depresji poporodowej. W ogólnym po-
konieczność podjęcia leczenia przeciw- dejściu do depresji uważa się, że najbardziej
depresyjnego u matki stanowi wskazanie efektywne jest leczenie skojarzone, Å‚Ä…czÄ…-
do odstawienia dziecka od piersi, ze wzglę- ce podawanie leków z psychoterapią. Leki
du na możliwy szkodliwy wpływ leków na wprawdzie pomagają uporać się z objawa-
niemowlę. Z oczywistych przeciwwskazań mi depresji, ale nie rozwiązują wielu proble-
etycznych nie można przeprowadzać ba- mów z nią związanych. Kobieta, u której już
dań klinicznych w pełnym tego słowa ro- ustąpiły objawy depresji poporodowej, zwy-
zumieniu (podwójnie ślepa próba, podawa- kle musi jeszcze stawić czoła innym aspek-
nie placebo i porównanie jego skuteczności tom choroby, np. swojemu poczuciu winy
z lekiem badanym, dawki od maksymalnych wobec dziecka, czy konieczności pogodze-
do minimalnych) nad podawaniem leków nia się z ingerencją bliskich w jej życie. Stałe
przeciwdepresyjnych przy laktacji. W wielu sprawdzanie przez bliskich jej samopoczu-
ośrodkach na świecie podejmuje się jednak cia albo wypominanie swojego poświęce-
próby leczenia pewnej liczby przypadków nia przez partnera czy babcię, mogą być dla
matek depresyjnych karmiÄ…cych piersiÄ…, za- kobiety z
ródłem poważnego stresu i utrud-
48 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
niać powrót do pełni zdrowia. Psychoterapia " ponowne przeżywanie porodu (flashback,
także może spełniać funkcję profilaktyczną halucynacje, iluzje, także przysenne),
przed przyszłymi okołoporodowymi zabu- " intensywna reakcja na zewnętrzne czyn-
rzeniami nastroju. O formie i rodzaju psy- niki lub wewnętrzne objawy przypomi-
choterapii decyduje kobieta wspólnie z te- nające lub symbolizujące uraz  poród,
rapeutą na wstępnej konsultacji. Niestety " unikanie okoliczności przypominających
obecnie psychoterapia indywidualna w ma- poród,
łym stopniu jest refundowana przez NFZ, " dystres  wtórny stres związany z wyżej
dostępność jej jest więc ograniczona. Pomoc- opisanymi wtargnięciami, czyli natręt-
ne i bardziej dostępne są grupy wsparcia dla nymi wspomnieniami, snami i ponow-
matek małych dzieci powstające przy róż- nym przeżywaniem porodu,
nych organizacjach pomocowych lub spon- " zaburzenia snu,
tanicznie z oddolnej inicjatywy. " rozdrażnienie,
Zaburzenia stresowe pourazowe (Post- " wybuchy gniewu,
traumatic Stress Disorder, PTSD) występują " nadmierna czujność.
u 1,5% do 5,6% przypadków. Zaburzenie to
jeszcze niedawno nie było brane pod uwa- Zwykle w diagnozie psychiatrycznej ter-
gę w aspekcie zaburzeń okołoporodowych, min ten stosuje się, gdy objawy trwają co naj-
ale wiadomo, że czasem poród spełnia kryte- mniej przez miesiąc. Cechą charakterystyczną
ria traumy  zdarzenia, które było psychicz- PTSD jest fakt długotrwałego występowania
nie wyczerpujące i nadmiernie obciążające, reakcji po pewnym okresie inkubacji objawów,
a PTSD to lękowe zaburzenie występujące tak więc objawy tych zaburzeń mogą wystę-
po takim doświadczeniu. Etiologia PTSD jest pować długo  nawet kilka lat po porodzie.
wieloczynnikowa, za wystąpienie tego spe- Rozpoznanie to dotyczy kobiet, które na wi-
cyficznego zespołu odpowiadają: dok fartucha lekarskiego dostają napadu lęku,
" natężenie i siła stresu związanego z poro- nie są w stanie przejechać w pobliżu szpitala,
dem, w którym rodziły, boją się pójść do ginekologa
" zmienne biologiczne (specyficzne cechy na badanie kontrolne, nadmiernie reagujÄ… na
ośrodkowego układu nerwowego i zmia- sytuacje podobne do sytuacji porodu (np. na
ny hormonalne), fotelu dentystycznym), stale wspominajÄ… po-
" zmienne psychologiczne (cechy osobo- ród i nie mogą przestać o nim mówić, obiecują
wości, umiejętności społeczne). sobie  nigdy więcej i planują cesarskie cięcie
jeszcze zanim zajdą w kolejną ciążę.
Objawy PTSD obejmują: W PTSD kobieta pochłonięta rozpamięty-
" ponowne przeżywanie urazów w snach waniem traumy może zaniedbywać potrzeby
 koszmarne sny dotyczące porodu dziecka, może też ono być dla niej ucieleśnie-
i związanych z nim okoliczności, niem koszmaru, który przeżyła,  namacalnym
" powracające myśli i obrazy  wspomnie- dowodem , który nie pozwala zapomnieć o po-
nia porodu o charakterze intruzyjnym, rodzie. W takiej sytuacji uczucia do dziecka by-
" pewien rodzaj psychicznego odrętwienia wają co najmniej ambiwalentne. Kobieta wspo-
przy współwystępowaniu zmniejszenia minająca urazowy poród i nieprofesjonalne
uczucia zaangażowania w sprawy ota- podejście personelu medycznego, złoszcząc się
czającego świata, na położną i lekarza, mówi o nowo narodzo-
" zaburzenia poznawcze (luki pamięcio- nym synku:  on nic nie jest winien, że tak mnie
we, które przybierają postać psychogennej potraktowano, ale gdyby nie on, to by się to nie
amnezji, trudności w koncentracji uwagi), zdarzyło&  . Czasem świadomie stara się tłu-
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 49
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
mić negatywne emocje do dziecka, ale nie za- Choroba ta zwykle wymaga hospitalizacji,
wsze jej się to udaje, zajmuje się nim nerwowo, ponieważ niesie zagrożenie dla zdrowia i życia
z rozdrażnieniem, może też odreagowywać zarówno matki, jak i dziecka. Kobieta zwykle
na nim swoją frustrację. nie jest w stanie zajmować się noworodkiem,
Tylko część kobiet z objawami PTSD po pochłonięta swoimi przeżyciami zaniedbuje
porodzie trafia do leczenia specjalistycznego. je i jego potrzeby. Może też nie przyjmować
Wiele z nich próbuje poradzić sobie, szukając do wiadomości, że już urodziła i uważać, że
wsparcia wśród bliskich, ale taka forma po- dziecko w domu jest podrzutkiem, w związ-
mocy zazwyczaj nie jest wystarczajÄ…ca. Me- ku z czym nie ma powodu, aby siÄ™ nim zajmo-
todą leczenia z wyboru jest praca nad trau- wać i próbuje porzucić dziecko. W ekstremal-
mÄ… porodu podczas psychoterapii. W trud- nych sytuacjach istnieje wysokie ryzyko sa-
niejszych czy powikłanych przypadkach mobójstwa i samobójstwa rozszerzonego lub
(lub gdy istnieje obawa, że kobieta może być dzieciobójstwa. Matka pod wpływem urojeń
agresywna w stosunku do dziecka) stosuje uważa, że dziecko jest np. szatanem i dlatego
się leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe. należy je zniszczyć lub że jest owocem grzechu
Bardzo istotną rolę odgrywają wszelkie gru- i powinna je ukarać. Czasem pacjentka halu-
powe formy terapeutyczne, jak bardziej lub cynuje słuchowo i słyszy polecenia, np. uto-
mniej formalne grupy wsparcia dla matek pienia dziecka, którym nie może się oprzeć,
z małymi dziećmi, psychoterapia grupowa. a po dokonaniu czynu decyduje się na samo-
Psychoza poporodowa (połogowa) wy- bójstwo.
stępuje u 0,1 0,2% kobiet. Początek choro- Takie dramatyczne scenariusze nie są po-
by zwykle przypada na pierwsze 2 tygodnie wszechne w każdej psychozie, ale ze wzglę-
po porodzie. Obraz psychopatologiczny jest du na istotne ryzyko ich wystÄ…pienia mo-
mieszany i z możliwym gwałtownym prze- że być konieczne umieszczenie pacjentki
biegiem. Następujące objawy mogą świad- (także wbrew jej woli w rozumieniu usta-
czyć o rozwijającej się psychozie: wy o ochronie zdrowia psychicznego) na
" podwyższony nastrój, zamkniętym oddziale psychiatrycznym.
" nieadekwatny płacz lub śmiech, Leczenie polega na podawaniu leków
" pobudzenie, bezładne zachowania, krzyk, przeciwpsychotycznych  neuroleptyków,
" silny niepokój i lęk, co wymaga zakończenia laktacji, zwłasz-
" treści urojeniowe (że pójdzie do więzie- cza że matka na ogół nie jest w stanie kar-
nia, bo nie dość dobrze zajmuje się dziec- mić dziecka piersią. Po ustąpieniu objawów
kiem albo że nadal jest w ciąży i wca- i wypisie ze szpitala kobieta wymaga dłuż-
le jeszcze nie urodziła lub że ktoś chce szego kontaktu z psychiatrą i obserwacji sta-
ukraść jej dziecko), nu psychicznego, ponieważ psychoza poło-
" halucynacje  rozmowa z nieistniejący- gowa może (ale nie musi) być początkiem
mi osobami, przewlekłego procesu chorobowego, np.
" myśli samobójcze. schizofrenii.
Śmierć dziecka
Zespół Nagłego Zgonu Niemowląt (Sud- Badaczom nie udało się dotąd ustalić głów-
den Infant Death Syndrome, SIDS), zwany tak- nej przyczyny występowania tego zjawiska,
że zespołem śmierci łóżeczkowej, to nagła ale wśród najbardziej prawdopodobnych
śmierć zdrowego niemowlęcia w czasie snu. wymienia się: bezdech, wada serca dziecka,
50 Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010
t e o r i a
Joanna krzyżanowska zBucka " okołoPorodowe zaburzenia Psychiczne...
ucisk tętnicy kręgowej (gdy dziecko podno- rających kofeinę przez matkę w czasie ciąży
si główkę leżąc na brzuszku, może dojść do i/lub laktacji, okres zimowy (czas zwiększo-
uciśnięcia tętnicy i odcięcia dopływu krwi nej ilości infekcji bakteryjnych oraz możli-
do mózgu), przypadek zespoÅ‚u Münchause- woÅ›ci przegrzania dziecka), nieodpowied-
na poprzez pośrednictwo u opiekuna (naj- nia pościel lub zabawki w łóżeczku oraz de-
częściej matki). Wśród czynników sprzyja- presja w ciąży i poporodowa. Stwierdzono
jących wystąpieniu ZNZN wymienia się nawet, że ryzyko zwiększa się znacznie, gdy
młody wiek matki (poniżej 19 lat), wcześniej- matka cierpiała z powodu depresji w roku
sze poronienia, niski status społeczno mate- poprzedzającym urodzenie dziecka  de-
rialny rodziców, układanie niemowlęcia do presja przedporodowa okazała się czynni-
snu na brzuchu lub na boku, nadużywanie kiem groz
niejszym niż ta, która wystąpiła
narkotyków, papierosów i napojów zawie- do kilku miesięcy po porodzie.
Profilaktyka zaburzeń psychicznych i krzywdzenia dzieci
w okresie okołoporodowym
Zapobieganie i wczesne rozpoznawanie nych, a co za tym idzie  na jakość opieki
i leczenie zaburzeń okołoporodowych u ko- jaką otoczone są ich dzieci.
biet ma znaczenie profilaktyczne dla przy- Edukować należy także profesjonalistów,
szłych ewentualnych chorób czy zaburzeń, aby skutecznie zapobiegali przemocy wobec
które mogą rozwinąć się u dzieci w przyszło- małych dzieci, przez wczesne rozpoznawa-
ści, można też w ten sposób próbować ogra- nie i leczenie zaburzeń okołoporodowych
niczyć liczbę śmierci niemowląt. ich matek. Każda wizyta kontrolna u gine-
W zapobieganiu występowania zabu- kologa czy pediatry, spotkanie z położną czy
rzeń emocjonalnych po porodzie skuteczne doradcą laktacyjnym powinno być okazją do
są zwłaszcza szkoły rodzenia, a także grupy włączenia oddziaływań edukacyjnych, do
wsparcia dla ciężarnych i dla matek. Kobieta ogólnej oceny stanu psychicznego ciężarnej
korzystająca z tej formy pomocy doświadcza i matki małego dziecka, służyć sprawdzeniu,
poczucia więzi z innymi matkami, nie czuje czy nie znajduje się ona w grupie ryzyka dla
się osamotniona, czuje zrozumienie swoich wystąpienia zaburzeń psychicznych. Uła-
problemów, znajduje grupę odniesienia, cza- twiają to ogólnie dostępne i chętnie stosowa-
sem może usłyszeć konkretne rady. ne w wielu krajach narzędzia do oceny stanu
Programy terapeutyczne i edukacyjne, psychicznego jak Edynburska Skala Depresji
warsztaty dla rodziców, poradniki dla kobiet Poporodowej.
w ciąży i matek małych dzieci oraz telefony Profilaktyka, wczesne rozpoznawanie
zaufania czy programy profilaktyczne (jak i właściwe, interdyscyplinarne leczenie oko-
 Dobry rodzic  dobry start Fundacji Dzie- łoporodowych zaburzeń psychicznych u ma-
ci Niczyje) to propozycje, które przez eduka- tek małych dzieci to inwestycja w przyszłe
cję i wsparcie mogą wpływać na jakość ma- pokolenia i standard, do którego należy dą-
cierzyństwa kobiet z różnych grup społecz- żyć w podstawowej opiece zdrowotnej.
Dziecko krzywdzone " nr 3 (32) 2010 51
t e o r i a