Wkład 2
Temat:& .
Zaburzenia psychiczne występujące pod postacią somatyczną.
" Najbardziej rozpowszechnioną formą przeżywania  cierpienia psychicznego a
także komunikowania i przedstawiania go innym są dolegliwości somatyczne.
" Somatyczne przejawy cierpienia mogą towarzyszyć większości zaburzeń
psychicznych (przyśpieszona czynność serca, objawy neurowegetatywne w
zaburzeniach lękowych, zaparcia, osłabione łaknienie jak również liczne
dolegliwości bólowe w przebiegu depresji).
" W klasyfikacji ICD- 10 i DSM- IV istnieje kategoria diagnostyczna zaburzeń pod
postacią somatyczną mająca na celu zaklasyfikowanie pacjentów, u których
występują 3 główne cechy kliniczne:
- zgłaszane dolegliwości somatyczne mogą sugerować poważne schorzenia
somatyczne przy braku stwierdzonych znamion organicznych usprawiedliwiających
zgłaszane objawy
- czynniki psychologiczne i konflikty, które wydają się pozostawać w związku z
wystąpieniem, zaostrzeniem i podtrzymywaniem zaburzenia,
- pacjent nie ma kontroli nad objawami somatycznymi i nadmiernie koncentruje się
na sprawach zdrowia.
" Kategoria ta budzi liczne kontrowersje i jest dla wielu badaczy niejednoznaczna, a
różnice te dotyczą pozycji zaburzeń konwersyjnych (histerycznych, dysocjacyjnych).
" Zaburzenia konwersyjne należą do najbardziej wyrazistych zaburzeń w formie
somatycznej- pod postacią zaburzeń ruchu, czucia, widocznych objawów
podobnych do poważnych chorób somatycznych.
" Z. Freud i J. Breuer- wprowadzili pojęcie konwersji na określenie mechanizmu
nieświadomego (i symbolicznego) wyrażania stłumionej energii psychicznej w
unerwieniu czuciowym i ruchowym ciała, ujawniające się jako objawy histeryczne.
Zaburzenia konwersyjne- definicja, objawy i rozpoznanie.
" W zaburzeniu konwersyjnym, przyczyną rozmaitych zmian fizykalnych są konflikty
psychiczne, które nieświadomie zostają przekształcone w objawy neurologiczne.
" Zaburzenie to może wystąpić w każdym wieku, najczęściej jednak w okresie
dojrzewania i we wczesnej młodości, częściej występuje u kobiet.
" Objawy powstają nieświadomie, przeważnie przyjmują postać jakiegoś schorzenia
neurologicznego.
Do najczęstszych należą:
- zaburzenia koordynacji ruchowej i równowagi
- osłabienie, porażenie kończyn
- utrata czucia części ciała
Niekiedy występują udawane napady drgawek, ślepota, podwójne widzenie,
głuchota, afonia, trudności połykania, uczucie dławienia w gardle, zatrzymanie
moczu.
" Początek zaburzeń przeważnie ma związek ze stresem psychicznym lub
społecznym.
" W diagnostyce należy uwzględnić jedynie objawy o większym nasileniu, czyli takie,
które powodują zakłócenie w funkcjonowaniu zawodowym i społecznym.
" Zaburzenie może wystąpić tylko raz lub nawracać. Poszczególne epizody ustępują
szybko, lecz u około 20- 25 % zaburzenia nawracają w okresie roku, a u niektórych
osób przybierają postać przewlekłą.
1 Z 6
" Początkowo rozpoznanie może być trudne, pacjent bowiem jest przekonany, że jest
chory na schorzenie somatyczne. Podobnie wielu lekarzy w objawach doszukuje się
obecności choroby somatycznej, którą zawsze należy wykluczyć.
" Rozpoznanie zostaję ustalone po przeprowadzeniu licznych badań stanu
somatycznego i badań laboratoryjnych, które nie potwierdzają obecności choroby
somatycznej.
" W różnicowaniu od samego początku należy pamiętać o możliwości istnienia
zaburzenia konwersyjnego, co może spowodować prawidłowe rozpoznanie, a
pacjentowi oszczędzi wielu badań, kosztów, trudu i cierpienia.
" Charakterystyczne jest to, że objawy konwersyjne wyjątkowo tylko są zgodne z
budową anatomiczną i mechanizmami fizjologicznymi organizmu.
" Leczenie- podstawą postępowania jest wytworzenie silnej więzi terapeutycznej
lekarz- pacjent. Po wykluczeniu choroby somatycznej i zapewnieniu, że choroba nie
jest ciężka, objawy przeważnie stopniowo ustępują. Jeżeli wystąpienie zaburzenia
konwersyjnego było poprzedzone jakimś stresującym wydarzeniem, to wskazana
jest psychoterapia
Hipnozą można wykryć i określić rodzaj konfliktów psychicznych w podłoża
zaburzeń. Przepracowanie sytuacji konfliktowej następuje już na jawie po
wyprowadzeniu z hipnozy. Niekiedy jest stosowana psychoterapia behawioralna i
trening relaksacyjny.
Zaburzenia dysocjacyjne.
" Zaburzenia dysocjacyjne na ogół występują w związku z silnym stresem, a mogą
nim być ciężkie urazy psychiczne, wypadki, katastrofy, których człowiek jest ofiarą
lub świadkiem. Może też nim być głęboki, męczący konflikt wewnątrzpsychiczny,
który wymusza odszczepienie przykrej i nieakceptowanej informacji od uczuć.
" Istota zaburzeń dysocjacyjnych polega na dezintegracji wspomnień, spostrzeżeń i
tożsamości z towarzyszącymi zaburzeniami świadomości.
" Wyróżnia się następujące postacie zaburzeń dysocjacyjnych:
- amnezję
- fugę
- zaburzenie tożsamości
- depersonalizację
" Termin- zaburzenia dysocjacyjne zawiera w sobie dawne pojęcie histerii. Wśród
zaburzeń histerycznych wyróżnia się: objawy dysocjacyjne, a również objawy
konwersyjne.
Etiopatogeneza:
" Zaburzenia dysocjacyjne- mają podłoże psychogenne, czyli występuje ścisłe
powiązanie między ich wystąpieniem, a zdarzeniami psychotraumatyzującymi,
nierozwiązanymi konfliktami oraz znacznymi problemami emocjonalnymi lub
zaburzonymi związkami interpersonalnymi.
" Dysocjacja jest wyrazem zaburzenia funkcji osobowości przejawiającymi się
brakiem możliwości zsyntetyzowania czynności psychicznych ze świadomością.
"  Odłączone: pewne funkcje psychiczne, wyjęte spod kontroli osobowości stają się
niejako autonomiczne i samodzielnie sterują zachowaniem jednostki.
" Dezintegracja funkcjonowania psychicznego i rozpad na poszczególne samodzielne
i niezależne od siebie istniejące elementy psychiki mogą prowadzić do
nieprzewidzianych reakcji.
" Przyczyną dezintegracji życia psychicznego jest przebycie urazu
psychotraumatyzującego lub konfliktu interpersonalnego, z którym przeżywająca go
2 Z 6
osoba nie może sobie poradzić.
" Jednym z możliwych sposobów rozwiązania tego przeżywanego urazowo stresu
jest uruchomienie mechanizmów obronnych struktury ego.
Amnezja dysocjacyjna- objawy i rozpoznanie.
" Niemożność przypomnienia sobie podstawowych danych na temat własnej osoby
nazywa się amnezją dysocjacyjną. Dotyczy ona przeważnie wydarzeń
traumatycznych, stresujących, a swoim zakresem przekracza zwykłe, fizjologiczne
zapominanie.
" Takie informacje normalnie wchodzą do zasobów pamięciowych i mogą być
świadomie i celowo wykorzystywane. Składają się one na tzw. pamięć
autobiograficzną umożliwiającą człowiekowi udzielenie odpowiedzi na pytania kim
jest?, jaki ma zawód?, wykształcenie?, dokąd i po co zmierzał?, z kim się spotkał?,
o czym rozmawiał?, myślał?
" Niekiedy właśnie takie informacje ulegają zapomnieniu, ale pomimo to wpływają na
postępowanie, kierując nim jakby zza sceny.
" Amnezja dysocjacyjna jest wywołana stresem związanym z urazami psychicznymi,
których dana osoba jest ofiarą lub świadkiem (np. agresja fizyczna i przemoc,
wykorzystywanie seksualne, gwałt, katastrofa, z poważnymi trudnościami w życiu
osobistym (np. porzucenie, śmierć bliskiej osoby, problemy finansowe) oraz
głębokimi wewnątrzpsychicznymi konfliktami (np. nierozwiązane i silne poczucie
winy, bezsilność wobec jakiegoś problemu, konflikty z prawem).
" Niektóre osoby są predysponowane do wystąpienia amnezji dysocjacyjnej np. te
osoby, które łatwo poddają się hipnozie.
" Charakterystyczne są luki pamięciowe obejmujące od kilku minut do kilku dni. W
niektórych przypadkach niepamięć jakiegoś okresu jest tylko częściowa, a innych
bywa całkowita i obejmuje kilka lat, a nawet całe życie; niekiedy wydarzenia są
zapominane niemal natychmiast po ich przeminięciu.
" Okres objęty amnezją przeważnie jest wyraz
nie odgraniczony.
" Większość pacjentów zdaje sobie sprawę z niepamięci jakiegoś wycinka czasu.
" Zawsze głównym objawem amnezji dysocjacyjnej jest niepamięć obejmująca jakiś
okres czasu.
" Niekiedy wkrótce po wystąpieniu zaburzenia obserwuje się płytkie obniżenie
nastroju u zagubienie.
" U niektórych osób uwidacznia się niepokój wywołany amnezją.
" Często symptomatologia zaburzenia zależy od tego, jakie znaczenie ma materiał
objęty amnezją, jaki związek mają zapomniane treści z problemami i konfliktami w
życiu osobistym, jakie wreszcie skutki pociąga za sobą zachowanie w okresie
niepamięci.
" Rozpoznanie opiera się na dokładnym badaniu psychiatrycznym i fizykalnym należy
też przeprowadzić badania laboratoryjne, ponieważ niepamięć może być
następstwem zatrucia substancjami psychoaktywnymi. Badanie EEG pozwoli
wykluczyć padaczkę, w której przebiegu mogą występować okresy niepamięci.
Badanie psychologiczne pozwoli wyjaśnić istotę amnezji dysocjacyjnej.
Rokowanie i leczenie:
" W większości przypadków amnezja dysocjacyjna ustępuje samoistnie.
" Raczej rzadko luka pamięciowa utrzymuje się i nie następuje odtworzenie
zapomnianego materiału.
" Rokowanie zależy przede wszystkim od sytuacji, w jakiej pacjent się znajduje, a
szczególnie od stresów i konfliktów, które mają związek z amnezją dysocjacyjną.
3 Z 6
" W terapii najważniejsze jest wytwarzanie przyjaznej atmosfery, która zapewni
pacjentowi poczucie bezpieczeństwa i wsparcia.
" W dalszym etapie stosuje się techniki wspomagające funkcje przypominania np.
wywiad po wprowadzeniu pacjenta w hipnozę.
" Całość postępowania terapeutycznego musi być bardzo łagodna, bo chodzi o
odtwarzanie bardzo przykrego dla pacjenta materiału pamięciowego, który
przyczynił się do wystąpienia zaburzenia.
Fuga dysocjacyjna- definicja, epidemiologia, etiopatogeneza:
" Fuga dysocjacyjne- to nagłe, całkowicie niespodziewane podróżowanie, daleko od
miejsca zamieszkania i pracy, połączone z niemożnością przypomnienia sobie
najważniejszych danych personalnych. Często przybierana jest nowa tożsamość.
" Fuga dysocjacyjna, to rzadka postać zaburzenia dysocjacyjnego, spotykanego
przeważnie podczas wojny i klęski żywiołowej. Występuje w obu płci w każdym
wieku.
" Przyczyną jest uraz psychiczny, a usposabiającymi czynnikami są nadużywanie
alkoholu, osobowość typu Borderline, histrioniczna i schizoidalna, należy wykluczyć
podłoże organiczne zaburzeń.
Objawy i rozpoznanie:
" Fuga dysocjacyjna charakteryzuje występujące okresowo- od kilku godzin do kilku
tygodni amnezja dysocjacyjna, przedzielona okresami pełnego zachowania
pamięci.
" W stanie fugi dysocjacyjnej chorzy mogą odbywać pozornie celowe podróże poza
miejsce zamieszkania.
" Dbałość o siebie jest zachowana.
" Jest prawdopodobne, że w stanie fugi (amnezji) osoba taka ujawnia nową
tożsamość.
" Zachowanie może być zborne i dość sprawne, a funkcjonowanie chorego może
wydawać się osobom postronnym całkiem prawidłowe.
" Nagłe odzyskanie pamięci i stwierdzenie, że znajduje się w miejscu znanym
wcześniej.
" Amnezja z reguły jest całkowita, a raczej rzadko jest pamięć fragmentaryczna.
Przebieg, rokowanie, leczenie:
" Fuga dysocjacyjna trwa zwykle krótko, godziny, dni, rzadziej tygodnie, chociaż
może przedłużyć Siudo kilku miesięcy (z długotrwałym podróżowaniem).
" Remisje są nieoczekiwane i samorzutne.
" Nawroty są rzadkie.
" Leczenie zwykle dochodzi do samoistnej poprawy stanu psychicznego, bez
leczenia
Ewentualnie hipnoza, psychoterapia, która pomaga pacjentom wbudować w
psychikę niepożądane treści w sposób zdrowy i dojrzały. Terapią z wyboru jest
psychoterapia psychodynamiczna.
Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości- definicja, epidemiologia, etiopatogeneza:
" Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości- u jednej osoby występują całkowicie
odmienne osobowości czy tożsamości, z których każda może w pewnym okresie
dominować w zachowaniu pacjenta, wpływając na jego przekonania, sposób bycia i
traktowania siebie tak, jakby pozostałe nie istniały.
" Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości nie tak rzadkie jak przypuszczano, mogą
dotyczyć 5 % pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Najczęściej ujawniają się w
4 Z 6
okresie młodzieńczym i wczesnej dojrzałości. Są częste u kobiet oraz u krewnych
pierwszego stopnia.
" Przyczyną może być przeżycie w dzieciństwie traumatycznego zdarzenia i
wykorzystanie seksualne. Brak wsparcia ze strony osób związanych emocjonalnie,
czasami może towarzyszyć padaczce.
" Należy wykluczyć podłożę organiczne.
Objawy ,rozpoznanie:
" U jednej osoby występują całkowicie odmienne osobowości, z których każda może
kształtować zachowanie i sposób myślenia.
" Charakterystyczne są nagłe zmiany jednej osobowości na inną.
" Występuje zwykle niepamięć tego, co się wiąże z innymi osobowościami.
" Podstawowa osobowość pacjenta traci zdolność zapamiętywania i ogólnie nie jest
świadoma istnienia pozostałych osobowości.
" Zmiana jednej osobowości w inną dokonuje się szybko.
" Niektóre osobowości mogą znać jakieś cechy innych osobowości.
" Każda z nich może mieć własne wspomnienia, skojarzenia, własne imię i odrębną
charakterystykę.
" Poszczególne osobowości mogą różnić się cechami fizjologicznymi oraz wynikami
testów psychometrycznych.
" Występuje brak uczucia ciągłości upływu czasu, przerwy, luki.
" Pacjent nie pamięta swoich zachowań, a poznaje je z opowieści innych osób.
" Jest rozpoznawany przez znajomych, którzy zwracają Siudo niego po imieniu, ale
on ich nie poznaje.
" Obecne są wyraz
ne zmiany zachowania pacjenta, które są widoczne dla otoczenia,
pacjent mówi o sobie podając inne dane lub zwraca Siudo siebie w trzeciej osobie.
" Inne osobowości ujawniają się w trakcie hipnozy.
" Podczas badania pacjent mówi o sobie  my
" Wśród osobistych rzeczy pacjenta są maskotki, & .., których nie poznaje,& . jest mu
nie znane.
Przebieg, rokowanie, leczenie:
" Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości należą do najczęstszych i najbardziej
przewlekłych zaburzeń dysocjacyjnych, a objawy nie ustępują całkowicie.
" Leczenie- intensywna psychoterapia zorientowana na uzyskanie wglądu często
wykonuje sie hipnozę. Leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne. Celem
psychoterapii jest integracja całkowicie różnych, nie powiązanych ze sobą i
usamodzielnionych uczuć oraz ustalenie przyczyn dysocjacji oraz uświadomienie,
że możliwe staje się wyrażanie uczuć w obrębie jednej scalonej osobowości.
Zaburzenia depersonalizacyjne- definicja, epidemiologia, etiopatogeneza:
" Zaburzenia depersonalizacyjne- to uporczywie nawracające epizody uczucia
obcości w stosunku do własnej tożsamości psychicznej lub fizycznej (poczucie
jakby  bycie maszyną ,  działanie jak we śnie ).
" Pełnoobjawowe zaburzenie występuje rzadko, częściej spotyka się epizody
depersonalizacji, objawy rzadko występują po 40 rż., nieco częściej u kobiet.
" Do wystąpienia zaburzeń depersonalizacyjnych usposabiają ciężkie urazy
psychiczne, lęk, depresja.
" Należy wykluczyć przyczyny organiczne.
Objawy, rozpoznanie, przebieg, rokowanie, leczenie:
" Utrzymująca się długotrwale wyraz
na nierealność własnego ciała i siebie.
" Ocena otaczającego świata jest prawidłowa.
5 Z 6
" Zmiany poczucia upływu czasu i przestrzeniu, wrażenie zmiany długości kończyn,
derealizacja (wrażenie obcości świata).
" Pacjent może czuć się jak robot.
" Do często spotykanych objawów należą: zawroty głowy, depresja, obsesyjna
luminancja, lęk, obawa o stan zdrowia.
" Nagły początek, często przewlekły przebieg.
" Leczenie- w przypadku lęku0 anksjolityki oraz psychoterapia podtrzymująca i
zorientowana na wgląd. Po obniżeniu poziomu lęku epizody zaburzeń
depersonalizacyjnych stają się rzadsze.
Inne zaburzenia dysocjacyjne:
" Zespół Gansera- to zaburzenie dysocjacyjne polegające na udzielaniu przez
chorego błędnych odpowiedzi na proste pytania, choć dać on może poprawną
odpowiedz
na pytanie znacznie trudniejsze.
Udzielane odpowiedzi mają  przybliżony charakter, np. ile jest 2+2? Poda
odpowiedz
5.
Szczególnie typowe jest wykonywanie na opak prostych czynności: przy zapalaniu
zapałki pocieranie odwrotną stroną zapałki, wkładanie klucza do zamka odwrotnie
itp.
Objawy zaburzeń przypominają świadome udawanie choroby psychicznej,
szczególnie, że często są reakcją na bardzo trudną sytuację chorej osoby, np.
pozbawienie wolności, zagrożenie karą. Stąd to zaburzenie często spotyka się u
osób aresztowanych.
" Trans i opętanie- to przejściowo występująca utrata zarówno poczucia własnej
tożsamości, jak : pełnej orientacji w otoczeniu.
Często jest to działanie jakby ta osoba była owładnięta przez inną siłę czy  ducha .
Uwaga i świadomość mogą być zawężone i skoncentrowane na jednym lub dwóch
aspektach najbliższego otoczenia. Zaburzenie to ma charakter stanu nie chcianego
i niezależnego od woli.
6 Z 6