neurol ogi a
Teofan M. Domżał
ża się, że zmiany te są wyrazem zuży-
cia, o którego postępie decydują prze-
Bóle krzyża
ciążenia, urazy, przebyte choroby oraz
czynniki genetyczne determinujące
wartoS
ć tkanki łącznej. W wielu przy-
Jedną z najczęściej spotykanych w praktyce lekarskiej kli-
padkach zmiany zwyrodnieniowe pro-
nicznych postaci bólu jest ból pochodzenia kręgosłupowe-
wadzą do zmian strukturalnych
go, a w szczególności ból w dolnym odcinku kręgosłupa,
w krążku międzykręgowym, które są
zwany pospolicie bólem krzyża. Trudno o dobrą definicję
odpowiedzialne za patogenezę bólu.
dla tego cierpienia. Przyjęto u nas nazywać bólem krzyża
Artykuł niniejszy dotyczy takiego wła-
każdy ból zlokalizowany w dolnym odcinku kręgosłupa
S
nie bólu krzyża, gdzie nie ma ubyt-
lub wywodzący się z tego odcinka, który może promienio-
kowych objawów neurologicznych
wać do pośladków lub kończyny dolnej po jednej lub obu
i nie stwierdza się żadnej konkretnej
stronach.
przyczyny poza obecnoS
cią zmian
zwyrodnieniowych.
Kiedy ból taki pojawia się pierwszy bóle mięS
niowe. Ból w takich przy-
Jakie może być pochodzenie
raz w życiu, najczęS
ciej nie wiadomo padkach może być dominującym ob-
i mechanizmy
jaka jest jego przyczyna i jaki będzie jawem w zespole innych, składają-
bólu kręgosłupa?
dalszy rozwój dolegliwoS
ci. W takich cych się na obraz choroby kręgosłu-
W budowie tej podstawowej osio-
przypadkach wstępne rozpoznanie: ból pa lub jego sąsiedztwa. Obraz
wej struktury ciała bierze udział wie-
krzyża, wydaje się najbardziej stosow- kliniczny takiego zespołu tworzą ob-
le elementów, z których jedne są bar-
ne i nie przesądzające o przyczynie. jawy neurologiczne, jak ból, ubytki
dziej, a inne mniej unerwione. W ka-
Również w póx
niejszym okresie, kie- czucia, niedowłady lub porażenia, ob-
nale kręgowym lub obok, znajdują się
dy ból staje się przewlekły lub powta- jawy korzeniowe, objawy kręgosłu-
korzenie nerwowe, nerwy oraz wiele
rzają się jego nawroty i nie można wy- powe widoczne przedmiotowo
bogato unerwionych struktur anato-
kryć żadnej przyczyny poza zmianami i w obrazie radiologicznym oraz ob-
micznych, mogących być x
ródłem bó-
zwyrodnieniowym w kręgosłupie, ta- jawy choroby powodującej zespół.
lu. Nie ma natomiast zakończeń bólo-
kie rozpoznanie też może być uzasad- Rozpoznanie jest stawiane wg przy-
wych w samym trzonie kręgowym.
nione. Synonimami tego okreS
lenia, czyny bólu [8].
Ból pochodzić może z receptorów
używanymi często w praktyce, są: lę-
znajdujących się w okostnej, stawach,
dx
wioból, lumbago, postrzał, dyskopa- U ponad 90 proc. chorych z ostrym
więzadłach, naczyniach, oponach,
tia, zapalenie korzeni (nie korzonków! bólem i 70 proc. z przewlekłym, nie
osłonkach nerwowych, mięS
niach,
 nie ma takiej nazwy w anatomii), stwierdza się żadnych zmian poza
a przede wszystkim w pierS
cieniu
a angielskim odpowiednikiem jest low zwyrodnieniowymi, widocznymi
włóknistym krążka międzykręgowe-
back pain. Należy jednak dążyć do uży- w obrazie radiologicznym, które czy-
go, którego elementy w największym
wania jednej nazwy, ponieważ synoni- ni się odpowiedzialnymi za ból i na
stopniu ulegają procesowi zużycia
my wprowadzają zamieszanie i dez- które medycyna wciąż nie ma sposo-
i zwyrodnienia. Ból pochodzący z tych
orientują pacjenta. bu. W takich przypadkach ból jest je-
struktur jest bólem obwodowym, re-
dynym objawem klinicznym, a jego
ceptorowym, nazywanym też bólem
Szacuje się, że ból krzyża odczu- usunięcie jest równoznaczne z wyle-
nocyceptywnym (nazwę wprowadził
wa przynajmniej raz w życiu ok. 80 czeniem. Ten rodzaj bólu jest powo-
Sherrington dla czucia bodx
ca szko-
proc. ludzi. Ból krzyża może być je- dem wizyty 40 proc. chorych w gabi-
dliwego, od łac. nocere  szkodzić).
dynym objawem, częS
cią zespołu kli- netach neurologicznych, reumatolo-
Ból nocyceptywny jest najbardziej po-
nicznego, a dla wielu ludzi jest cho- gicznych i ortopedycznych, a także
wszechnym i naturalnym bólem, po-
robą nękającą przez całe życie. jednym z najczęstszych powodów wi-
nieważ powstaje z podrażnienia fizjo-
zyt w gabinetach lekarzy ogólnych.
logicznych elementów przeznaczo-
Etiologia bólu krzyża jest bardzo Brak wyrax
nych objawów przedmio-
nych do takiej funkcji, dlatego czasem
różna. Medycyna zna ponad 100 towych sprawia duże trudnoS
ci dia-
nazywany jest bólem fizjologicznym.
przyczyn, ale w ostrym bólu, który gnostyczne i orzecznicze. Taki nawra-
Stoi on na straży zachowania ciągło-
występuje pierwszy raz tylko cający i nękający nieraz całe życie ból
S
ci tkanek organizmu, informując o za-
u 2 proc. chorych możliwe jest usta- odpowiada kryteriom oddzielnej jed-
grożeniu lub uszkodzeniu. Jest ko-
lenie przyczyny. Kiedy przyczyna zo- nostki chorobowej, chociaż nią nie
nieczny dla prawidłowego funkcjono-
staje wykryta, mówimy o objawo- jest. Badanie radiologiczne może
wania organizmu i życie bez niego jest
wym bólu krzyża i postępowanie ujawnić zmiany zwyrodnieniowe
kalectwem.
lecznicze ukierunkowane jest na usu- w kręgosłupie, jednak ich obecnoS
ć
nięcie przyczyny. Do najczęstszych jest bardzo powszechna także u ludzi
Ból powstający z podrażnienia lub
przyczyn należy zwyrodnienie krąż- bez bólu krzyża i jak się wydaje, prze- uszkodzenia korzeni lub nerwów, to
ka międzykręgowego, zapalenie lub ceniana w wyjaS
nieniu patomechani- ból patologiczny, neurogenny. Taki
zwyrodnienie stawów międzykręgo- zmu bólu. Zmiany te są zazwyczaj nie- ból powstaje po infekcji półpaS
cem,
wych i krzyżowo-biodrowych oraz proporcjonalne do dolegliwoS
ci. Uwa- po urazie nerwu oraz występuje jako
Przewodnik
Lekarza
104
neurol ogi a
objaw dominujący w zespole czy cho- Mechanizm bólu w dyskopatii społu chromania korzeniowego i jest
robie krążka międzykręgowego, zwa- jest doS
ć złożony. W okresie I jest to widoczny w pomiarach szerokoS
ci
nej pospolicie dyskopatią, kiedy to ból receptorowy z zakończeń gałązek kanału kręgowego uwidocznionego
dojS
ć może do bezpoS
redniego ucisku oponowych nerwu rdzeniowego. tomografią komputerową. Nie za-
korzenia przez wypukloną lub wypad- W okresie II dochodzi do ucisku na wsze zwężenie kanału daje bóle.
niętą masę galaretowatego jądra. korzeń. Ucisk mechaniczny działają- Ból mięS
niowy jest doS
ć często
cy na korzeń jest niebolesny, dopie- przyczyną ostrego i przewlekłego bó-
Dyskopatia  choroba krążka ro dłużej trwający ucisk powoduje lu w okolicy lędx
wiowo-krzyżowej.
międzykręgowego, która zbyt czę- obrzęk i niedokrwienie, co staje się Udział mięS
ni w utrzymaniu postawy
sto jednak uważana jest za jedyną x
ródłem bólu i prowadzi do zmian ciała jest tak samo ważny, jak struktur
przyczynę bólów krzyża. Dyskopa- strukturalnych i uszkodzenia przede kostno-więzadłowo-stawowych. Ból
tię rozpoznajemy wówczas, gdy ist- wszystkim włókien grubych z osłon- pochodzenia mięS
niowego od dawna
nieją wystarczające dowody klinicz- kami mielinowymi. Sam ból pocho- brany jest pod uwagę w patogenezie
ne i radiologiczne. Ból w dyskopa- dzi jak wiadomo z włókien cienkich, bólów tej okolicy i najczęS
ciej jest lo-
tii jest tylko objawem w zespole bezosłonkowych lub z cienką osłon- kalizowany w okolicach kręgosłupa.
neurologicznym, który powstaje ką mielinową, co wydaje się para- Wyróżnić tu można ból ostry z prze-
w wyniku zmian zwyrodnieniowych doksalne, że nieuszkodzone dają ból. ciążenia mięS
ni kręgosłupa i przewle-
w krążku, prowadzących do jego Badania doS
wiadczalne wykazały, że kły, uważany za objaw fibromialgii lub
uszkodzenia. Wyróżnia się 3 okre- po 7 dniach ucisku są już zmiany na zespołu powięziowo-mięS
niowego
sy tej choroby [6]: poziomie molekularnym w neuropep- (myofascial pain syndrome) [15].
3 okres I  zmiany biochemiczne tydach zwoju międzykręgowego i ro-
w substancji galaretowatej prowa- gu tylnego. Dotyczy to zarówno sub- Bóle mieS
niowe w okolicy krzy-
dzące do utraty wody i powstania stancji P, jak i CGRP (calcitonin gen- ża ujawniają się często ostro po wy-
różnej gęstoS
ci w tym amortyza- -related peptide) i VIP (vasoactive siłku. Jest znamiennym, że taki ból
torze, co prowadzi do niejednako- intestinal polipeptide) [12]. Uszko- mięS
ni powstaje zwykle 8 godz. lub
wego rozkładu sił i przemieszcza- dzenie włókien grubych zmienia na drugi dzień po wysiłku i ustępuje
nia się galaretowatej masy, która skład włókien w samym korzeniu po kilku dniach. Przyczyną są zmia-
uciska na pierS
cień włóknisty. i prowadzi powstania bólu zwanego ny strukturalne w samym mięS
niu
PierS
cień ten jest najbardziej bólem deaferentacyjnym (dziS
ter- w postaci przerwania włókien, wy-
unerwiony od strony kanału krę- min mniej używany i bardzo kryty- broczyn i martwicy, a nie  jak daw-
gowego. W tym okresie mogą nie kowany). Dodatkowym elementem niej sądzono  powodem jest skurcz
występować żadne objawy kli- nakładającym się na ból neurogenny mięS
nia z niedotlenieniem i jego bio-
niczne i radiologiczne. Ból może jest podrażnienie receptorów znajdu- chemicznymi następstwami.
pojawiać się przy ruchu i wysił- jących się w osłonkach nerwowych
ku; przez substancje bólotwórcze po- Fibromialgia została opisana
3 w II okresie dochodzi do zmian wstałe w wyniku zapalenia spowo- przez Gowersa w 1904 r. jako zapa-
strukturalnych i wypuklenia się, dowanego uciskiem. Tylko wczesne lenie tkanki łącznej  fibrositis, ale
a następnie do przerwania tego usunięcie ucisku może zapobiec po- nie zostało to udowodnione w póx
-
pierS
cienia i do ucisku na korzeń. wstaniu przewlekłego zespołu bólo- niejszych badaniach [wg 15]. DziS

Daje to objawy korzeniowe wego. Tam, gdzie nie znajdujemy jest to uznana jednostka chorobowa,
i ubytkowe ze strony czucia konkretnej przyczyny bólu, pod uwa- jednak jej objawy są doS
ć subiektyw-
i funkcji ruchowych. Jest to okres gę brać należy także ból pochodze- ne. Amerykańskie Kolegium Reuma-
ekspansywny choroby, z ostrym nia stawowego lub mięS
niowego oraz tologiczne w 1990 r. ustaliło 3 pod-
bólem, będącym często powodem zwężenie kanału kręgowego. Są to stawowe kryteria rozpoznawcze dla
hospitalizacji. Nie zawsze jednak możliwe, ale w praktyce lekarskiej fibromialgii:
dochodzi do przerwania pierS
cie- trudne do udowodnienia mechanizmy 3 ból uogólniony mięS
ni, trwający
nia włóknistego i pełnego obrazu bólowe. Zawsze jednak pamiętać dłużej niż 3 mies.,
klinicznego tego okresu. Zmiany trzeba o bólu nowotworowym, 3 obecnoS
ć wielu punktów wrażli-
radiologiczne, jeS
li są, dotyczą zwłaszcza u ludzi starszych, kiedy wych na ucisk z siłą 4 kg/cm2
tylko dotkniętego segmentu; ból pojawia się po raz pierwszy. Ba- (przynajmniej 11 z wyróżnionych
3 okres III  zmiany uogólnione, danie radiologiczne dopiero po kilku 18 parzystych),
zwyrodnieniowe, z przewlekłym miesiącach od powstania bólu może 3 obecnoS
ć innych objawów, szcze-
zespołem bólowym. Rozwój ujawnić zmiany w strukturze koS
ci. gólnie takich, jak:
zmian w krążku nie zawsze kore-  zmęczenie,
luje z zespołem klinicznym i bó- Ból stawowy pochodzi ze stawów  zaburzenia snu,
lem, który może ujawnić się między wyrostkami kręgowymi i sta-  sztywnoS
ć poranna.
w każdym z tych okresów albo wów krzyżowo-biodrowych, w któ-
też, mimo dużych zmian, może rych zmiany mogą być uwidocznio- Punkty wrażliwe są zlokalizowa-
nie wystąpić w żadnym z nich. ne metodami obrazowania. ne najczęS
ciej w okolicy lędx
wiowo-
Okres ten może też nastąpić jako Wąski kanał kręgowy daje o so- -krzyżowej i mogą być x
ródłem po-
dalszy ciąg okresu pierwszego. bie znać klinicznie pod postacią ze- myłek diagnostycznych.
Przewodnik
Lekarza
106
neurol ogi a
Ból powięziowo-mięS
niowy (dla i mniejszy (psoas major et minor) oraz uszkodzeniem tkanek lub odnoszo-
którego autor proponuje polską na- mięsień gruszkowaty. Blokady tych nym do takiego uszkodzenia [11]. Ta
zwę fasciomialgia  na podobieństwo mięS
ni S
rodkami znieczulającymi lub definicja bólu, podana przez Komi-
fibromialgii), jest drugim takim pier- toksyną botulinową dają kilkutygo- sję Taksonomii Bólu IASP (Interna-
wotnie mięS
niowym zespołem. dniową poprawę lub całkowite ustą- tional Assotiation Study of Pain) jest
W odróżnieniu od fibromialgii, jest pienie bólu [3]. MięS
nie lędx
wiowe le- już nieco przestarzała i mało precy-
to ból miejscowy, zlokalizowany żą doS
ć głęboko i znajdują się w kon- zyjna. Odnosi się tylko częS
ciowo do
w jednym lub kilku mięS
niach. Mię- takcie z otrzewną. Przyczepy mają na pojęcia bólu, ponieważ jest to zjawi-
S
nie te są bolesne i powodują ograni- wyrostkach poprzecznych kręgów lę- sko złożone z kilku elementów. Ból
czenie ruchu. Jest to bardzo częsta dx
wiowych, a z drugiej strony na krę- jako doznanie jest tylko częS
cią in-
dolegliwoS
ć, której doznaje ok. 20 tarzu koS
ci udowej. W wielu przypad- formacyjną, czuciową tego zjawiska
proc. populacji, w większoS
ci kobie- kach są napięte i bolesne. Wstrzyknię- i wyzwalającą łańcuch wydarzeń
ty, ale rozpoznanie fasciomialgii sta- ta do nich toksyna botulinowa okreS
lanych mianem nocycepcji. Jest
wiane jest rzadko. Jako przyczynę fa- powoduje ustąpienie bólu na okres do on ramieniem wstępującym, doS
rod-
sciomialgii podaje się często uraz fi- 3 mies. Zespół mięS
nia gruszkowa- kowym łuku odruchowego, w skład
zyczny lub rzadziej  psychiczny. tego został opisany w 1947 r. przez którego wchodzą jeszcze oS
rodki
Podstawą rozpoznania jest obecnoS
ć Robinsona jako ból miejscowy w po- i częS
ć odS
rodkowa, zstępująca  re-
punktów spustowych i brak innej S
ladku, po urazie [13]. Stwierdzono, akcja na ból [10]. Na ten pierwszy
przyczyny tego zjawiska. Punkt spu- że mięsień ten w takich przypadkach komponent bólu, czyli doS
rodkową
stowy, którego cechy okreS
liła precy- bywa często pogrubiały i bolesny. Ze- częS
ć odruchu, składa się recepcja
zyjnie Janet Travell w 1952 r. [14], spół może być przyczyną rwy kulszo- bodx
ca bólowego za pomocą recep-
charakteryzuje się dużą bolesnoS
cią wej, często mylnie rozpoznawanej ja- torów bólowych, przewodzenie tego
na ucisk, która powoduje skurcz mię- ko dyskopatia. Nerw kulszowy prze- bodx
ca do tylnego rogu rdzeniowe-
S
nia i ruch w stawie. Towarzyszą te- biega tuż pod nim, a czasem go, skąd za poS
rednictwem licznych
mu objawy wegetatywne. Badanie przechodzi przez ten mięsień, który  dróg wstępujących dociera on do
elektromiograficzne takiego punktu jeS
li jest pogrubiały lub napięty  mo- oS
rodków korowych, gdzie zostaje
wykazuje czynnoS
ć spoczynkową. że powodować ucisk. Jest to tzw. kon- rozpoznany i zlokalizowany. Jest to
flikt nerwowo-mięS
niowy. W takim czucie nocyceptywne, które jeszcze
Sądzi się, że ból mięS
niowo-powię- przypadku, w odróżnieniu od dysko- nie jest bólem. Dopiero w układzie
ziowy może być w 20 proc. przypad- patii, nie ma żadnych neurologicznych limbicznym czucie to staje się cier-
ków niejasnych przyczyną bólów objawów ubytkowych, a ból jest przej- pieniem, czyli właS
ciwym bólem.
krzyża i trzeba to mieć na uwadze za- S
ciowy, promieniuje wzdłuż nerwu Dalej następuje szereg reakcji ze stro-
równo podczas rozpoznania, jak i le- i jest związany z ruchem. Badanie ny różnych układów, których wspól-
czenia. Wiadomo z obserwacji klinicz- EMG nie wykazuje w zasadzie żad- nym celem jest obrona organizmu
nych, że mięS
nie kręgosłupa biorą nych trwałych zmian w nerwie, z wy- przed zagrożeniem. Jest to kolejny 
udział w każdym zespole bólowym, co jątkiem okresowego bloku przewod- już wtórny komponent bólu. CałoS
ć
widać w postaci wzmożonego napię- nictwa. jest odruchem obronnym, zwanym
cia. Powoduje ono ograniczenie rucho- nocycepcją, powstającą w odpowie-
moS
ci kręgosłupa, skrzywienie bocz- Postępowanie lekarskie w bólu dzi na bodziec szkodliwy. Lekarz,
ne i wyrównanie lordozy. W bólu ob- krzyża składa się z 3 częS
ci: podobnie jak chory, widzi tylko pier-
jawowym, np. w dyskopatii, jest to 3 pierwsza  postawienie właS
ciwe- wotny komponent, małą wagę przy-
reakcja mięS
niowa na ból, która pro- go rozpoznania, wiązując do reakcji psychicznej, mię-
wadzi często do ustąpienia lub zmniej- 3 druga  leczenie, S
niowej czy wegetatywnej na ból.
szenia się bólu na skutek przyjętej od- 3 trzecia  orzecznictwo.
ruchowo obronnej postawie. Kliniczna ocena bólu jest bardzo
Rozpoznanie stawiane jest na trudna, wymaga dużego doS
wiadcze-
W fasciomialgii ból pierwotnie ist- podstawie objawów podmiotowych nia i znajomoS
ci zagadnienia [1, 2,
nieje w samych mięS
niach i może da- i przedmiotowych, uzupełnionych 5]. Badając ból należy brać pod uwa-
wać zarówno ostry, jak i przewlekły w razie potrzeby badaniami pomoc- gę jego cechy kliniczne, jakimi są na-
ból krzyża. W bólach ostrych i prze- niczymi. W większoS
ci przypadków tężenie, czas trwania, lokalizacja i ja-
wlekłych badano przy pomocy elek- głównym badaniem jest wywiad cho- koS
ć. Badać też należy reakcje na
tromiografii udział różnych mięS
ni dłu- robowy, czyli badanie podmiotowe, ból, zwłaszcza reakcję psychiczną
gich kręgosłupa, ale nie stwierdzono ponieważ dominującym lub często i ze strony mięS
ni, czyli ruchową.
nasilenia czynnoS
ci mięS
niowej w za- jedynym objawem jest ból, który jest
pisie przy ruchach zwiększających ból, objawem subiektywnym, a jego oce- Natężenie bólu jest najtrudniejszą
co mogłoby S
wiadczyć o ich roli w po- na zależy od informacji uzyskanych do oceny cechą. Posługuje się tu róż-
wstawaniu bólu. Obecnie sądzi się, i są od chorego. nymi skalami liczbowymi, np. od 1 do
na to dowody, że odpowiedzialnymi 10, czy analogowymi, porównującymi
za ból w tej okolicy mogą być 2, ma- Ból, jak wiadomo, jest nieprzy- ból do najsilniejszego, jakiego pacjent
ło dostępne w badaniu klinicznym, ro- jemnym doznaniem fizycznym wczeS
niej doznał. NajczęS
ciej w prak-
dzaje mięS
ni: lędx
wiowe  większy i emocjonalnym, spowodowanym tyce używa się prostej skali, dzielącej
Przewodnik
Lekarza 107
neurol ogi a
ból na bardzo silny, silny, umiarkowa- tyce mało przydatna dla klinicznej Przewlekły ból kręgosłupa jest
ny, słaby i brak bólu. W odniesieniu do oceny tego zjawiska. Wzrost ciS
nie- bardzo trudny w leczeniu. JeS
li nie
bólów krzyża autor opracował skalę 5- nia krwi, przyS
pieszenie akcji serca, ma konkretnej przyczyny poza zmia-
stopniową, w której 0 oznacza brak bó- rozszerzenie x
renic i inne objawy ze nami zwyrodnieniowymi, zaleca się
lu, 1  ból słaby umożliwiający chodze- strony układu wegetatywnego mają w takich przypadkach leczenie fizy-
nie i pracę, 2  S
redni, utrudniający cho- znaczenie w bólu doS
wiadczalnym kalne i ćwiczenia. Leki przeciwbólo-
dzenie, 3  silny, wymagający leżenia lub w ocenie nasilania się bólu przy we podaje się tylko w zaostrzeniu bó-
i brania leków przeciwbólowych oraz badaniu objawów korzeniowych. lu i nie dłużej niż 10 20 dni, pod kon-
4  bardzo silny, powodujący zmiany trolą. Można próbować blokad
nadtwardówkowych, wstrzykiwań do
w zachowaniu [4]. Zasady postępowania z chorym
mięS
ni lub w punkty bólowe S
rodków
w ostrym okresie bólu, kiedy nie
blokujących przewodnictwo bólowe,
Czas trwania bólu jest cechą wy- wiadomo jaka jest tego przyczyna,
mierną i dzieli ból na ostry oraz prze- powinny być znane każdemu leka- steroidów lub z toksyny botulinowej.
JeS
li przyczyną jest stwierdzona dys-
wlekły. W bólach krzyża po ostrym rzowi i prowadzone wg przyjętych
kopatia, to leczenie operacyjne
okresie mogą być nawroty i ból ostry międzynarodowych standardów.
w okresie przewlekłym może okazać
staje się przewlekłym z nawrotami. W ostrym bólu najpierw należy
się mało skuteczne. Ból może trwać
oczywiS
cie wykluczyć poważne
Lokalizacja bólów krzyża jest ty- przyczyny, jakimi są: złamanie, za- długo, nawet po uwolnieniu korzenia
powa, może być asymetryczna z pro- palenie lub nowotwór. Ból asyme- od stwierdzonego ucisku.
mieniowaniem do poS
ladków. Pro- tryczny spowodowany jest najczę-
Duże znaczenie w leczeniu bólu
mieniowanie do niższych odcinków S
ciej dyskopatią, koksatrozą, półpa-
przewlekłego ma aktywna postawa le-
kończyny każe myS
leć o bólu korze- S
cem lub może też być pochodzenia
karza, który powinien osobiS
cie, przy
niowym spowodowanym uciskiem. mięS
niowego. Ból poS
rodkowy, sy-
pomocy wszystkich znanych mu me-
Ból w krzyżu może być zlokalizowa- metryczny może być następstwem
tod walczyć z bólem. Powszechnym
ny w jakimS
punkcie, co wskazuje na złamania, zapalenia stawów krzyżo-
błędem, odbijającym się na efektyw-
mięS
niowe pochodzenie. Zwykle jest wo-biodrowych i także dyskopatii.
noS
ci leczenia jest bierna postawa le-
rozlany i obejmuje cały segment. Nie zawsze przy pierwszym bólu
karza, oddalająca go od cierpiącego
istnieje potrzeba wykonania badań
i brak wiedzy o psychologicznych
JakoS
ć to cecha wskazująca na pomocniczych, które zaleca się zwy-
aspektach bólu. Bez tego nie ma sku-
pochodzenie bólu. Ból rwący wska- kle póx
niej, a nie w ostrym okresie
tecznoS
ci w leczeniu. NajczęS
ciej cho-
zuje na nerw lub korzeń, ból pulsują- bólowym. Unieruchomienie na 1 2
ry walczy z bólem w osamotnieniu,
cy  na pochodzenie naczyniowe, na- dni, S
rodki przeciwbólowe i miej-
zażywając w domu zalecone mu leki
tomiast typowy ból krzyża jest tępy scowe rozgrzewające lub oziębiają-
przeciwbólowe.
i nasila się w okreS
lonych sytuacjach. ce, powinny w ciągu kilku dni pro-
Należy również badać reakcje  wadzić do poprawy i ustąpienia bó-
Leczenie
psychiczną i mięS
niową na ból, które lu. Wiadomo z doS
wiadczenia, że
tworzą obraz zachowania się w cza- w 50 proc. przypadków ból mija po
Metody leczenia chorego z bólem
sie bólu. Reakcja psychiczna odpo- kilku dniach do 2 tyg. W 25 proc.
krzyża bez wykrytej przyczyny, poza
wiada za stopień cierpienia i zależy dalszych, czyli razem w 75 proc.,
zmianami zwyrodnieniowymi, spro-
od tolerancji bólu, co z kolei jest za- ból ustępuje do 4 tyg., natomiast
wadzają się do walki z bólem. Medy-
leżne od cech osobniczych i stanu, u 15 proc. chorych trwa do 3 mies.
cyna dysponuje wieloma metodami,
w jakim znajduje się chory w czasie Tylko w 10 proc. przypadków pozo-
których wybór zależy od stwierdzo-
bólu. W ostrym bólu reakcja ta ma staje na dłużej i przechodzi w ból
nego stanu, natężenia bólu i doS
wiad-
formę lęku, w przewlekłym  depre- przewlekły.
czenia lekarza. Istnieją metody farma-
sji. Towarzyszyć jej mogą zmiany
kologiczne, fizykalne i chirurgiczne
w zachowaniu chorego, które są bra- JeS
li w ostrym okresie pojawią się
[1, 2, 4, 7, 9].
ne pod uwagę w skali bólu podanej objawy ubytkowe, to należy podjąć
wyżej. Reakcja mięS
niowa powodu- niezwłocznie postępowanie diagno-
Farmakoterapia
je napięcie mięS
ni kręgosłupa, wy- styczne, wyjaS
niające ich pochodze-
Farmakoterapia jest najbardziej
równanie lordozy lub boczne skrzy- nie. Duży zespół bólowy z objawami
popularną i najczęS
ciej stosowaną
wienia. Obrona mięS
niowa jest wi- klinicznymi ucisku korzenia, potwier-
w praktyce lekarskiej metodą zwalcza-
doczna, wyczuwalna palpacyjnie dzonymi w badaniach pomocniczych,
nia bólu. Ma do dyspozycji kilka grup
i możliwa do zarejestrowania w zapi- jest wskazaniem do leczenia chirur-
leków, tj. analgetyki, narkotyki, leki
sie elektromiograficznym. Jej obec- gicznego. Odwlekanie takiej decyzji
psychotropowe, steroidy, miorelaksan-
noS
ć jest obiektywnym dowodem bó- może prowadzić do nieodwracalnych
ty i inne, mniej znaczące preparaty.
lu. PoS
rednią reakcją jest cierpienie, zmian w nerwie i w konsekwencji do
nasilające się u pacjenta podczas cho- przelekłego bólu neurogennego, trud-
Analgetyki są dziS
najczęS
ciej sto-
dzenia lub badania [4]. nego do usunięcia. Przed podjęciem
sowanymi lekami, ich liczba na rynku
takiej decyzji wykonuje się badanie
farmaceutycznym stale roS
nie. Są to
Reakcja ze strony układu wegeta- segmentu w tomografii komputero- głównie niesteroidowe leki przeciw-
tywnego i hormonalnego jest w prak- wej lub rezonansie magnetycznym. bólowe i przeciwzapalne, których kla-
Przewodnik
Lekarza
108
neurol ogi a
sycznym przedstawicielem jest aspi- nadtwardówkowo albo niekiedy do- dorax
ne efekty w niektórych przypad-
ryna. Lekarz powinien znać ich dzia- mięS
niowo lub doustnie w silnych bó- kach są doS
ć spektakularne, ale nie-
łanie i wiedzieć, że efekt przeciwbó- lach, kiedy nie pomagają inne prepa- zbyt trwałe. Nie ma naukowych do-
lowy nie zawsze pokrywa się z efek- raty. Na ogół nie są lekami z wyboru. wodów na to, że dorax
ne wyniki
tem przeciwzapalnym. Niektóre z nich
zmieniają naturalny przebieg choroby
mają krótki okres półtrwania i mogą
Miorelaksanty znajdują zastoso- i zabezpieczają przed nawrotami.
być podawane dorax
nie. Inne, o dłu-
wanie w bólu pochodzenia mięS
nio- Ogólnie skutecznoS
ć metod fizykal-
gim okresie półtrwania skutkują do-
wego. Istnieje obecnie kilka dobrych nych ocenia się w granicach 30 60
piero po pewnym czasie. Działają na
S
rodków obniżających napięcie mię- proc., zależnie od okresu choroby.
obwodowe mechanizmy bólu, czyli
S
niowe z niewielkimi tylko objawami
na ból pochodzenia receptorowego,
niepożądanymi w postaci sennoS
ci. Orzecznictwo
ból nocyceptywny  pochodzenia za-
Orzecznictwo w bólach krzyża jest
palnego i zwyrodnieniowego, czyli
Podawanie witamin z grupy B,
bardzo trudnym zagadnieniem,
kostno-stawowy. SkutecznoS
ć tej gru-
kokarboksylazy wciąż jest doS
ć po-
a przecież każdy lekarz ogólny, tak
py leków ocenia się obecnie na 50 60
pularne, ale nie wykazano ich skutecz-
jak i specjalista, wciąż musi decydo-
proc., z czego połowa to efekt place-
noS
ci w leczeniu bólów krzyża. Poda-
wać o zdolnoS
ci do pracy. Jest to pro-
bo. Poznano już obwodowe mechani-
wane w iniekcjach, mogą niekiedy
ste w okresie ostrym, kiedy chodzi
zmy działania tych leków na ból, po-
okazać się pomocne. Niektórzy pa-
o czasową niezdolnoS
ć do pracy
legające na hamowaniu aktywnoS
ci
cjenci wierzą w większą skutecznoS
ć
i udzielenie kilkudniowego zwolnie-
cyklooksygenazy 1 i 2 (COX-1
zastrzyków niż doustnej drogi poda-
nia. Póx
niej są już problemy, zwłasz-
i COX-2) w produkowaniu prosta-
wania leku i lekarz powinien poznać
glandyn. Mają one bogatą literaturę cza wtedy, gdy pacjent naciska
przekonania chorego, odpowiednio
i niezbyt ładną polską nazwę  koksy- o zwolnienie lub wszczęcie postępo-
dobierając lek i sposób podawania.
by. Mimo wysiłków zmierzających do wania o rentę inwalidzką. OkreS
la się
znalezienia bezpiecznych inhibitorów
to jako postawę roszczeniową. Bada-
Ostatnio pojawiły się doniesienia
działających wybiórczo na COX-2, le-
jąc i dyskutując ten problem na jed-
o stosowaniu toksyny botulinowej
ki tej grupy wciąż dostarczają dużej
nym z kursów dla lekarzy orzeczni-
tam, gdzie podejrzewa się udział mię-
liczby powikłań ze strony przewodu
ków ZUS, ustalono 10 warunków
pokarmowego i narządów miąższo- S
ni w patogenezie. Przede wszystkim
wymaganych do rozpoczęcia takiego
wskazaniem jest ból mięS
niowo-po-
wych i nie powinny być stosowane
postępowania, z których przynajmniej
długo. Leki te są najbardziej skutecz- więziowy (fasciomialgia). Toksynę
5 winno być spełnionych [16]:
ne w ostrym bólu i zaostrzeniach bó- wstrzykuje się do mięS
nia gruszko-
1  udokumentowany ponadroczny
lu przewlekłego. Nie powinno się ich
watego, kiedy pojawiają się objawy
czas trwania bólów,
stosować w bólu przewlekłym.
tego zespołu lub do mięS
ni lędx
wio-
2  pobyt w szpitalu,
Narkotyki należą do silnych S
rod-
wych (psoas major et minor). Tu jed-
3  objawy korzeniowe,
ków przeciwbólowych, działających
nak trzeba być bardzo ostrożnym, by
4  objawy kręgosłupowe,
na mechanizmy oS
rodkowe i obwo-
nie wkłuć się do nerki, albowiem
5  objawy ubytkowe neurologicz-
dowe. Ich zaletą jest także korzystny
mięS
nie te leżą doS
ć głęboko, dlatego
ne, ubytkowe w zakresie czucia
wpływ na psychiczną reakcję bólu, co
zaleca się wstrzyknięcia pod kontro-
i odruchów,
zwiększa efektywnoS
ć nawet do 90
lą na obrazie komputerowym. Opis
6  objawy porażenne,
proc. Są one jednak mało skuteczne
techniki leczenia toksyną botulinową
7  objawy radiologiczne,
w bólu pochodzenia oS
rodkowego,
można znalex
ć w [3].
8  inne objawy (w EMG, w płynie
a szybkie uzależnienie ogranicza ich
mózgowo-rdzeniowym),
szersze stosowanie. Są lekami z wy-
Metody fizykalne
9  wiek powyżej 50. roku życia,
boru w bólu nowotworowym.
Metody fizykalne działają zwykle
10  zawód obciążający kręgosłup.
przez receptory zewnętrzne i wpływa-
Leki psychotropowe to głównie
ją łagodząco na ból. Powtarzane, mo- Nie ma jak dotąd zgodnej opinii
antydepresanty i S
rodki przeciwdrgaw-
gą dać nawet trwały efekt w niektó- czy bóle krzyża można uznać za cho-
kowe. Udowodniono, że trójcykliczne
rych postaciach bólu. Są to zazwyczaj
robę zawodową. Obecny tryb życia
antydepresanty mają silniejsze działa-
metody stymulacyjne, zalecane w le- w jakimS
stopniu usposabia do po-
nie przeciwbólowe niż selektywne in-
czeniu bólu przewlekłego. Do najczę- wstania bólów krzyża, ponieważ po-
hibitory zwrotnego wychwytu seroto-
S
ciej stosowanych metod należy sty- zycja siedząca, samochodowo-tele-
niny nowej generacji. Jedne i drugie za-
mulacja prądem elektrycznym. Gabi- wizyjno-biurowa najbardziej obcią-
lecane są w każdym przewlekłym bólu
nety fizykoterapii mają liczne aparaty
ża kręgosłup. CiS
nienie mierzone
jako leki wspomagające, gdyż działa-
do tego celu. Są też stymulatory indy- wewnątrz krążka międzykręgowego
ją na psychiczną reakcję na ból. Stoso-
widualne, które można nabyć w skle- przez Nachemsona w latach 70., wy-
wane są natomiast jako leki z wyboru
w bólu neurogennym (neuropatycz- pach, ale ich skutecznoS
ć w bólach kazało najwyższe wartoS
ci w takiej
nym), którego leczenie jest nadal wiel- krzyża jest mała. Do metod, których właS
nie pozycji.
kim problemem. korzystny wpływ na percepcję bólu
został udowodniony, należy też aku- Mimo ogromnego postępu w po-
Steroidy podawane są albo w po- punktura i akupresura. Można tu tak- znawaniu tak złożonego zjawiska ja-
staci iniekcji w punkty bólowe lub że stosować terapię manualną, której kim jest ból, jak również postępu
Przewodnik
Lekarza 109
neurol ogi a
w walce z cierpieniem, daleko jeszcze
do opracowania metod całkowitego
uwolnienia człowieka od bólu. Wie-
dza o tym zjawisku wciąż jeszcze jest
mało znana ogółowi lekarzy. Brak
znajomoS
ci mechanizmów bólu, sła-
be wykorzystanie czynników psycho-
logicznych w leczeniu bólu i małe
osobiste angażowanie się w walkę
z cierpieniem, skłania wielu chorych
do szukania pomocy w tzw. medycy-
nie niekonwencjonalnej. Sukcesy sto-
sujących te metody wynikają głównie
z bezpoS
redniego oddziaływania le-
czącego na cierpienie pacjenta.
PiS
miennictwo
1. Cailliet R. Pain: mechanisms and mana-
gement. F.A., Davies Comp., Philadelphia
1995.
2. Cesaro P, Ollat H. Pain and its treatment.
Eur Neurol 1997; 38: 209.
3. Childers MK. Use of botulinum toxin type
A in pain management. Academic Infor-
mation Systems, Columbia 1999.
4. Domżał T. Ból  podstawowy objaw w me-
dycynie. PZWL, Warszawa 1996.
5. Domżał T. Kliniczne aspekty bólu. Pos Hig
Med DoS
w 1986; 40: 48.
6. Domżał T. Niektóre biochemiczne i klinicz-
ne aspekty zwyrodnienia krążka międzykrę-
gowego. Neurol Neurochir Pol 1969; 5: 553.
7. Dziak A. Bóle krzyża. PZWL, Warszawa
1994.
8. 2-nd European Congress on Back Pain,
Montreux 1988, proceedings.
9. Gumułka WS, Rewerski W. Terapia bólu.
PZWL, Warszawa 1989.
10. Keele KD. Anatomies of pain. Blackwell
S. P., Oxford 1957.
11. Merskey H. The definition of pain. Eur J
Psych 1991; 6: 153.
12. Morton CR, Lacey GR, Newcombe RLG.
Mechanisms of pain arising from spinal ne-
rve root compression. Proceedings of the 9th
World Congress on Pain. Vienna 1999; 689.
13. Robinson DR. Pyriformis syndrome in rela-
tion to sciatic pain. Am J Surg 1947; 73: 335.
14. Simons DG, Travell JG. Myofascial origin
of low back pain. Postgrad Med 1983; 2:
67-77.
15. Wall PD, Melzack R. Textbook of pain.
Churchill & Livingstone, Edinburgh 1997.
16. Zeszyty szkoleniowe ZUS, 2, Orzekanie
o niezdolnoS
ci do pracy w schorzeniach
narządu ruchu, Warszawa 1992, 103 (T.
Domżał. Neurologiczne zespoły bólowe
pochodzenia kręgosłupowego).
prof. zw. dr hab. n. med. Teofan M. Domżał
emerytowany kierownik
Kliniki Neurologicznej
Centralnego Szpitala Klinicznego
Wojskowej Akademii Medycznej
w Warszawie
Przewodnik
Lekarza
110