Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
BÓLE BRZUCHA
Jednym z najczęstszych objawów chorobowych u dzieci są bóle brzucha.
Ból- to uczucie subiektywne, każdy człowiek ma inny próg jego
odczuwania. Ogromne znaczenie ma również wiek dziecka i jego etap jego
rozwoju, stan emocjonalny, osobowość, a także zdobyte już
doświadczenia związane z bólem.
Należy również wziąć po uwagę częstość występowania różnych schorzeń
typowych dla danej grupy wiekowej czy płci.
Trafna diagnoza przyczyny bólu brzucha jest konieczna do wdrożenia
odpowiedniego leczenia.
Pomocne w tym zakresie są opracowane podziały, dotyczące bólu brzucha.
Istnieją różne PODZIAA
Y bólów brzucha.
Bóle brzucha
podział uwzględniający mechanizm powstania bólu
1. somatyczny/somatic;
2. trzewny/ visceral;
3. rzutowany (odniesiony)/projective.
Bóle brzucha
podział ze względu na lokalizację (miejsce powstania bólu)
1. choroby narządów jamy brzusznej/ abdominal organs
2. choroby narządów znajdujących się poza jamą brzuszną/ organs
localized beyond abdomen
3. bóle brzucha w przebiegu chorób ogólnoustrojowych/ systemic diseases
Bóle brzucha
podział ze względu na czas trwania
1. ostre:
a. wymagające interwencji chirurgicznej ( ostry brzuch )/surgical
intervention
b. nie wymagające interwencji chirurgicznej
2. przewlekłe:
a. czynnościowe/functional
b. organiczne/organic
c. psychogenne/ psychogenic
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
Bóle brzucha
podział uwzględniający mechanizm powstania bólu
1. Bóle somatyczne- dobrze zlokalizowane, ciągłe, tępe lub ostre,
ulegają nasileniu w czasie zmiany pozycji ciała, kaszlu, kichania.
2. Bóle trzewne- brak dokładnej lokalizacji (rozlane), najczęściej o
nagłym początku, częściej o charakterze kolki (niż tępe), ulegają
nasileniu w spoczynku. Często towarzyszą im nudności, wymioty,
wzmożona potliwość. Mają zazwyczaj charakter czynnościowy.
3. Bóle rzutowane- pojawiają się w innym miejscu niż to, w którym
znajduje się chory narząd. W diagnostyce różnicowej pomóc może
kierunek promieniowania bólu.
Bóle brzucha
podział ze względu na lokalizację czyli miejsce powstania bólu
Choroby narządów znajdujących się w jamie brzusznej.
Wśród chorób, których objawem jest ostry ból należy wymienić:
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, appendicitis
niedrożność mechaniczną przewodu pokarmowego, mechanical ileus
kamica żółciowa,
ostre zapalenie trzustki,
zakażenie układu moczowego,
kamica nerkowa,
krwotok do jamy otrzewnowej lub przewodu pokarmowego.
Przyczyną przewlekle trwającego bólu jest:
przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit,
zapalenie śluzówki żołądka i/lub dwunastnicy,
przewlekłe zapalenie trzustki,
alergie pokarmowe.
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
Wśród chorób dotyczących narządów i układów znajdujących się
poza jamą brzuszną należy wymienić:
układ oddechowy (zapalenie płuc, odma opłucnowa, zapalenie ucha
środkowego),
układ krążenia (zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia
sercowego),
układ nerwowy (postać brzuszna padaczki, migrena, półpasiec),
układ kostny (zapalenie kości, stawów),
układ mięśniowy (krwiak śródmięśniowy, przepuklina ściany jamy
brzusznej),
Bóle brzucha występują również w przebiegu chorób
ogólnoustrojowych, takich jak:
cukrzyca,
mocznica,
pierwotne układowe zapalenia naczyń (vasculitis),
zatrucia metalami ciężkimi,
nerwica,
depresja.
Bóle brzucha- podział ze względu na czas trwania:
1. Ostre bóle brzucha:
Przyczyny ostrych bólów brzucha, które wymagają interwencji
chirurgicznej:
niedrożność przewodu pokarmowego;
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
zapalenie otrzewnej;
krwotok do jamy otrzewnowej lub w przewodzie pokarmowym;
perforacja przewodu pokarmowego.
Tzw.  ostry brzuch manifestuje się bólami brzucha, często dodatnimi
objawami otrzewnowymi, pogorszeniem stanu ogólnego dziecka, a nawet
objawami wstrząsu.
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
Niedrożność przewodu pokarmowego może być spowodowana
przykładowo przez wgłobienie, zadzierzgnięcie, skręt jelit, uwięz
niętą
przepuklinę, zatkanie jelita masami kałowymi oraz obecnością guza
nowotworowego. Objawy zależeć będą od umiejscowienia  przeszkody .
W niedrożności zlokalizowanej  wysoko dominować będą wymioty,
a  nisko zatrzymanie stolca, ewentualnie biegunka, gdy niedrożność jest
częściowa.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może mieć różny przebieg
kliniczny i sprawiać, w związku z tym, trudności diagnostyczne. Jeśli
wyrostek robaczkowy ułożony jest typowo - ból występuje głównie
w okolicy prawego dołu biodrowego, czemu towarzyszy tkliwość,
przeczulica. Wzrasta napięcie mięśni powłok jamy brzusznej.
Zapalenie otrzewnej może być ograniczone lub rozlane, wywołane
zakażeniem bakteryjnym lub działaniem substancji chemicznej
(wydostanie się treści żołądkowej w przebiegu perforacji żołądka).
Objawami są: bóle brzucha, wymioty, gorączka, napięte powłoki brzuszne
( brzuch deskowaty ), unieruchomienie powłok w czasie oddychania,
dodatnie objawy otrzewnowe.
Krwotok do jamy otrzewnej (pęknięcie śledziony, wątroby w wyniku
urazu) może wywołać powiększenie obwodu brzucha oraz dać objawy
wstrząsu.
W czasie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
(powyżej więzadła Treitza)-(np. z żylaków przełyku) występują wymioty
z domieszką świeżej krwi oraz smoliste stolce.
Jeśli występuje krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego-
(np. polipy jelita grubego) dominującym objawem jest obecność świeżej
krwi w stolcu.
Perforacja przewodu pokarmowego (w wyniku owrzodzenia, urazu)
objawia się bólami brzucha, rozlaną tkliwością, zniesieniem persystaltyki
jelit, obecnością objawów otrzewnowych.
Ostre bóle brzucha, które nie wymagają szybkiej interwencji
chirurgicznej, mogą być spowodowane przez:
kamicę nerkową,
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
ostre owrzodzenie żołądka i/lub dwunastnicy,
ostre zapalenie trzustki,
ostre zakażenie przewodu pokarmowego,
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Mogą one występować również w przebiegu schorzeń narządów
zlokalizowanych poza jamą brzuszną, w chorobach metabolicznych,
układowych, zatruciach.
2. Nawracające, przewlekłe bóle brzucha
(wg Apleya) charakteryzują się występowaniem co najmniej jednego
epizodu bólowego w ciągu kolejnych trzech miesięcy.
Według Barra przewlekłe bóle brzucha dzielimy na:
czynnościowe- ok.70 %-
o Są to bóle nagłe, kolkowe, o zmiennej lokalizacji, trwające krócej
niż godzinę. Występują w przebiegu: zespołu jelita drażliwego,
zaparć, nietolerancji laktozy, mogą być związane z cyklem
miesiączkowym.
organiczne- ok. 10-15%-
o Bóle te spowodowane są poprzez choroby somatyczne lub
zaburzenia metaboliczne. Przyczyną mogą być:
o zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i/lub dwunastnicy,
o choroba wrzodowa,
o nieswoiste zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
choroba Leśniowskiego-Crohna),
o celiakia,
o alergia pokarmowa,
o zakażenia dróg moczowych.
psychogenne- ok. 10-15%- Bóle te są uwarunkowane szeroko
rozumianymi niekorzystnymi warunkami środowiskowymi, jak: rodzina,
dom, przedszkole, szkoła. Związane są ze stanami emocjonalnymi,
stresem. Nie stwierdza się zaburzeń funkcji poszczególnych narządów.
Celem ustalenia jednolitego algorytmu postępowania diagnostycznego
przyjęto drugą rzymską klasyfikację czynnościowych zaburzeń przewodu
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
pokarmowego u dzieci, która w Polsce stosowana jest w ostatnich latach.
Według tej nowoczesnej klasyfikacji uwzględniamy pięć typów zaburzeń
czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci, których objawem są
bóle brzucha:
1. Niestrawność czynnościowa/ Functional dyspepsia
2. Zespół jelita nadwrażliwego/ Irritable bowel syndrome
3. Czynnościowe bóle brzucha/ Functional abdominal pain
4. Migrena brzuszna/ Abdominal migraine
5. Aerofagia/ Aerofagia
OBJAWY OBJAW BADANIA ROZPOZNANIE
ALARMUJ
CE WIOD
CY RÓŻNICUJ
CE
- nagły przewlekły, - wodorowy test DYSPEPSJA
początek bólu stały/ oddechowy, CZYNNOŚCIOWA
- ból budzący ze nawracający - gastroskopia z
snu ból/dyskomf hist-pat
- ból ort
promieniujący w
- dysuria nadbrzuszu
- krwawienie z - ból brzucha - wodorowy test ZESPÓA
JELITA
prz.pok.
i dyskomfort oddechowy, DRAŻLIWEGO
- utrata masy ustępujący - kolonoskopia/
ciała po rektoskopia z hist-
- zahamowanie
wypróżnieniu pat,
wzrostu - Zmiana - RTG przewodu
- brak przyrostu częstości pokarmowego z
masy ciała
i/lub kontrastem
- wymioty konsystencji
- niedokrwistość stolca
- przetoki i - ból koło - wodorowy test CZYNNOŚCIOWY
zmiany
pępka, oddechowy, NIESPECYFICZNY
okołoodbytnicze - nudności, - gastroskopia z BÓL BRZUCHA
- powiększenie - uczucie hist-pat
narządów jamy
zmęczenia
brzusznej
- ból brzucha - gastroskopia z MIGRENA
- opór w jamie
w linii hist-pat, BRZUSZNA
brzusznej
środkowej, - dno oka,
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
- gorączka i - migrenowy - EEG
objawy ogólne ból głowy,
- objawy oczne - aura,
- przepukliny - migrena w
powłok rodzinie
brzusznych - ból - wodorowy test AEROFAGIA
- obrzęki i brzucha, oddechowy,
bolesność
- wzdęcie, - pH- metria
stawów - nadmierne przełyku,
- obciążający oddawanie - manometria,
wywiad
gazów, - RTG przewodu
rodzinny - odbijania, pokarmowego z
- rozdęcie j. kontrastem
brzusznej
Zasada powyższego algorytmu polega na:
- stopniowym dochodzeniu do rozpoznania,
- wykluczeniu na każdym etapie diagnostyki schorzeń organicznych lub
metabolicznych.
Lekarz pierwszego kontaktu zwraca uwagę na objawy alarmujące,
przeprowadzić może wstępne badania dodatkowe. Następnie specjalista
wyodrębnia objawy wiodące i wykonuje ukierunkowane badania
specjalistyczne, a tym samym różnicujące. Powinno to umożliwić
rozpoznanie jednostki chorobowej, której objawem są czynnościowe bóle
brzucha.
BADANIE PEDIATRYCZNE
U wszystkich pacjentów zobowiązani jesteśmy do przeprowadzenia
dokładnego badania podmiotowego (czyli zebrania wywiadu) oraz
starannego badania przedmiotowego. Jeśli istnieje taka konieczność
wykonujemy również badania dodatkowe. Podstawowe pytanie, jakie
należy sobie postawić dotyczy charakteru bólu i rozważenia konieczności
szybkiej interwencji chirurgicznej. Niekiedy istotnym elementem
diagnostyki bólu brzucha staje się obserwacja i ocena dalszego rozwoju
zgłaszanych dolegliwości, a także powtórne badanie jamy brzusznej.
Zbierając wywiad, pytamy o inne objawy towarzyszące: gorączka,
wymioty, nieprawidłowe stolce, apetyt, utrata masy ciała, objawy
dyzuryczne. Ustalamy, jakie choroby lub urazy pacjent przebył. Czy był
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
leczony operacyjnie w obrębie jamy brzusznej? Czy w rodzinie
występowały choroby przewodu pokarmowego lub choroby metaboliczne,
endokrynologiczne, układowe? U pokwitających dziewczynek pytamy
o miesiączkowanie.
Staramy się o dokładny opis bólu: od kiedy trwa, jak i gdzie się zaczął,
ostry czy przewlekły, ciągły czy przerywany, z jakim natężeniem, gdzie
promieniuje? Czy jest zależny od pory dnia, posiłku, pozycji ciała, pory
roku? Czy istnieją czynniki, które go nasilają lub łagodzą?
Badanie brzucha wykonujemy zawsze u dziecka leżcego na wznak.
Nasze dłonie powinny być ciepłe. W badaniu przedmiotowym, które
rozpoczynamy od oglądania, oceniamy wysklepienie powłok jamy
brzusznej, ich symetrię, zabarwienie. Opisujemy blizny, wykwity
patologiczne, rysunek naczyniowy. Obserwujemy ruchomość oddechową
powłok brzusznych. U noworodka szczególnie dokładnie oglądamy okolicę
pępka. Osłuchujemy jamę brzuszną przed badaniem palpacyjnym.
Umożliwia nam to prawidłową ocenę perystaltyki, która nie jest wywołana
naszym badaniem palpacyjnym. Fizjologicznie nad jelitami słyszalne są
fale perystaltyczne, określane jako przelewania, kruczenia. Opukiwanie
wykonujemy metodą pośrednią, opukukjąc brzuch (podobnie jak klatkę
piersiową) przez własny palec. Prawidłowo odgłos opukowy jest jawny.
Można określić stłumienie wątrobowe lub śledzionowe. Następnie
prowadzimy obmacywanie, które składa się z palpacji powierzchownej
i głębokiej. Jeśli dziecko zgłasza bóle brzucha, badanie rozpoczynamy
z dala od miejsca, w którym dziecko wskazuje ból. Oceniamy napięcie
powłok brzusznych, bolesność, obecność oporów patologicznych. Badamy
wątrobę, śledzionę, objawy otrzewnowe. Niekiedy konieczne jest badanie
per rectum. Korzystamy z konsultacji innych specjalistów, najczęściej
chirurga dziecięcego, ale również: laryngologa, ginekologa, neurologa,
endokrynologa, psychologa. Zlecamy konieczne badania dodatkowe.
BADANIA DODATKOWE
W razie konieczności wykonujemy badania dodatkowe. Oznaczamy:
morfologię z rozmazem, białko C-reaktywne, jonogram, poziom glukozy
w surowicy, mocznik, kreatyninę, transaminazy, bilirubinę, białka
(proteinogram), diastazy w surowicy i w moczu. Wykonujemy badanie
ogólne moczu oraz posiew moczu. Przyczynę bólów brzucha może pomóc
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
nam ustalić badanie kału: ogólne, na jaja pasożytów, antygen lamblii,
krew utajoną czy posiewy kału. Czasami istnieje konieczność wykonania
badań obrazowych: radiologicznego, ultrasonograficznego, techniką
tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badanie
ultrasonograficzne jest obecnie powszechnie dostępne i często stanowi
pierwsze z przeprowadzanych badań dodatkowych. Dysponujemy
wodorowym testem oddechowym, szczególnie przydatnym u pacjentów
z podejrzeniem nietolerancji laktozy. Mamy możliwość wykonania badania
endoskopowego przewodu pokarmowego: gastroskopii, rektoskopii
i kolonoskopii. Pobrane wycinki błony śluzowej poddajemy ocenie
histopatologicznej.
Jeśli podejrzewamy, że przyczyna bólu brzucha zlokalizowana jest poza
jamą brzuszną, mamy do dyspozycji cały szereg innych badań, np. ekg,
eeg.
LECZENIE
Istnieją różne, w zależności od ustalonej diagnozy, metody leczenia bólu
brzucha. Czasem wymagana jest terapia kompleksowa.
1. Przyczynowe
Leczenie takie znajduje głównie zastosowanie w całej grupie dzieci
z bólami brzucha o podłożu organicznym, gdzie dokładnie została
rozpoznana przyczyna dolegliwości. Przykładem takiego leczenia jest
również stosowanie diety bezglutenowej u chorych na celiakię i diety
bezlaktozowej u pacjentów z nietolerancją laktozy.
2. Objawowe
Stosujemy środki przeciwbólowe i rozkurczowe (spazmolityczne).
Czasami objawowo leczymy również bóle brzucha występujące w czasie
zaparć (leki prokinetyczne) lub biegunki (antagoniści receptorów
opioidowych).
3. Dietetyczne
Leczenie dietą często stanowi bardzo istotny element leczenia, może być
nawet najważniejsze.
U dzieci z zaparciami stosujemy diety bogatoresztkowe. U pacjentów
z biegunką zalecamy diety ubogoresztkowe. W zależności od rozpoznania
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci
Akademia Medyczna w Gdańsku
zalecamy diety eliminacyjne (np. bezglutenowe, bezlaktozowe, bez
białka wołowego). Możemy również wspomagać leczenie zalecając
prebiotyki.
4. Psychoterapia
Głównie stosowana jest u dzieci z bólami brzucha o podłożu
psychogennym, choć także w całym szeregu schorzeń wywołujących
nawracające przewlekłe bóle brzucha o charakterze czynnościowym lub
organicznym. Może być prowadzona przez wyspecjalizowany personel:
psychologa, psychiatrę, ale również przez osoby z najbliższego otoczenia
(rodzice, nauczyciel). Trzeba podkreślić, że w ostatnim czasie obecność
psychologa w pediatrycznych zespołach klinicznych wydaje się
konieczna.
ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk
tel. [phone] w. 236 - sekretariat/kierownik
e-mail: [e-mail]