BUDOWA USTROJU

Zaburzenia regulacji wodno-

elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

III Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum UJ

Skład ustroju

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

%

w

agi

c

iał

a

Tłuszcz

25%

Tłuszcz

25%

Sucha

BMC

20%

Woda

55%

BMC

75%

Tłuszcz

25%

PPK

33%

MK

42%

Skład ustroju:

Masa komórkowa - 42% wagi ciała

Przestrzeń p/kom - 33% wagi ciała

Tłuszcz - 25% wagi ciała

Przestrzeń p/kom - 33% wagi ciała

Frakcja stała 8%

•mineralne

składniki kości

•tkanka łączna

Frakcja płynna 25%

•płyn

zewnątrzkomórkowy

•osocze

Dystrybucja płynów ustrojowych

W celu dokonania prostych obliczeń

przyjęto, że objętość płynu przestrzeni

zewnątrzkomórkowej wynosi

20%

tj ok.14l

Osocze 4%

~ ok. 3 litry ( dokładnie

2800ml)

Płyn pozakomórkowy 16%

~ ok. 11 litrów

k
r
w
i
n
k
i

o
s
o
c
z
e

3%

4%

16%

krew 7%

płyn zewnątrzkomórkowy 20%

Płyn w przestrzeni pozakomórkowej

(pozanaczyniowy)

Elementy morfotyczne 2100ml tj.30ml/kg.w.c

krwinki

Osocze stanowi 2800ml tj.40ml/kg w.c.

całkowita

objętość krwi

Ht

Skład osocza krwi

Kationy:

Aniony:

Na+

142

Cl-

103

K+

5,0

HCO3-

27

Ca++

5,0

białko

17

Mg++

3,0

kw. org.

5

fosforanowy 2
siarkowy 1
_____________________________________

155mEq/l

155mEq/l

Skład płynu wewnątrzkomórkowego

Kationy:

Aniony:

K+

150

HCO3-

25

Na+

21

HPO4-

121

Mg++

40

białko

55

SO4-

10

_____________________________________

211mEq/l

211mEq/l

Bilans wodny ustroju

• Utrata

2600ml/dobę

– przez nerki

1500ml

– przez płuca i skórę

1000ml

– z kałem

100ml

• Podaż

2600ml/dobę

– w pok. stałych i płynnych 2300ml
– woda endogenna

300ml

• BILANS +/- zerowy

Patologiczna utrata płynów

• Gorączka

500ml/1 stopień > 37.0

• Krwawienie z rany
• Dreny
• Przetoki
• Biegunki
• Sekwestracja w III przestrzeni

Patologiczna utrata płynów

• Nerki:

poliuria; po odbarczeniu odpływu; faza poliuryczna po

ostrym uszkodzeniu kanalików; ciężkie uszkodzenie nerek

• Inne przyczyny:

moczówka prosta; cukrzyca;

hipoaldosteronizm

• Brak fizjologicznego czucia pragnienia:

uszkodzenia

podwzgórza

• Niemożność dostępu do wody:

unieruchomienie; zaburzenia

świadomości; noworodki

• Zatrzymanie wody:

choroby serca; hipoproteinemia;

uszkodzenie nerek; marskość wątroby

Dobowe zapotrzebowanie

na elektrolity

• Sód

100mEq (podajemy około150mEq)

• Chlor

120mEq

• Potas

60 – 80 mEq

Najczęstsze zaburzenia

wodno-elektrolitowe

• Odwodnienie / Przewodnienie
• Dyselektrolitemia:

– hipo / hiperkaliemia
– hipo / hipernatremia
– hipo / hiperkalcemia
– hipo / hipermagnezemia

Gospodarka wodno -

elektrolitowa

Regulacja homeostazy

• izohydria (jony H+)
• izotonia (ciśnienie osmotyczne)
• izojonia
• fizjologiczne przestrzenie wodne

tętnica żyła
p

h

>p

o

+ p

k

p

h

<p

o

+p

k

H

2

O H

2

O

p

h -

ciśnienie hydrostatyczne

p

o

– ciśnienie osmotyczne

p

k

– ciśnienie onkotyczne

Objętości płynu

pozakomórkowego

• Uraz ( oparzenia, zmiażdżenie)
• Choroby przewodu pokarmowego
- nudności

- biegunka

- III przestrzeń np. w niedrożności pp

Objętości płynu

pozakomórkowego

• przewlekle stany septyczne
• głodzenie
• nowotwory przewodu pokarmowego
• ostra niedomoga nerek

Skład jonowy osocza:

KATIONY:

Na + - 142 mmol/l

K+ - 5 mmol/l

Ca++ - 5 mmol/l

Mg++ - 3 mmol/l

ANIONY:

Cl- 103 mmol/l

HCO3 - 27 mmol/l
Białka - 17 mmol/l
Kwasy organiczne - 5

Fosforany – 2 mmol/l

Siarczany – 1 mmol/l

Skład jonowy płynu

komórkowego:

KATIONY:

K + - 150 mmol/l

Mg++ - 40 mmol/l

Na+ - 5 mmol/l

ANIONY:

Fosforany 130 mmo/l
Białka - 45 mmol/l
HCO3 - 10 mmol/l

Inne - 10 mmol/l

Dobowe zapotrzebowanie

Na

około 8,6 g NaCl
= 150 mmol Na+

= 1000 ml 0,9%

roztworu NaCl

K

Około 4,5 – 7,5 g KCl
= 60 – 100 mmol

= 1mmol/kg
średnio 60 mmol/l

Regulacja wydzielania aldosteronu

spadek RR, hyponatremia,

renina

angiotensyna I i II

aldosteron (-)

w nerkach: zatrzymanie sodu, zatrzymanie HCO

3

, wzrost

wydalania K+ i H+, oszczędzanie Na i wydalanie K w ślinie,

pocie, soku jelitowym

wzrost RR

Hiponatremia:

Przesuniecie wody z komórki:

hipoglikemia, mannitol

Przesunięcie sodu do komórki

: utrata potasu

Zatrzymanie wody:

zespół nieadekwatnej sekrecji ADH

(SIADH)-ADH (

guzy nowotworowe płuc, trzustki,prostaty; obrażenia i

uszkodzenia

płuc; obrażenia i uszkodzenia mózgu; stres,emocje,wymioty,

karbamezepina, klofibrat, vinkrystyna, chlorpropamid, narkotyki);

obrzęki

pochodzenia kardiogennego

Straty sodu:

nerki, przewód pokarmowy, skóra

Nadmierne przyjmowanie wody:

polidypsia

Utrata do III przestrzeni oraz przez skórę

Hyponatremia (Na < 135 mmol/l)

OBJAWY:
• ogólne osłabienie, uczucie wyczerpania
• bóle głowy, nudności, wymioty, brak

apetytu, zaburzenia orientacji

• drgawki, śpiączka
chory blady, „nalany”, osłabiony, słabo

reaguje na otoczenie

Hiponatremia:

Ostra

- gdy obniżenie poziomu sodu wynosi 0.5mmol/godz.

Przewlekła

– gdy u pacjenta nie stwierdza się zaburzeń

neurologicznych lub można określić że czas trwania

hiponatremii >48godz.

W stanach hipowolemii Na uzupełniamy

roztworami 0.9%NaCl, natomiast w

stanach normowolemii 3-10% NaCl.

Hipernatremia:

H

2

O

mechanizm wyrównywania tonii

Normalny poziom Na

•Nadmierna utrata wody

(moczówka prosta)

•Brak podaży sodu z

zewnątrz

Obniżony poziom Na

• woda i sód wydalane

normalnie a utrata

wody > niż utrata sodu

H

2

O> Na

Diureza osmotyczna,

intensywne pocenie się,

biegunka

Podwyższony

poziom Na

całkowitego

•W postaciach

przewlekłych z

zatrzymaniem sodu

przez nerki

Hypernatremia (Na > 145 mmol/l)

OBJAWY:
• zwiększenie pobudliwości nerwowej
• wzmożenie odruchów ścięgnistych i

napięcia mięśni

• drgawki, śpiączka
chory podrażniony, pobudzony,

zaczerwieniony, z często podwyższoną

temperaturą, ma halucynacje, delirium

Hipokaliemia:

•

Obniżona podaż

•

Zwiększone wydalanie:

pierwotny i wtórny

hiperaldosteronizm, leczenie sterydami, diuretyki,

uszkodzenie kanalików nerkowych

•

Przewód pokarmowy:

wymioty, biegunki

•

Przesunięcie do komórki:

insulina,

beta-adrenergiki, aldosteron

•

Alkaloza

Hipokaliemia ( <3,8 mmol/l)

OBJAWY:
• zaburzenia rytmu ( skurcze dodatkowe)
• osłabienie siły mięśni, porażenia wiotkie
• niedrożność porażenna jelit
• parestezje, apatia, senność
• zatrzymanie akcji serca w skurczu
• w EKG spłycenie T, obniżenie ST, fala U

Hiperkaliemia:

• Nadmierna podaż droga doustną lub dożylną

• Przesunięcie z komórki:

kwasica, niedobór

insuliny, beta-blokery, stymulatory alfa-adrenergiczne,

glukagon

• Rozpad komórki:

rabdomioliza, hemoliza,

oparzenie, rozpad guzów neo pod wpływem leczenia,

sukcynylocholina

• Niewydolność nadnerczy

• Niewydolność nerek

Hyperkaliemia ( >5,5 mmol/l)

OBJAWY:
• zaburzenia rytmu (bradykardia)
• osłabienie siły mięśni, parestezje, arefleksja
• porażenie mięśni
• zatrzymanie akcji serca w rozkurczu
• w EKG wysokie i szpiczaste T, poszerzenie

ORS, skrócenie ST, zanik P

Zaburzenia wodno - elektrolitowe

Ht

Hb

białko

Na

deficyt osocza

N

N

płynu
pozakomórkowego

N

płynu
pozakomórkowego

N

nadmiar wody

N

deficyt wody

N

Postępowanie w zaburzeniach

wodno-elektrolitowych

Rodzaj zaburzenia Postępowanie

deficyt osocza

odwodnienie

izotoniczne

osocze

płynu
pozakomórkowego

odwodnienie

izotoniczne

0,9% NaCl

płynu
pozakomórkowego

przewodnienie

izotoniczne

ograniczenie Na

nadmiar wody

przewodnienie

hipotoniczne

ograniczenie H

2

O

deficyt wody

odwodnienie

hipertoniczne

5% glukoza

2 Na+
3 K+ 1 H+

błona komórkowa

Zaburzenia gospodarki

kwasowo-zasadowej

• Kwasica

– oddechowa / metaboliczna

• Alkaloza

– oddechowa / metaboliczna

Zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej

rodzaj

HCO

3

pCO

2

pH

kwasica
metaboliczna

kwasica
oddechowa

alkaloza
metaboliczna

alkaloza
oddechowa