d e r m a t o l o g i a

78

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Atopowe testy płatkowe w diagnostyce alergologicznej
u chorych na atopowe zapalenie skóry

Atopy patch tests in allergological diagnostics of patients with atopic dermatitis

Magdalena Czarnecka-Operacz

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlek³¹ dermatoz¹ zapaln¹, której czêstoœæ wystêpowania stale
roœnie. Schorzenie to charakteryzuje siê wystêpowaniem wybitnie nasilonego œwi¹du skóry, przewlek³ym
i nawrotowym przebiegiem oraz charakterystyczn¹ morfologi¹ i lokalizacj¹ zmian skórnych.
W przypadku chorych na AZS mog¹ wspó³istnieæ objawy innych chorób atopowych, a wywiad rodzinny
w kierunku tej grupy schorzeñ jest zwykle dodatni. Chocia¿ kluczowe znaczenie w rozwoju objawów
AZS wydaj¹ siê mieæ czynniki genetyczne, ró¿norodne niegenetyczne czynniki dodatkowe mog¹
prowokowaæ pojawienie siê dolegliwoœci. Do tych czynników nale¿y zaliczyæ alergeny
powietrznopochodne i pokarmowe, ró¿norodne mikroorganizmy, hormony p³ciowe, stres emocjonalny,
pocenie siê oraz czynniki klimatyczne. Alergeny powietrznopochodne, takie jak roztocza kurzu
domowego, alergeny py³ku roœlin, naskórka zwierz¹t lub alergeny grzybów pleœniowych, mog¹ byæ
odpowiedzialne za rozwój zaostrzeñ stanu zapalnego skóry w przebiegu AZS. Organizm chorego jest
eksponowany na dzia³anie powy¿szych alergenów na drodze ekspozycji wziewnej i, co wydaje siê znacznie
istotniejsze, na drodze kontaktu skóry z alergenami zawieszonymi w powietrzu. W literaturze pojawia
siê coraz wiêcej doniesieñ na temat mo¿liwoœci wywo³ywania typowych dla AZS zmian skórnych
o charakterze wyprysku poprzez naskórkow¹ aplikacjê alergenów powietrznopochodnych. Dla takiej
procedury diagnostycznej zaproponowano termin atopowe testy p³atkowe (ATP). W niniejszej pracy
przedstawiono przegl¹d aktualnej wiedzy na temat ATP, które wydaj¹ siê stanowiæ wartoœciowe narzêdzie
diagnostyczne w przypadku chorych na AZS. Niestety, nadal istnieje szereg elementów technicznych
wymagaj¹cych dalszych badañ oraz precyzyjnej charakterystyki, zanim ATP bêd¹ mog³y zostaæ w³¹czone
do rutynowej diagnostyki alergologicznej chorych na AZS.

S

S³³oow

waa k

kllu

ucczzoow

wee:: atopowe zapalenie skóry, alergeny powietrznopochodne, atopowe testy p³atkowe.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Atopic dermatitis (AD) is an inflammatory skin disorder with increasing incidence, characterized by
severe pruritus, a chronically relapsing course, clinically distinctive morphologic features and
characteristic distribution of skin lesions. It is often associated with a personal or family history of atopic
diseases. Although genetic factors are strongly involved in the development of the disease, various
widespread factors seem to be necessary to provoke it. Such provocative factors include airborne
allergens, food allergens, microbial organisms, sex hormones, stress, sweating and climate. Airborne
allergens like house dust mites, plant pollen allergens, animal epithelia or moulds may be responsible for
severe exacerbations of skin lesions in AD patients and there are basically two possible routes of such an
influence. One route is by inhalation and the other one, which seems to be far more important, is by
skin contact with environmental allergens. An increasing number of reports demonstrate that in selected
patients with AD, eczematous skin lesions can be induced after epicutaneous patch testing with airborne
allergens. For this procedure the term atopy patch test (APT) was proposed. This paper presents
updated knowledge on APT which should be considered as a valuable tool in allergological diagnostics
of AD patients. Unfortunately technical features of APT still need to be characterized and further
studies are necessary before we can include these tests into the routine procedures.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

ds

s::

atopic dermatitis, airborne allergens, atopy patch tests.

d e r m a t o l o g i a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

79

Atopowe zapalenie skóry
i alergeny powietrznopochodne

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlek³¹,

nawrotow¹ dermatoz¹ zapaln¹, która cechuje siê wy-
bitnym œwi¹dem oraz typowym umiejscowieniem
i morfologi¹ zmian skórnych. AZS czêsto wspó³ist-
nieje z innymi chorobami atopowymi zarówno u cho-
rego, jak i jego rodziny. Postêpowanie diagnostyczne
w przypadku tego schorzenia obejmuje badanie pod-
miotowe, przedmiotowe, wykonanie testów punkto-
wych z alergenami œrodowiskowymi oraz oznaczenie
stê¿enia IgE (ca³kowitej puli oraz antygenowo swo-
istych IgE) w surowicy krwi chorych.

W rozwoju AZS istotne znaczenie maj¹ czynniki

genetyczne, immunologiczne oraz ró¿norodne niege-
netyczne czynniki moduluj¹ce. Do podstawowych
czynników œrodowiskowych, które mog¹ wywieraæ
wp³yw na przebieg schorzenia, zalicza siê warunki
klimatyczne, zanieczyszczenie œrodowiska, ekspozycjê
na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne, czyn-
niki psychiczne i emocjonalne oraz sytuacje stresowe.

Alergenami powietrznopochodnymi, których

znaczenie w rozwoju i utrzymywaniu siê objawów
AZS uznaje siê za istotne, s¹ [1]:

•

aalleerrg

geen

nyy rroozzttoocczzyy k

ku

urrzzu

u d

doom

moow

weeg

goo – istnieje wie-

le dowodów na udzia³ alergenów roztoczowych
w patogenezie AZS. S¹ to m.in. dodatnie wyniki
skórnych testów punktowych, obecnoœæ asIgE
w surowicy krwi chorych, dodatnie wyniki testów
naskórkowych, obecnoœæ kr¹¿¹cych antygenowo
swoistych limfocytów T w surowicy krwi i osia-
d³ych w skórze, obecnoœæ alergenów roztoczowych
na powierzchni KL, jak te¿ poprawa stanu klinicz-
nego chorych po ograniczeniu ekspozycji;

•

aalleerrg

geen

nyy p

pyy³³k

ku

u rrooœœlliin

n – w odniesieniu do mo¿liwo-

œci indukowania objawów alergicznych istotne zna-
czenie maj¹ py³ki roœlin wiatropylnych, których
œrednica wynosi 20–60 μm i które mog¹ byæ prze-
noszone z wiatrem na du¿e odleg³oœci. Ekspozy-
cja na alergeny py³ku traw i zbó¿ mo¿e byæ przy-
czyn¹ wyst¹pienia sezonowych zaostrzeñ objawów
zapalnych u chorych na AZS. Spoœród alergenów
py³ku chwastów na szczególn¹ uwagê zas³uguje
bylica, babka i komosa. Natomiast wœród alerge-
nów py³ku krzewów i drzew wystêpuj¹cych w Pol-
sce najwiêksze znaczenie w przypadku chorych
na AZS maj¹ alergeny py³ku leszczyny, olchy oraz
brzozy;

•

aalleerrg

geen

nyy p

poocch

hood

dzzeen

niiaa zzw

wiieerrzzêêcceeg

goo – w wypadku

chorych na AZS uwagê zwracaj¹ g³ównie alerge-
ny zwierz¹t domowych, takich jak koty i psy.
Obecnoœæ substancji o w³aœciwoœciach alergeno-

d e r m a t o l o g i a

80

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

wych stwierdza siê w sierœci, naskórku, wydzieli-
nach i wydalinach zwierzêcych;

•

aalleerrg

geen

nyy p

poocch

hood

dzzeen

niiaa b

baak

ktteerryyjjn

neeg

goo ii g

grrzzyyb

biicczzeeg

goo

– szczególnie du¿o uwagi poœwiêca siê roli Staphy-
lococcus aureus, Pityrosporum orbicurale, Candida al-
bicans, Cladosporium herbarum oraz Alternaria alter-
nata w patogenezie AZS. Jak wiadomo, wspomnia-
ne drobnoustroje (zw³aszcza Staphylococcus aureus)
dodatkowo s¹ dobrze znanymi Ÿród³ami superanty-
genów.

Od wielu lat prowadzi siê dyskusjê na temat mo¿-

liwych sposobów prowokowania zaostrzenia stanu
zapalnego skóry u chorych na AZS w efekcie po-
wietrznopochodnej ekspozycji alergenowej [2].
Wczesne badania dotycz¹ce tego problemu podkre-
œla³y znaczenie drogi inhalacyjnej, zw³aszcza w przy-
padku alergenów roztoczowych oraz alergenów py³-
ku roœlinnego [3, 4]. Okaza³o siê, ¿e szczególnie
w przypadku chorych, prezentuj¹cych dodatkowo
objawy atopowej astmy oskrzelowej, droga wziewna
ekspozycji na uczulaj¹cy alergen mia³a znaczenie
w rozwoju zaostrzeñ stanu zapalnego skóry [5, 6].
Uznaje siê, ¿e w wyniku rozwijaj¹cego siê alergicz-
nego stanu zapalnego w obrêbie uk³adu oddechowe-
go pacjenta dochodzi do uwolnienia do krwiobiegu
produktów aktywacji komórek, zaanga¿owanych
w powy¿szym procesie (cytokiny prozapalne i inne
mediatory alergicznej reakcji zapalnej) i ich trans-
portu do skóry [5, 6]. Z pewnoœci¹ wa¿niejsz¹ dro-
g¹ prowadz¹c¹ do pogorszenia stanu klinicznego
chorych na AZS po ekspozycji na uczulaj¹ce alerge-
ny powietrznopochodne jest penetracja wspomnia-
nych alergenów przez skórê chorego. W badaniach
doœwiadczalnych udowodniono mo¿liwoœæ prowo-
kacji w warunkach in vivo typowych dla AZS zmian
skórnych poprzez naskórkow¹ aplikacjê alergenów
powietrznopochodnych przez 24–48 godz. [7, 8].
Metodologiê tê okreœlono jako atopowe testy p³at-
kowe (ATP).

Atopowe testy płatkowe

W 1982 r. Mitchell i wsp. [9] wykazali, ¿e na-

skórkowa aplikacja niektórych alergenów atopowych
(atopenów) w obrêbie niezmienionej skóry u cho-
rych na ciê¿kie AZS mo¿e prowokowaæ wyst¹pienie
zmian skórnych o morfologii wyprysku. Dotyczy³o
to tylko tych pacjentów, u których stwierdzano do-
datkowo natychmiastow¹ reaktywnoœæ skóry w od-
niesieniu do badanych kontaktowo alergenów.
Od tego czasu ATP stosowano szeroko jako model
badawczy w zakresie poznania roli alergenów po-
wietrznopochodnych w AZS [7, 8, 10–16]. Nieste-

ty, w zwi¹zku z ró¿norodnoœci¹ metodologiczn¹ pro-
wadzonych projektów badawczych oraz niejednoli-
tym doborem pacjentów uzyskano bardzo zró¿nico-
wane wyniki [17, 18]. Uznano jednak, ¿e reakcja,
któr¹ obserwuje siê w ATP, jest swoista jedynie dla
chorych na AZS uczulonych na badane alergeny po-
wietrznopochodne i nie wystêpuje w przypadku in-
nych schorzeñ atopowych, takich jak astma lub aler-
giczny nie¿yt nosa [19].

Metodyka ATP

Jak ju¿ wspomniano, w zakresie charakterystyki

metodologicznej ATP istnieje znaczne zró¿nicowa-
nie. Poni¿ej przedstawiono podstawowe elementy,
ró¿nicuj¹ce metodykê prowadzonych badañ. Zamie-
œciliœmy te¿ opis w³asnych obserwacji w zakresie
ATP, prowadzonych w Katedrze i Klinice Derma-
tologii oraz Oœrodku Diagnostyki Chorób Alergicz-
nych Akademii Medycznej w Poznaniu.

Różnice w zakresie typu alergenu
stosowanego w ATP

Wiêkszoœæ projektów badawczych, dotycz¹cych

kontaktowej reakcji powietrznopochodnej, prowa-
dzono z zastosowaniem alergenów roztoczowych,
które uznano za najwa¿niejsze w tej grupie alerge-
nów œrodowiskowych. Powsta³y jednak prace, oce-
niaj¹ce reaktywnoœæ skóry w odniesieniu do innych
alergenów powietrznopochodnych, takich jak aler-
geny py³ku roœlin, sierœci i naskórka zwierzêcego lub
alergeny grzybów pleœniowych. De Groot i Young
[17] na podstawie szczegó³owej analizy prac opu-
blikowanych w latach 1982–1988 stwierdzili, ¿e licz-
ba dodatnich reakcji w ATP jest zale¿na od rodzaju
stosowanego w teœcie alergenu. Z kolei Clark i Adi-
noff [11] na podstawie 12 przypadków chorych
na AZS, prezentuj¹cych dodatnie wyniki skórnych
testów punktowych (STP) z alergenami powietrz-
nopochodnymi, uznali, ¿e jedynie alergeny stymulu-
j¹ce zaostrzenia w wywiadzie pacjenta i obecne w je-
go œrodowisku domowym mog³y wywo³ywaæ dodat-
ni¹ reakcjê kontaktow¹ w ATP. W swoich badaniach
Seidenari i wsp. [14] przeprowadzili ATP z dwoma
rodzajami ekstraktu alergenów roztoczowych, a mia-
nowicie ekstraktem pe³nej hodowli roztoczowej oraz
oczyszczonym ekstraktem alergenów roztoczowych
(Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides fa-
rinae). Dodatnie wyniki ATP w grupie chorych
na AZS z dodatnimi wynikami oznaczeñ su-
rowiczych antygenowo swoistych IgE (asIgE)

dla alergenów roztoczowych stwierdzono odpowied-

nio w przypadku 50 i 52% badanych [14].

d e r m a t o l o g i a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

81

Różnice w zakresie stosowanego stężenia
alergenu i podłoża w ATP

W odniesieniu do stê¿enia alergenów w ekstrak-

cie stosowanym w ATP istnieje znaczne zró¿nicowa-
nie. W niektórych badaniach stosowano standardowe
roztwory, przygotowywane do STP [8, 9], podczas
gdy w innych projektach aplikowano stê¿e-
nia 10–1000-krotnie przewy¿szaj¹ce stê¿enia u¿ywa-
ne w STP [13, 20, 21] lub 100 razy wy¿sze stê¿enie
od stosowanych w testach œródskórnych [12]. Van
Voorst Vader i wsp. [13] porównali 3 stê¿enia rozto-
czowych ekstraktów alergenowych (2000, 10 000
i 50 000 AU/ml) i dodatni wynik najczêœciej zareje-
strowali w przypadku najwy¿szego stê¿enia badanych
alergenów. Z kolei Langeveld-Wildschut i wsp. nie
wykazali zale¿nych od stê¿enia alergenowego ró¿nic
w czêstoœci uzyskiwania dodatnich reakcji w ATP,
porównuj¹c stê¿enia 100 000 i 10 000 AU/ml [18].
Badania Darsowa i wsp. w zakresie ró¿nych stê¿eñ
alergenów w ekstrakcie i odmiennego pod³o¿a
w ATP wykaza³y, ¿e najczêœciej dodatnia reakcja wy-
stêpowa³a przy zastosowaniu stê¿enia alerge-
nu 10 000 PNU/g w pod³o¿u wazelinowym [21]

Różnice w zakresie stanu skóry pacjenta
poddanego badaniu

ATP przeprowadzano w obrêbie skóry niezmie-

nionej [11, 22, 23], niezmienionej skóry poddanej
wczeœniejszej skaryfikacji lub strippingowi, który
przeprowadzano z zastosowaniem taœmy adhezyjnej
[7, 9, 12, 24] lub w obrêbie skóry zmienionej choro-
bowo [8].

Mitchell i wsp. [9] przeprowadzali ATP

po wczeœniejszym delikatnym usuniêciu powierz-
chownych warstw naskórka, niepowoduj¹cym krwa-
wienia w³oœniczkowego. Zwiêksza³o to penetracjê
skóry przez badane alergeny. Gondo i wsp. [7] reje-
strowali dodatnie reakcje kontaktowe w przebiegu
ATP w obrêbie skóry niezmienionej, poddanej ska-
ryfikacji lub powtarzalnej aplikacji alergenu.

Stripping z zastosowaniem taœmy adhezyjnej jest

metod¹ zwiêkszaj¹c¹ penetracjê alergenow¹ w wyni-
ku œcieñczenia warstwy rogowej naskórka. Liczba
dodatnich reakcji zale¿y oczywiœcie od metody prze-
prowadzanego strippingu – przyk³adowo 15-krotny
zabieg czêœciej powodowa³ reakcje dodatnie w po-
równaniu z 8-krotnym strippingiem [13]. Jednak¿e
zabieg ten zwiêksza istotnie ryzyko wystêpowania
nieswoistych reakcji kontaktowych, zw³aszcza w od-
czycie przeprowadzanym po 48 godz.

Podjêto te¿ próby przeprowadzania ATP w ob-

rêbie skóry zmienionej chorobowo [8], uzyskuj¹c

dodatni wynik reakcji w 5. dobie w miejscu aplikacji
alergenu i zaostrzenie stanu zapalnego skóry w za-
kresie innych lokalizacji.

Uznaje siê, ¿e przeprowadzanie ATP w obrêbie

skóry niezmienionej umo¿liwia lepsze warunki stan-
daryzacji, chocia¿ ewentualne przyzwolenie na dra-
panie w obrêbie skóry poddanej badaniu mo¿e bar-
dziej przypominaæ warunki prawdziwe.

Różnice w zakresie miejsca aplikacji alergenu

Wiêkszoœæ autorów za w³aœciwe miejsce aplikacji

ATP uzna³a plecy chorych na AZS [12, 13, 22, 23],
jednak niektórzy próbowali przeprowadzaæ testy
w innych okolicach cia³a, takich jak zgiêcia ³okcio-
we lub podkolanowe [8], ewentualnie przedramio-
na [7]. Wyniki badañ porównuj¹cych czêstoœæ wy-
stêpowania dodatnich reakcji ATP w zale¿noœci
od miejsca aplikacji alergenów s¹ ró¿ne. Przyk³ado-
wo Langeveld-Wildschut i wsp. [18] nie stwierdzi-
li istotnych ró¿nic, przeprowadzaj¹c ATP w obrê-
bie niezmienionej skóry pleców oraz do³ów ³okcio-
wych. Z kolei Norris i wsp. [8] w przebiegu testów
zarejestrowali wiêkszy odczyn natychmiastowy
o charakterze œwi¹du skóry w obrêbie zgiêæ ³okcio-
wych w porównaniu ze skór¹ pleców chorych. Ró¿-
nica ta mo¿e wynikaæ z innej absorpcji alergenu, za-
le¿nej od okolicy cia³a [25], innych progów œwi¹do-
wych [26] lub ewentualnie udzia³u innych
mediatorów œwi¹du skóry [27].

Wed³ug wiêkszoœci badaczy skóra pleców wydaje

siê optymaln¹ lokalizacj¹ dla ATP, jednak sugeruje
siê te¿, ¿e najlepsza odczynowoœæ kontaktowa skóry
atopowej jest stwierdzana w miejscach naturalnej lo-
kalizacji zmian skórnych [7].

Różnice dotyczące czasu odczytu wyników testu

Równie¿ w zakresie czasu ekspozycji alergenowej

i dokonywania odczytu wyników ATP istniej¹ ró¿ne
opinie. Wiêkszoœæ badaczy stosowa³a przed³u¿on¹
aplikacjê alergenu i odczyty wyników po 24, 48 i 72
godz. Niektórzy z kolei rejestrowali reakcje natych-
miastowe po 10–20 min [17]. Stosuj¹c 4 ró¿ne
punkty czasowe do odczytu ATP, Langeveld-Wild-
schut i wsp. [18] okreœlili 9 ró¿nych wzorów reakcji
kontaktowej. Wiêkszoœæ chorych prezentowa³a re-
akcje po 24 godz. i reakcja ta utrzymywa³a siê 48–72
godz. Jednak w przypadku 7 z 34 badanych reakcja
kontaktowa rozpoczyna³a siê dopiero po 48 godz.
W tej grupie chorych na AZS stwierdzano istotnie
ni¿sze stê¿enia asIgE skierowanych przeciwko ba-
danym alergenom powietrznopochodnym w porów-
naniu z pacjentami, u których reakcja rozpoczyna³a

d e r m a t o l o g i a

82

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

siê wczeœniej (po 20 min lub 24 godz.). Podobne
spostrze¿enia opublikowali Van Voorst i wsp. [13].
Sugeruje siê te¿, ¿e stripping w zakresie stratum cor-
neum warunkuje wystêpowanie czêstszych reakcji
po 24 godz., podczas gdy testy przeprowadzane
w obrêbie skóry niezmienionej s¹ czêœciej dodatnie
po 72 godz. [17].

Wiadomo te¿, ¿e ATP charakteryzuj¹ siê dobr¹

powtarzalnoœci¹. Langeveld-Wildschut i wsp. po
6 mies. od pierwotnego badania wykazali taki sam
schemat reakcji ATP u chorych na AZS [18].

Wyniki własnych badań dotyczących
standaryzacji warunków prowadzenia ATP

W Katedrze i Klinice Dermatologii oraz Oœrodku

Diagnostyki Chorób Alergicznych AM w Poznaniu
przed kilkoma laty przeprowadzono w³asne badania
w zakresie oceny roli ATP w diagnostyce chorych
na AZS [16]. Podjêto te¿ próbê okreœlenia optymal-
nych warunków metodologicznych do przeprowa-
dzenia testów. Do

badañ zakwalifikowano

36 chorych na AZS, u których na podstawie wyni-
ków przeprowadzonych wczeœniej STP oraz ozna-
czeñ asIgE potwierdzono IgE-zale¿ne uczulenie
w odniesieniu do alergenów roztoczowych i/lub aler-
genów py³ku wybranych gatunków traw i zbó¿. Gru-
py kontrolne stanowili chorzy na alergiczny nie¿yt
nosa i zdrowi ochotnicy. Na podstawie przeprowa-
dzonych badañ stwierdzono wystêpowanie dodatniej
reakcji ATP w 47,2% populacji chorych na AZS,
podczas gdy w obu grupach kontrolnych wyniki te-
stów by³y zawsze ujemne. Wykazano, ¿e rozwój re-
akcji kontaktowej w odniesieniu do alergenów po-
wietrznopochodnych oraz jej nasilenie s¹ zale¿ne
od zastosowanego stê¿enia alergenów oraz okresu
ekspozycji alergenowej. Stworzenie optymalnych wa-
runków dla wykonania ATP wymaga³o zastosowa-
nia stê¿enia alergenów przynajmniej 10-krotnie wy¿-
szego od stosowanego w STP oraz 2 czasów ekspo-
zycji: 24 i 48 godz. Nie stwierdziliœmy istotnej
korelacji pomiêdzy wystêpowaniem reakcji ATP
a ca³kowitym stê¿eniem IgE, stê¿eniem asIgE w su-
rowicy chorych oraz eozynofili¹ obwodow¹. Dodat-
kowo nie wykazaliœmy zale¿noœci pomiêdzy rozwo-
jem dodatniej reakcji kontaktowej a lokalizacj¹ zmian
skórnych, nasileniem i rozleg³oœci¹ zmian skórnych
oraz obserwacjami chorych odnoœnie do wp³ywu eks-
pozycji alergenowej na zaostrzenia stanu zapalnego
skóry w przebiegu AZS. Natomiast stwierdziliœmy
istotnie wiêksz¹ reaktywnoœæ kontaktow¹ na alergeny
powietrznopochodne w grupie chorych na AZS
z alergi¹ wielowa¿n¹, w porównaniu z grup¹ chorych
uczulonych tylko na jeden rodzaj alergenu.

ATP jako model stanu zapalnego skóry zależnego
od ekspozycji alergenowej u chorych na AZS

W zwi¹zku z makroskopowym i mikroskopo-

wym podobieñstwem pomiêdzy dodatni¹ reakcj¹
ATP a typowymi zmianami skórnymi obserwowa-
nymi u chorych na AZS, testy te s¹ szeroko stoso-
wane jako model badañ w zakresie skórnej reakcji
alergicznej, wywo³ywanej ekspozycj¹ na alergeny
powietrznopochodne. Wczesne zmiany histopato-
logiczne, obserwowane w miejscu dodatniej reak-
cji kontaktowej ATP to spongioza, czyli g¹bcza-
stoœæ naskórka oraz œrednio nasilony naciek limfo-
histiocytarny, g³ównie wokó³ naczyñ krwionoœnych
skóry w³aœciwej. Obraz ten wykazuje oczywiste po-
dobieñstwo do cech histopatologicznych, typowych
dla wyprysku [24]. Po 24–48 godz. w miejscu do-
datniej reakcji ATP Bruijnzeel-Koomen i wsp. wy-
kazali nap³yw pobudzonych eozynofili, które pozo-
stawa³y w bliskim kontakcie z komórkami Langer-
hansa [12]. Rekrutacja i aktywacja eozynofili
w skórze chorych na AZS mog¹ byæ spowodowane
dzia³aniem cytokin, uwalnianych przez komórki
Th2, takich jak GM-CSF, IL-3, IL-4 oraz IL-5
[19, 28]. Skórne nacieki z³o¿one z komórek T
CD4+ oraz pobudzonych eozynofili obserwuje siê
zarówno w obrêbie zmian skórnych, jak i w miej-
scu dodatniej reakcji ATP po 24 godz. od ekspo-
zycji alergenowej u chorych na AZS [29]. Po 48
godz. liczba komórek CD3+, CD4+, CD8+, ko-
mórek dendrytycznych RFD1+ oraz dojrza³ych
makrofagów (RFD7+) w obrêbie dodatniej reak-
cji ATP nie ró¿ni siê istotnie od obserwowanej
w obrêbie atopowych zmian skórnych [30]. Podob-
nie antygenowo swoiste dla alergenów roztoczo-
wych limfocyty T, produkuj¹ce IL-4 i IL-5, uzy-
skiwano i hodowano z miejsca dodatnich reakcji
ATP oraz zmian skórnych chorych na AZS uczulo-
nych na alergeny roztoczowe [31].

Zjawisko ekstrawazacji leukocytów w obrêbie

ognisk zapalnych (miejsce dodatniej reakcji ATP)
rozwija siê w efekcie dzia³ania uwalnianych czynni-
ków chemotaktycznych i jest wzmacniane poprzez
zwiêkszon¹ ekspresjê cz¹steczek przylegania. Eks-
presja ta jest ju¿ generalnie zwiêkszona w przypad-
ku chorych na AZS, jednak dalszy wzrost ekspresji
ICAM1, VCAM1 oraz E-selektyn zachodzi
w trakcie rozwoju dodatniej reakcji ATP [32].

W przebiegu kontaktowej reakcji ATP stwier-

dzono zmianê wczesnej odpowiedzi typu Th2
(IL-4) na typ póŸny – Th0/Th1 (IFN-

γ). Podobne

zjawisko dotyczy ostrych i przewlek³ych zmian skór-
nych wystêpuj¹cych w naturalnym przebiegu AZS

d e r m a t o l o g i a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

83

[30]. Zatem stosunek IL4:IFN-

γ w obrêbie zmian

skórnych jest porównywalny z okresem 48 i 72
godz. w ATP.

Do aktywacji limfocytów T dochodzi w efekcie

prezentacji antygenu przez komórki Langerhansa,
wi¹¿¹ce na swej powierzchni cz¹steczkê asIgE [33].
Komórki Langerhansa wi¹¿¹ce IgE s¹ obecne za-
równo w obrêbie zamian skórnych, jak i w zakresie
klinicznie niezmienionej skóry chorych na AZS
[34]. Równie¿ w miejscu dodatniej reakcji ATP s¹
one obecne w naskórku po 6 godz. i g³ównie w skó-
rze w³aœciwej po 24 i 48 godz. testu [7, 34, 35].

Z kolei istniej¹ wyraŸne ró¿nice zarówno makro-

skopowe, jak i mikroskopowe pomiêdzy dodatni¹
reakcj¹ ATP a póŸn¹ faz¹ reakcji natychmiastowej
(late-phase reaction, LPR) w teœcie œródskórnym
[29]. W zakresie cech makroskopowych reakcja
ATP przypomina kliniczne zmiany skórne obser-
wowane w przebiegu AZS. Zatem wystêpuj¹ zmia-
ny o charakterze rumienia, nacieku, grudek i/lub
pêcherzyków. Z kolei w przypadku LPR powstaje
rozleg³y obrzêk, nieznaczny naciek, œwi¹d i nad-
wra¿liwoœæ skóry. Mikroskopowe cechy reakcji ATP
to akantoza, spongioza i naciek zapalny, z³o¿ony z lim-
focytów CD1+, CD4+ oraz eozynofili. Natomiast
w przypadku LPR wystêpuje obrzêk i degranulacja
mastocytów przy braku cech spongiozy i akantozy po-
nadto stwierdza siê wyraŸn¹ migracjê komórek jed-
noj¹drzastych, eozynofili, neutrofili oraz bazofili
[36–39].

W zwi¹zku z powy¿szym, reakcja obserwowana

w przypadku dodatniego wyniku APT najbardziej
odzwierciedla zjawiska immunologiczne, zachodz¹-
ce w przebiegu AZS.

Kliniczne znaczenie ATP

Pomimo ¿e ATP zosta³y uznane za najlepszy mo-

del in vivo alergicznego stanu zapalnego, jaki obser-
wujemy w przypadku AZS, nadal wartoϾ diagno-
styczna tego testu pozostaje kontrowersyjna. Otwar-
te pozostaj¹ takie pytania:

•

Czy na podstawie ATP mo¿na przeprowadzaæ se-
lekcjê chorych na AZS w odniesieniu do wyboru
alergenowo swoistych metod leczenia (profilak-
tyczne unikanie alergenów œrodowiskowych, aler-
genowa immunoterapia swoista itd.)?

•

Co odró¿nia chorych na AZS uczulonych na aler-
geny powietrznopochodne, u których wyniki ATP
s¹ dodatnie, od tych, w przypadku których wyniki
testów pozostaj¹ ujemne?

•

Jakie jest znaczenie ATP w monitorowaniu efek-
tów miejscowej terapii przeciwzapalnej?

Jak wiadomo, wynik ATP mo¿e zale¿eæ od wie-

lu czynników niezale¿nych od IgE-zale¿nego uczu-
lenia w odniesieniu do alergenów powietrznopo-
chodnych, takich jak dzia³anie alergenu jako enzy-
mu, miejscowe dzia³anie dra¿ni¹ce ekstraktu,
klasyczna reakcja immunologiczna typu opóŸnione-
go i in. Zatem dodatni wynik ATP jest czasem trud-
ny do w³aœciwej interpretacji i w pe³ni nale¿y siê zgo-
dziæ z opini¹ prof. Silnego, który w swoim komenta-
rzu do artyku³u Atopy patch testing with aeroallergens
in patients with atopic dermatitis and controls in Singa-
pore stwierdza, ¿e ATP udowodni³y znaczn¹ rolê
alergenów powietrznopochodnych w patomechani-
zmie AZS, jednak przy braku ich standaryzacji nie
mog¹ byæ jeszcze wprowadzone do rutynowej dia-
gnostyki AZS [40]. Jak wiadomo, intensywne pra-
ce w tym zakresie s¹ prowadzone przez ostatnie la-
ta i nied³ugo zaowocuj¹ opublikowaniem konsensu-
su na temat ATP. Publikacji tej oczekujemy wszyscy
z niecierpliwoœci¹.

Piśmiennictwo

1. Gliñski W, Kruszewski J, Silny W i wsp. Postêpowanie dia-

gnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapale-
niu skóry. Pol Merk Lek 2004; 17 (supl. 3): 3-15.

2. Moren MA, Przybilla B, Banelis M, et al. Atopic dermatitis:

triggering factors. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 467-73.

3. Tuft L. Importance of inhalant allergens in atopic derma-

titis. J Invest Dermatol 1949; 12: 211-9.

4. Storc H. Neurodermitis disseminate mit Verschimmerung

im Sommer, aufflammen nach Inhalation von Pollenaller-
gen. Dermatologica 1960; 121: 150-1.

5. Tupker RA, de Monchy JG, Coenraads PJ, et al. Induc-

tion of atopic dermatitis by inhalation of house dust mite.
J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 1064-70.

6. Brinkman L, Aslander MM, Raaijmakers JA, et al. Bron-

chial and cutaneous responses in atopic dermatitis patients
after allergen inhalation challenge. Clin Exp Aller-
gy 1997; 27: 1043-51.

7. Godo A, Saeki N, Tokuda Y. Challenge reactions in atopic

dermatitis after percutaneous estry of mite antygen. Br
J Dermatol 1986; 115: 485-93.

8. Norris PG, Schofield O, Camp RD. A study of the role of

house dust mite in atopic dermatitis. Br J Derma-
tol 1988; 118: 435-40.

9. Mitchel EB, Crow J, Chapman MD, et al. Basophils in al-

lergen-induced patch test sites in atopic dermatitis. Lan-
cet 1982; 1: 127-30.

10. Langeland T, Braathen LB, Borch M. Studies of atopic

patch tests. Acta Derm Venereol Suppl
(Stockh) 1989; 144: 105-9.

11. Clark RA, Adinoff AB. Aeroallergen contact can exacerba-

te atopic dermatitis: patch tests as a diagnostic tool. J Am
Acad Dermatol 1989; 21: 863-9.

12. Bruijnzeel-Koomen CA, van Wichen DF, Spry CJ, et al.

Active participation of eosinophils in patch test reactions to
inhalant allergens in patients with atopic dermatitis. Br J
Dermatol 1988; 118: 229-38.

d e r m a t o l o g i a

84

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

13. van Voorst Vader PC, Lier JG, Woest TE, et al. Patch tests

with house dust mite antigens in atopic dermatitis patients:
methodological problems. Acta Derm Venereol
(Stockh) 1991; 71: 301-5.

14. Seidenari S, Manzini BM, Danese P, et al. Positive patch

tests to whole mite culture and purified mite extracts in pa-
tients with atopic dermatitis, asthma, and rhinitis. Ann Al-
lergy 1992; 69: 101-6.

15. Imayama S, Hashizume T, Miyahara H, et al. Combina-

tion of patch test and IgE for dust mite antigens differen-
tiates 130 patients with atopic dermatitis into four groups.
J Am Acad Dermatol 1992; 27: 531-8.

16. Czarnecka-Operacz M, Bator-Wegner M, Silny W. Atopy

patch test reaction to airborne allergens in the diagnosis of ato-
pic dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat 2005; 13: 3-16.

17. De Groot AC, Young E. The role of contact allergy to aero-

allergens in atopic dermatitis. Contact Dermati-
tis 1989; 21: 209-14.

18. Langeveld-Wildschut EG, van Marion AM, Thepen T, et

al. Evaluation of variables influencing the outcome of the
atopy patch test. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 66-73.

19. Bruijnzeel PL, Kuijper PH, Kapp A, et al. The involve-

ment of eosinophils in the patch test reaction to aeroaller-
gens in atopic dermatitis: its relevance for the pathogenesis
of atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1993; 23: 97-109.

20. Dreborg S. Skin tests used in type I allergy testing [Posi-

tion paper]. Allergy 1989; 44 Suppl 10: 22-30.

21. Darsow U, Yieluf D, Ring J. Atopy patch test with diffe-

rent vehicles and allergen concentrations: an approach to
standardization. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 677-84.

22. Reitamo S, Visa K, Kahonen K, et al. Eczematous reactions

in atopic patients caused by epicutaneous testing with inha-
lant allergens. Br J Dermatol 1986; 114: 303-9.

23. Adinoff AD, Tellez P, Clark RA. Atopic dermatitis and ae-

roallergen contact sensitivity. J Allergy Clin Immu-
nol 1988; 81: 736-42.

24. Young E, Bruijnzeel-Koomen CA, Berrens L. Delayed ty-

pe hypersensitivity in atopic dermatitis. Acta Derm Venere-
ol 1985; 114 (Suppl): 77-81.

25. Feldman RJ, Maibach HI. Regional variation in percuta-

neous absorption of 14-cortisol in man. J lnvest Derma-
tol 1967; 38: 181-3.

26. Rothman S. Physiology and biochemistry of the skin Chi-

cago: University of Chicago Press, 1954: 120-52.

27. Nilsson G, Brodin E. Tissue distribution of substance P-li-

ke immunoreactivity in dog, cat, rat and mouse. In: von Eu-
ler US, Pernow B (eds). Substance P. New York. Raven
Press, 1954: 49-54.

28. Dubois GR, Bruijnzeel-Koomen CA, Bruijnzeel PL. IL-

-4 induces chemotaxis of blood eosinophils from atopic der-
matitis patients, but not from normal individuals. J lnvest
Dermatol 1994; 102: 843-6.

29. Langeveld-Wildschut EG, Thepen T, Bihari IC, et al. Eva-

luation of the atopy patch test and the cutaneous late phase
reaction, as relevant models for the study of allergic inflam-
mation in patients with atopic eczema. J Allergy Clin Im-
munol 1996; 98: 1019-27.

30. Thepen T, Langeyeld-Wildschut EG, Bihari IC, et al. Bi-

phasic response against aeroallergen in atopic dermatitis sho-
wing a switch from an initial Th2 response to a Th1 respon-
se in situ: an immunocytochemical study. J Allergy Clin Im-
munol 1996; 97: 828-37.

31. van der Heyden FL, Wierenga EA, Bos JP, Kapsen-

berg ML. High fre¹uency of IL-4 producing CD4+ al-
lergen-specific T lymphocytes in atopic dermatitis lesional
skin. J Invest Dermatol 1991; 97: 389-94.

32. de Yries IJ, Langeveld-Wildschut EG, van Reijsen FC, et

al. Adhesion molecule expression on skin endothelia in ato-
pic dermatitis: effects of TNF-alpha and IL-4. J Allergy
Clin Immunol 1998; 3: 461-8.

33. Mudde GC, van Reysen FC, Boland GJ, et al. Allergen

presentation by epidermal Langerhans cells from patients
with atopic dermatitis is mediated by IgE. Immunolo-
gy 1990; 69: 335-41.

34. Bruijnzeel-Koomen CA, van Wichen DF, Toonstra J, et al.

The presence of IgE molecules on epidermal Langerhans’
cells in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol
Res 1986; 178: 199-205.

35. Tanaka Y, Anan S, Yoshida H. Immunohistochemical stu-

dies in mite antigen-induced patch test sites in atopic der-
matitis. J Dermatol Sci 1990; 1: 361-8.

36. Dolovich J, Hargreave FE, Chalmers R, et al. Late cuta-

neous allergic responses in isolated IgE-dependent reac-
tions. J Allergy Clin Immunol 1973; 52: 38-46.

37. Solley GO, Gleich GJ, Jordon RE, et al. The late phase of

the immediate wheal and flare reaction. Its dependence on
IgE antibodies. J Clin Invest 1976; 58: 408-20.

38. Frew AJ, Kay AB. The relationship between infiltrating

CD4+ lymphocytes, activated eosinophils, and the magni-
tude of the allergen-induced ³atê phase cutaneous reaction
in mañ. J Immunol 1988; 141: 4158-64.

39. Charlesworth EN. The skin as a model to study the patho-

genesis of IgE-mediated acute and late-phase responses.
J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 1240-50.

40. Silny W. Komentarz. Dermatologica 2006; 2: 38.

prof. AM dr hab. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Katedra i Klinika Dermatologii

kierownik Ośrodka Diagnostyki Chorób Alergicznych

Akademii Medycznej w Poznaniu

kierownik Katedry i Kliniki

prof. dr hab. med. Wojciech Silny