Pediatria

Wykład 6 semestr II

AZS

Częstość występowania:

• 10-20% populacji ogólnej z przewagą płci żeńskiej

• W populacji dziecięcej 10-24%:

• 3-6 m.ż.- 50%

• Do 3r.ż.- 60%

• Do 5 r.ż.- 90%

• U 80%- remisja w wieku przedszkolym i szkolnym, u 20% utrzymywanie się zmian do okresu dojrzałości

• Stały wzrost zachorowań ( 5x) w ostatnim ćwierćwieczu

• U 25% dzieci z AZS wraz z wiekiem występują dodatkowo objawy z dróg oddechowych- astma, nieżyt nosa

Defekt ektodermalny:

• suchość skóry

• Drobnopłatkowe złuszczanie naskórka

• Wzmożone rogowacenie przymieszkowe

Fazy AZS:

• I faza niemowlęca- od 2 m.ż. do 2 r.ż.

• II faza dziecięca- po 2 roku życia, przedszkolny, szkolny do 12 r.ż.

• III faza wieku dorosłego- po okresie dojrzewania

Morfologia zmian skórnych:

• Faza ostra: grudka wysiękowa, rumień, pęcherzyk

• Faza przewlekła:

• Lichenifikacja

• Przeczosy

• Nadżerki, strupy

• Złuszczanie

• Przebarwienia

• Erytrodemia

Lokalizacja zmian skórnych:

Faza niemowlęca:

• Twarz ( policzki, czoło, okolica brwi)

• Okolica przyduszna, płatki uszne

• Skóra owłosiona głowy

• Tułów

• Powierzchnia wyprostna kończyn ( łokcie, kolana, nadgarstki)

• Uda

Faza dziecięca:

• Kark, szyja

• Twarz- wokół ust, oczu

• Grzbiety dłoni, stóp

• Tułów

• Powierzchnie zgięciowe stawów

Faza wieku dorosłego:

• Zgięcia stawowe

• Grzbiety rąk i stóp

• Górna część klatki piersiowej

• Twarz

Czynniki prowokujące w AZS:

• Czynniki drażniące ( odzież, detergenty)

• Pocenie, wysiłek fizyczny

• Czynniki klimatyczne ( temperatura, wilgotność, pora roku)

• Suchość skóry

• Stres, emocje, zdenerwowanie

Świąd skóry:

• Podwyższone stężenie histaminy

• Stres ( interakcja wł. nerwowych z kom. tucznymi- neuropeptydy- zwiększona wrażliwość wł. nerwowych)

• Obniżenie progu świądowego u pacjentów z AZS

• Zwiększona nadwrażliwość skóry na czynniki drażniące

• Naciek eozynofilów- białka ECP, MBP, EDN- demielinizacja nerwów czuciowych- świąd

Patomechanizm AZS- hipotezy

• Defekt ektodermalny

• Zaburzenia immunologiczne uwarunkowane genetycznie

• Przewaga układu cholinergicznego wskutek „blokady” receptorów adrenergicznych- zmniejszone wydzielanie potu

• Wzrost aktywności deacylazy sfingomielinowej

• Gromadzenie sfingofosforylocholiny w warstwie naskórkowej skóry

• Zwiększona utrata wody

=>Odwodnienie skóry

• Obniżone stężenie mocznika w skórze => odwodnienie skóry

Zaburzenia immunologiczne w AZS:

Hyperreaktywność immunologiczna:

• Zwiększone wytwarzanie IgE

• Reakcja natychmiastowa- dodatnie testy skórne

• Zwiększone wyzwalanie histaminy z bazofilów pod wpływem HRF ( histamine re leasing factor) wytwarzany przez limfocyty chorych z AZS

• Aktywacja limfocytów T pamięci z antygenem CLA, warunkującym zasiedlanie skóry

• Zwiększona liczba limfocytów Th2, wytwarzających IL-4 i IL-5

• Zwiększona ekspresja receptora CD23 na komórkach jednojądrowych

• Rekrutacja naskórkowych komórek dendrytycznych i eozynofilii do procesu zapalnego

• Przewlekłe pobudzenie makrofagów do wytwarzania IL-10, GM-CSF, PGE2

• Zmniejszona ilość i funkcja limfocytów CD 8 supresorowych i cytotoksycznych

• Osłabienie odporności komórkowej w skórze- zmniejszona liczba limfocytów Th1, wytwarzających INF-gamma, IL-2

• Autoalergia- autoprzeciwciała IgE przeciwko białkom wewnątrzkomórkowym

Dowody na udział alergii pokarmowej w patogenezie AZS:

• W 1936r. Grulee i Stanford wykazali , że AZS występuje 7-krotnie częściej u niemowląt karmionych sztucznie niż u tych wyłącznie piersią

• Prowokacja pokarmowa wyzwala immunologiczne zmiany towarzyszące rozwojowi AZS

• Identyfikacja i eliminacja trofoalergenów prowadzi do poprawy klinicznej oraz normalizuje niektóre wykładniki odpowiedzi immunologicznej

Skóra a alergia:

• zmiany skórne są częstym wyrazem obecności procesu alergicznego u dzieci i dorosłych

• skóra- jest jednym z najczęstszych narządów wstrząsowych ( target organ) w nadwrażliwości pokarmowej

NADWRAŻLIWOŚĆ POKARMOWA

Spożycie alergenu pokarmowego powoduje:

• Szybkie wyzwolenie objawów chorobowych= rapid onset

Lub

• Nasila objawy w przewlekłym procesie choroby= aggravate

• U chorych z nadwrażliwością pokarmową spożycie szkodliwego pokarmu wywołuje zróżnicowane semiotyczne zmiany chorobowe skóry

• Nie ma ścisłych zależności między stwierdzonymi objawami a rodzajem spożytego pokarmu

• Wykwit skórny identyczny morfologicznie może być wywołany przez wiele pokarmów

Dowody na udział alergii pokarmowej w patogenezie AZS:

• Poprawa stanu skóry na diecie eliminacyjnej

• Zaostrzenie stanu skóry po spożyciu niektórych pokarmów

• Dodatnie wyniki asie

• Dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami pokarmowymi

Alergeny pokarmowe:

Rodzaj uczulającego alergenu pokarmowego zależy od:

• Wieku

• Strefy klimatycznej

• Nawyków żywieniowych

• W pierwszych latach życia najczęściej uczulają alergeny pokarmowe pochodzenia zwierzęcego, w późniejszych alergeny pochodzenia roślinnego

Atopeny w AZS

Pokarmowe:

• Białko jaja kurzego

• Białka mleka krowiego

• Orzechy

• Soja

• Pszenica

• Ryby

• Cytrusy

Powietrzno pochodne:

• Roztocza kurzu

• Sierść kota

• Pyłki traw

Trofoalergeny w AZS:

• Orzechy arachidowe- 95%

• Mleko krowie- 93%

• Ryby- 91%

• Jajo kurze- 87%

• Pszenica- 79%

• Soja- 68%

Częstość alergii pokarmowej wśród dzieci z AZS:

• Wg Sampsona:

% chorych dzieci z azs	Ilość uczulających alergenów pokarmowych
20%	Brak alergii pokarmowej
29%	1 pokarm
23%	2
13%	3
8%	4
7%	5 i > alergenów

• 30% dzieci- Eigenmann

• 40%- Sicherer

• 40% wśród dzieci z CMPA- Kaczmarski

• 25-50% chorych z AZS- konsensus grupy roboczej ds. dermatologii i alergologii

REAKCJE ALERGICZNE

Faza wczesna AZS:

• Reakcja typu I

• Ułatwiona prezentacja atopenu limfocytom T przez komórki Langerhansa za pośrednictwem IgE związanej z receptorem FcER1 na powierzchni KL

• Preferencyjna aktywacja limfocytów Th2- produkcja IL-4, IL-5, IL-6, IL10, IL13

• Pobudzenie limfocytów B do syntezy IgE- przyłączenie do receptorów na powierzchni komórek zapalenia alergicznego- uwolnienie mediatorów reakcji alergicznej

• Napływ komórek do miejsca reakcji ( eozynofilii, bazofilii, mastocytów)

Mieszany typ reakcji:

• Początkowo I typ reakcji natychmiastowej ( faza wczesna

• Następnie IV typ reakcji opóźnionej z udziałem limfocytów T ( faza późna)

Skala SCORAD

Zaproponowana przez europejska Grupę Ekspertów- służy do oceny nasilenia zmian skórnych i oceny efektów leczenia; ocenia:

1. Rozległość zmian skórnych (%)

2. charakter zmian i ich nasilenie ( 0-3 pkt.)

3. świąd i zaburzenia snu ( 0-10 pkt.)

SCORE= A/5+ 7B/2 + C

Kryteria większe AZS

• Świąd skóry

• Przewlekły i nawrotowy przebieg choroby

• Osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy

• Typowa morfologia zmian skórnych i ich lokalizacja

Kryteria mniejsze AZS:

• Suchość skóry

• Rybia łuska

• Natychmiastowe reakcje skórne na alergeny

• Podwyższone stężenie IgE

• Wczesny wiek wystapienia objawów

• Nawrotowe zakażenia skóry

• Wyprysk rąk lub stóp

Kryteria rozpoznania AZS wg Hanifina i Rajki

• Kryteria większe- główne

• Kryteria mniejsze- pomocnicze, prognostyczne

• Rozpoznanie AZS= 3 większe+ 3 mniejsze kryteria

Leczenie AZS- wielokierunkowe:

• Eliminacja czynników patogenetycznych

• Dieta eliminacyjna

• Pielęgnacja skóry- leczenie miejscowe

• Leczenie farmakologiczne

• fototerapia ( UVA, PUVA, UVB)

• Psychoterapia

• Immunoterapia swoista

Rodzaje preparatów leczniczo- odżywczych:

• Mieszanki mlekozastępcze zawierające prawie całkowicie zhydrolizowaną frakcję kazeiny lub białek serwatkowych ( Nutramigen, Bebilon Pepti)

• Mieszanki zawierające hydrolizaty mięsa lub soi

• Preparaty zawierające aminokwasy jako źródło białka ( Bebilon Amino, Neocate)

• Homogenizaty mięsa zwierząt różnych gatunków ( królik, indyk, kurczak)

Leczeni e farmakologiczne:

Reakcja alergiczna:

• Leki p/histaminowe

• Immunosupresyjne

• p/leukotrienowe

stan zapalny skóry:

• kortykosteroidy

• infekcja skóry:

• antybiotyki

• leki p/grzybicze

Leczenie farmakologiczne

• leki p/histaminowe

• leki p/świądowe i sedatywne

• antybiotyki

• antymikotyki

• kortykosteroidy systemowe

• cyklosporyna A

• leki p/leukotrienowe

• przeciwciała monoklonalne

Leczenie miejscowe

Podstawowe:

• Pielęgnacja skóry ( kąpiele, emoilenty)

• Preparaty p/zapalne

• Preparaty kortykosteroidowi

• Makrolaktamy ( pimekrolimus, takrolimus)

• Preparaty p/bakteryjne

• Preparaty p/grzybicze

• Preparaty redukujące ( ichtiol, prodermina)

PIELĘGNACJA SKÓRY:

EMOILENTY:

• Natłuszczanie skóry

• Nawilżanie

• Działanie przeciwzapalne

• Przeciwświądowe

• Zwiększają biodostępność kortykosteroidów miejscowych

• Maści obojętne:

• Maść cholesterolowa

• Maść tranowa

• Maść z Wit. A

• Wazelina

• Lanolina

• Gotowe:

• Lipo baza, Cutibaza, Dermobaza, Linola, Bepanhten, Dermosan, Nanobaza, E-45

• Maść mocznikowa 3- 10%:

• Działanie zmiękczające

• Złuszczające na zgrubiały naskórek

• Utrzymują wilgotność skóry

• Nawilżające ( zwiększają wiązanie wody)

• Odkażające

• Przeciwświądowe

• Keratolityczne- Gotowe- Xerial 10, 30, 50

Emoilenty:

• Stosować bezpośrednio po kąpieli ( 5min.)

• Kilkakrotnie w ciągu doby ( czas działania do 4 godzin)

• Odpowiednia ilość preparatu

• Stosowanie równolegle z innym leczeniem miejscowym

Pielęgnacja skóry- kąpiele lecznicze:

• Czas kąpieli 15 min.

• Temp. wody= temp. ciała

• Codziennie

• Po ekspozycji na atopeny powietrzno- pochodne

• Mycie skóry owłosionej głowy

• Olejki, balsamy- emulsje: oleju w wodzie i wody w oleju ( roślinny, tłuszcze zwierzęce, mineralne: parafina, wazelina, olej silnikowy, syntetyczne lipidy) Oilatum Emoilent, Balneum Hermal, Physiogel, Cetaphil, Exomega

• Nadkażenie- kąpiele z dodatkiem substancji odkażających ( KMnO4, Oilatum Plus, Balneum Hermal Plus)

Leczenie miejscowe:

• Preparaty p/zapalne o działaniu ściągającym przy zmianach wysiękowych:

• Z cynkiem

• Z talkiem- zasypki

• Mokre opatrunki- przy lichenifikacji skóry- stosować od 15-60 minut 0,9 % NaCl lub 1-3 % kwas borny

Wtórne nadkażenie:

• Bakteryjne- gronkowce, paciorkowce

• Wirusowe- mięczak zakaźny, brodawki, opryszczka

• Grzybicze- drożdżaki, Malassesia app., Pityrosporium ovale

• Pasożytnicze- świerzbowce

Miejscowe leczenie w nadkażeniach AZS:

• P/bakteryjne: Bactroban, Mupirox, Gentamycyna, Neomycyna, Oxycort

• P/grzybicze: Clotrimazolum

• P/wirusowe: Vratizolin, Virolex

• P/pasożytnicze – Crotamiton, preparaty siarkowe

• Złożone (+ kortykosteroidy)- Triderm, Pimafucort, Travocort

• Barwniki- 1% roztwór wodny Pyoctaniny

Kortykosteroidy miejscowe:

Działanie:

• p/zapalne

• antyproliferacyjne

• immunosupresyjne

• w przypadku zaostrzenia zmian o dużym nasileniu

• zasady stosowania dzieci:

• stosować najsłabszy preparat o spodziewanej skuteczności

• 1 x dziennie

• Krótkotrwale

• Tylko na ogniska chorobowe

• Rozpoczynać leczenie od najsilniejszego i zmienić na słabszy po uzyskaniu poprawy

• Unikać okolic o dużym wchłanianiu ( twarz, fałdy)

• Leczenie naprzemienne z emoilentami

Siła działania kortykosteroidów miejscowych- podział:

Grupa I ( najsilniejsze)	Dermovate maść, krem 1%
II	Elocom maść 0,1 % Diprosone maść 0,05%
III	Cutivate maść 0,005% Advantan krem 0,1%
IV	Polcortolon maść 0,1% Klocom krem, lotio 0,1% Flucinar maść 0,025%
V	Cutivate krem 0,05% Laticort maść, krem Flucinar krem 0,025% Lor inden maść 0,02%
VI	Polcortolon krem Laticort lotio 0,1% Lor inden krem 0,02%
VII ( najsłabsze)	Dexapolcort aerozol Mecortolon krem 0,55 Hydrocortison krem 1%

Kortykosteroidy miejscowe

Terapia ciągła:

• Codzienne stosowanie do uzyskania poprawy

• 1-2 x dziennie

• o słabej sile działania

• Stosowanie punktowe

• Dużo objawów niepożądanych

Terapia naprzemienna steryd- baza:

• Co drugi dzień

• Co 2 dni

• 3 dni baza- 3 dni steryd

• 3x co 12 h raz w tyg. i baza pozostałe dni

• Leczenie weekendowe

• Na żądanie- w chwili zaostrzenia zmian

Stopień absorpcji kortykosteroidów miejscowych:

• Błon śluzowe

• Moszna

• Powieki

• Twarz

• Fałdy skórne

• Tułów

• Przedramiona, uda

• Ramona, podudzia

• Powierzchnia grzbietowa rąk, stóp

Kortykosteroidy systemowe:

• Uogólniony stan zapalny skóry= erytrodemia

• Ciężka postać AZS

• Encorton w dawce 0,5 mg/kg cc/dobę- 2 dawki podzielone; przez kilka tygodni i redukcja dawek z wprowadzeniem leczenia miejscowego, początkowo o większej sile działania i zamiana na słabiej działający

Immunomodulatory miejscowe= makrolaktamy:

• Inhibitory kalcyneuryny:

• Hamują pobudzenie limfocytów Th i wytwarzanie cytokin prozapalnych

• Hamują uwalnianie mediatorów z komórek tucznych

• Upośledzenie funkcji komórek Langerhansa ( takrolimus)

• Pimekrolimus- Elidel 1% krem; AZS o łagodnym i średnim nasileniu

• Takrolimus- Protopic 0,1 %- dorośli; 0,03%- dzieci; AZS umiarkowany i ciężki przebieg

• Dawkowanie 2 x dziennie

• Stosować w chwili wystąpienia zmian chorobowych i odstawić po uzyskaniu poprawy

• Niewiele działań niepożądanych

• Możliwość stosowania na twarz, fałdy

• Stosowanie na ogniska chorobowe

Cyklosporyna A

Przy uogólnionych zmianach chorobowych, które nie reagują na leczenie klasyczne:

• Działanie immunosupresyjne

• Inhibitor kalcyneuryny

• Blokuje ekspresję niektórych genów

• Hamuje limfocyty Th2 i wytwarzanie cytokin prozapalnych

• Dawka 2,5- 6 mg/ kg cc/ dobę- 2 dawki przez 1-2 miesiące i redukcja dawek o połowę przez 2 miesiące ( brak poprawy po 6 tyg.- przerwać terapię)

Leki p/histaminowe:

Leki p/histaminowe I i II generacji:

• U najmłodszych: Clemastin, Zyrtec

• U starszych: Clemastin, Zyrtec, Claritina, Telfast, Fenistil

• Działanie p/świądowe: Hydroxizina, Fenistil

• Możliwośc kojarzenia dwóch leków I i II generacji- wykorzystanie działania p/świądowego i uspakajającego

• Zjawisko tachyfilaksji- zmiana na inny lek

Leki p/alergiczne i p/histaminowe

• Ketotifen: 2 x 0,5 mg do 3 r.ż.; 2x 1 mg od 3 r.ż.

• Cropoz G: alergia pokarmowa; 4 dawki dobowe; 20-30 mg/ kg cc/ dobę

• U najmłodszych pacjentów

• Z alergia pokarmową

• Z objawami z przewodu pokarmowego

Inne metody:

• Fototerapia ( UVA, PUVA, UVB)

• Leki p/leukotrienowe

• Interferony ( gamma,alfa)

• Preparaty immunoglobulin

• Preparaty immunomodulujące ( Encomer, BioMarine 570, Iskial, zioła chińskie)

Immunoterapia swoista:

• U około 5- 10% chorych

• Uczulonych na 1-2 atopeny ( głównie powierzchniopochodne), potwierdzone testami

• Indywidualne szczepionki:

• Długotrwałe 3- 5 lat leczenia

• Co 1-2 tygodni, następnie co 4 tygodnie

• Od 10- 10,000 SQU w 0,1- 1 ml

Różnicowanie AZS:

• Dermatitis seborrhoica

• Tinea Curtis

• Pityriasis rosea gilberti

• Psoriasis

• Scabies

• Urticaria pigemnosa

• Dermatitis herpetiformis

• Incontinentia pigmenti

• Syndroma gianotti- crosti

• Chłoniak z limfocytów T