Zabiegi chirurgiczne u ludzi

w starszym wieku –

wybrane zagadnienia

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego

• Wiek przestał mied znaczenie w kwalifikacji do zabiegu

operacyjnego, ale nadal jest ważnym elementem w doborze
środków i metod pozwalających na zapewnienie
bezpieczeostwa podczas operacji i później rehabilitacji
pooperacyjnej

• Tak więc o ryzyku operacyjnym decyduje nie tyle wiek, co stan

narządów i układów ( przede wszystkim krążenia,
oddechowego, wydalniczego). W tym celu została stworzona
przez Amerykaoskie Stowarzyszenie Anestezjologów (ASA)
skala ryzyka operacyjnego.

ASA American Society of Anesthesiologist

Grodzicki s.408

Ocena przedoperacyjna obejmuje:

• Wywiad
• Badanie przedmiotowe
• Badania laboratoryjne
• Ocenę ryzyka chirurgicznego

Skala ryzyka operacyjnego dla chorych po 70 roku życia

wg. Cumminsa

A – 1 punkt

B – 2 punkty

C – 3 punkty

Wiek

70-75

75-80

powyżej 80

Czas zabiegu

1 h

1-3 h

powyżej 3 h

Krytycyzm

prawidłowy

zaburzony

bezkrytyczny

Świadomośd

pełna

zaburzona

somnolencja

Serce

bez zmian

zab. rytmu

niewydolnośd
krążenia/zawał

Płuca

pO

2

większe od 85

60-85

mniejsze od 60

Nerki

mniej niż 1,5

1,5-2,5

więcej niż 2,5

Albuminy

więcej niż 40

30-40

mniej niż 30

K (potas)

4-5

3-4

mniej niż 3

Interpretacja

10-14 chory
operacyjny

15-24 operacja po
przygotowaniu

25-30 leczenie
paliatywne

Zarys gerontologii klinicznej

red.Kocemba,Grodzicki s.150

W planowaniu podstawowych zadao diagnostycznych i

pielęgnacyjnych wykonywanych przed zabiegiem operacyjnym u

ludzi w starszym wieku oprócz rutynowych czynności wykonywanych

u wszystkich pacjentów przygotowywanych do operacji należy

dodatkowo pamiętad o:

• Ocenie stanu psychicznego ludzi starszych
• Zasadach i barierach w komunikacji ze starszą osobą (słuch,

zaburzenia pamięci, zagubienie i dezorientacja w obcym miejscu)

• Przygotowanie chorego do współpracy w okresie pooperacyjnym

(np. wyuczenie dwiczeo oddechowych)- pamiętamy, że osoby
starsze uczą się powoli

• Usunięcie i zabezpieczenie protez, spinek, rzeczy chorego (najlepiej

zrobid to wspólnie z chorym – podejrzliwośd, urojenia)

Skala ryzyka operacyjnego według ASA stosowana przez

anestezjologów

Grupa Opis

Śmiertelność

I

Brak chorób współistniejących

Prawie 0

II

Łagodna choroba układowa – brak ograniczeo
czynnościowych: stan chorego może wpływad na
przebieg zabiegu i znieczulenie

8-10

III

Ciężka choroba układowa- ograniczenia czynnościowe:
stan chorego wpływa na przebieg zabiegu i znieczulenie

20-25

IV

Ciężka choroba układowa – stałe zagrożenie życia

40-50

V

Chory umierający – małe szanse na przeżycie bez
względu na ewentualne leczenie operacyjne

90-100

Geriatria.Grodzicki s.408

Specyfika postępowania pooperacyjnego u starszych

pacjentów obejmuje

• Traktowanie pacjentów w starszym wieku jako obarczonych większym

ryzykiem powikłao (pozostanie na salach intensywnych przed
powrotem na odział chirurgiczny)

• Wczesne uruchamianie, czasami wbrew woli pacjenta. (ryzyko

choroby zakrzepowo-zatorowej, ryzyko wtórnej niewydolności w
czynnościach instrumentalnych życia codziennego )

• Ochrona przed takimi niebezpieczeostwami jak upadek z łóżka,

usuwanie cewników , sond, wyrywanie kroplówek - ze względu na
często występujące zespoły splątania (szczególnie w nocy)

• Zwrócenie uwagi na profilaktykę przeciwodleżynową ze względu na

łatwośd tworzenia się zmian na skórze

• Współpraca z rodziną pacjenta m.in. edukacja w zależności od

potrzeby, dostarczenie informacji potrzebnych dla zapewnienia
dobrej opieki po wypisie do domu

Wczesne powikłania pooperacyjne

• Niedociśnienie
• Hipotermia
• Zaburzenia oddychania
• Majaczenie
• Ból
• Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej
• Zaburzenia rownowago kwasowo-zasadowej
• Niedobory pokarmowe

MDS Podręcznik Geriatrii-s.361-370

Późniejsze powikłania pooperacyjne

• Zatrzymanie krążenia
• Powikłania zakrzepowo-zatorowe
• Ostra niewydolnośd nerek
• Owrzodzenia stresowe przewodu pokarmowego
• Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego związane z

podawaniem antybiotyków

• Krwotok
• Zakażenia rany, przeciekanie szwów zespolenia, rozejścia się

rany

• Ropnie wewnątrzbrzuszne
• Zakażenie układu moczowego

MDS Podręcznik Geriatrii s.370-377

W chirurgii osób starszych możemy mied do

czynienia ze stanami nagłymi (krwawienia z
przewodu pokarmowego, niedrożności jelit,
zapalenie otrzewnej) oraz schorzeniami
przewlekłymi (kamica żółciowa, schorzenia
nowotworowe). Nagle pojawienie się stanu
chorobowego np. w jamie brzusznej u ludzi
starszych obarczonych wieloma schorzeniami
szybko może prowadzid do rozwoju wstrząsu.

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Źródło krwawienia może byd w każdym odcinku

przewodu pokarmowego. Objawy ogólne i narastanie
mają bardziej burzliwy przebieg, gdy krwawienie
znajduje się w odcinku górnym. Najczęstsze
przyczyny krwotoku z odcinka górnego u starszych
osób to choroba wrzodowa, nieżyt krwotoczny, rak
żołądka. Metodą z wyboru jest diagnostyka (jak
również leczenie) endoskopowa. Śmiertelnośd w
krwawieniu z przewodu pokarmowego u osób
starszych jest wysoka

.

Endoskopowe określenie stopnia intensywności

krwawienia z przewodu pokarmowego - skala Forresta

Stopieo I – krwawienie aktywne
I a – krwawienie tętniące, pulsujące
I b – broczenie, sączenie
Stopieo II – znamiona przebytego krwawienia
II a widoczne naczynie niekrwawiące
II b – skrzep pokrywający zmianę
Stopieo III – owrzodzenie pokryte włóknikiem

Należy z dużym prawdopodobieostwem przypuszczad, że przy stwierdzeniu

I oraz II stopnia, przy istnieniu zmian naczyniowych u osób starszych, może
nastąpid ponowne krwawienie

.

Niedrożnośd i zapalenie otrzewnej

• Są to najczęstsze przyczyny zabiegów wykonywanych w trybie

pilnym u ludzi starszych

• Wybór metody (tradycyjnej lub laparoskopii) wynika z

przyczyny i doświadczenia chirurga. Wiek nie jest
ograniczeniem dla stosowania metody laparoskopowej.

• Przyczyn niedrożności i następującego zapalenia otrzewnej

może byd wiele: uwięźnięta przepuklina, perforacja wrzodu
żołądka czy dwunastnicy, zgorzelinowe zmiany pęcherzyka
żólciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zmiany
nowotworowe w jelicie grubym.

Złamanie nasady bliższej kości udowej

• Bardzo typowe dla starszego wieku
• Leczenie może byd zachowawcze i operacyjne
• Przy leczeniu zachowawczym wystąpid mogą

powikłania związane z długotrwałym
unieruchomieniem (zapalenie płuc, pwikłania
zakrzepowo-zatorowe, odleżynym niewydolnośd
krążenia

• Leczenie operacyjne, mimo dodatkowego obciążenia

organizmu, daje szanse na wczesną rehabilitację

.

Leczenie operacyjne

To wszczepienie implantu zastępującego staw

biodrowy (endoprotezy cementowe i
niecementowe). Po operacji pielęgniarka
uczestniczy w usprawnianiu pacjenta: wczesny
okres pooperacyjny, ochrona stawu w późnym
okresie pooperacyjnym, zapobieganie późnym
powikłaniom infekcyjnym

Po operacji wszczepienia

endoprotezy stawu biodrowego

• I doba dwiczenia oddechowe
• Od II doby dwiczenia izometryczne m. brzucha,

pośladkow, ud i podudzi

• Pomiędzy III i V dobą – siadanie na brzegu

łózka, zginanie w operowanym stawie

• V-VII doba ostrożne chodzenie