Materiały do wicze z Onkologii:

„Epidemiologia i profilaktyka nowotworów”

Dr n. med. Rafał Matkowski

Katedra Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

Profilaktyka pierwotna nowotworów

Profilaktyka pierwotna nowotworów ma na celu zmniejszenie umieralno ci i zapadalno ci

na nowotwory zło liwe poprzez unikanie czynników ryzyka i promowanie czynników

ochronnych. Ró nice w cz sto ci wyst powania nowotworów na ró nych obszarach

geograficznych i badania wpływu migracji populacji na zapadalno sugeruj , e

nowotworom mo na zapobiega poprzez modyfikacj osobniczych nawyków oraz czynników

rodowiskowych. Jednak w przypadku wielu czynników ryzyka ich wyeliminowanie lub

modyfikacja nie s mo liwe.

Strategia post powania w profilaktyce nowotworów obejmuje:

-

zmian nawyków ywieniowych i zdrowy tryb ycia

-

ocen predyspozycji genetycznych

-

unikanie karcynogenów

-

modyfikacj metabolizmu i efektów działania karcynogenów

-

leczenie zmian przednowotworowych.

Najwa niejszym zadaniem w profilaktyce pierwotnej nowotworów jest bez w tpienia

redukcja ekspozycji na dym tytoniowy (dotyczy to zarówno aktywnego palenia jak i biernego

nara enia). Około 40% dorosłych m czyzn i 25% kobiet codziennie pali tyto . Szacuje si ,

e 60% nowotworów u m czyzn w wieku 39-69 lat jest nast pstwem nara enia na dym

tytoniowy (rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, p cherza moczowego, moczowodów i

miedniczki nerkowej oraz trzustki).

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka wtórna nowotworów (badania przesiewowe, skryning, screening) to

masowe badania zmierzaj ce do wczesnego wykrycia choroby nowotworowej u osób bez

objawów choroby i zmniejszenia zwi zanej z ni umieralno ci. W niektórych przypadkach

dzi ki wczesnemu wykryciu choroby mo liwe jest zastosowanie mniej okaleczaj cego

leczenia.

Profilaktyka trzeciej fazy

Profilaktyka trzeciej fazy polega na przeciwdziałaniu nasilania si inwalidztwa, b d cego

nast pstwem choroby przez działania rehabilitacyjne. Działania te obejmuj post powanie

medyczne jak i poradnictwo i opiek psychospołeczn . W onkologii szczególne istotne s :

opieka nad pacjentami ze stomi , prawidłowe protezowanie, zabiegi odtwórcze i

rekonstrukcyjne, przeciwdziałanie obrz kom u pacjentów po radioterapii, limfadenektomiach

i rozległych zabiegach operacyjnych oraz opieka psychologiczna.

Badania przesiewowe

Badania te musz dotyczy istotnego z punktu widzenia społecze stwa problemu

zdrowotnego i prowadzi do zmniejszenia spowodowanej nim umieralno ci. Istotny jest

aspekt ekonomiczny bada przesiewowych, który powoduje, e tylko najbogatsze kraje mog

sobie pozwoli na ich przeprowadzanie. Stosowane metody diagnostyczne musz by

mo liwie najmniej inwazyjne i powszechnie akceptowane przez badanych, gdy warunkuje to

uzyskiwany stopie zgłaszalno ci do bada . Musi by znane skuteczne leczenie wykrytej

choroby i aby skryning był uzasadniony – wyniki jej leczenia w fazie przedklinicznej musz

by lepsze ni w chorobie objawowej. Niestety, wczesne wykrycie choroby nie zawsze

gwarantuje zmniejszenie zwi zanej z ni umieralno ci w skali populacyjnej. Istniej jednak

negatywne efekty bada przesiewowych. Osoby z wynikiem fałszywie dodatnim poddawane

s badaniom diagnostycznym, które nios ze sob ryzyko powikła . Nie bez znaczenia jest te

obci enie psychiczne tych osób. Z kolei osoby z wynikiem prawdziwie ujemnym mog

bagatelizowa objawy choroby, która rozwin ła si pomi dzy badaniami (interval cancers).

Szczególnym problemem s wyniki fałszywie ujemne – osoby poddawane badaniom

przesiewowym musz by o takiej mo liwo ci poinformowane. W niektórych przypadkach

wykrywane i leczone s zmiany, które nie przekształciłyby si w raka inwazyjnego i bez

skryningu nie byłyby leczone (over-treatment). Testy u ywane w badaniach przesiewowych

nie s wolne od powikła (np. kolonoskopia) i mog posiada potencjał karcynogenny

(mammografia).

Efektem wprowadzania bada przesiewowych jest zwi kszenie si ilo ci rozpoznanych

przypadków choroby nowotworowej i jednoczesne obni enie wska nika umieralno ci i

miertelno ci. Aby oceni wydolno skryningu przeprowadza si badania, z których

najbardziej warto ciowe s prospektywne badania randomizowane - losowo dobiera si osoby

do grupy poddanej badaniom i do grupy, w której bada przesiewowych si nie wykonuje.

Inne, obarczone wi kszym ryzykiem bł dów to badania kliniczno-kontrolne oraz

prospektywne, w których porównuje si ró ne obszary geograficzne.

Zalecenia dotycz ce profilaktyki pierwotnej i wtórnej nowotworów

Z bada epidemiologicznych wynika, e ponad 60% nowotworów wywołanych jest

paleniem tytoniu i diet , a znaczna cz

z pozostałych 40% - innymi czynnikami

rodowiskowymi.

Najwa niejszym zadaniem w profilaktyce pierwotnej nowotworów jest bez w tpienia

redukcja ekspozycji na dym tytoniowy (dotyczy to zarówno aktywnego palenia, jak i biernego

nara enia). Około 40% dorosłych m czyzn i 25% kobiet codziennie pali tyto . Szacuje si ,

e 60% nowotworów u m czyzn w wieku 39-69 lat (rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku,

p cherza moczowego, moczowodów i miedniczki nerkowej oraz trzustki) jest nast pstwem

nara enia na dym tytoniowy.

Udowodniono, e palenie tytoniu jest najwa niejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka

płuca, a zaprzestanie palenia (we wszystkich grupach wiekowych) przynosi korzy w postaci

zmniejszenia współczynnika zachorowalno ci i umieralno ci. Szacuje si , e paleniem tytoniu

spowodowanych jest 90% przypadków raka płuc u m czyzn i 78% u kobiet. Do czynników

ryzyka zalicza si równie niezamierzone nara enie na dym tytoniowy (second hand

smoking).

Palenie tytoniu zwi ksza ryzyko raka p cherza moczowego 1,5-7-krotnie, a połowa

przypadków tego nowotworu jest wykrywana wła nie u palaczy.

Tyto (papierosy, fajka, cygara, tyto do ucia) jest odpowiedzialny za około 90 %

raków jamy ustnej u m czyzn i około 60% u kobiet. Ryzyko zachorowania wzrasta

proporcjonalnie do ilo ci zu ywanego dziennie tytoniu.

Spo ywanie alkoholu (zwłaszcza wysokoprocentowego i piwa) jest drugim głównym

czynnikiem ryzyka raka jamy ustnej. Ryzyko wzrasta proporcjonalnie do ilo ci

konsumowanego alkoholu. Wykazano, e równoczesne u ywanie alkoholu i tytoniu jest

zwi zane ze znacznie wi kszym zagro eniem ni wynikałoby to z prostego zsumowania ich

działania biologicznego.

W celu redukcji zachorowa na raka i czerniaka skóry wskazane jest unikanie oparze

słonecznych (szczególnie w dzieci stwie i u nastolatków) oraz minimalizacja całkowitej

skumulowanej dawki pochłoni tego promieniowania UV. Najlepsz metod redukcji

ekspozycji na ultrafiolet jest unikanie promieniowania słonecznego w godzinach jego

najwi kszej aktywno ci (pomi dzy 11 i 15) oraz noszenie odpowiednich ubra (długie

r kawy i kapelusz) w momencie nara enia. Skuteczno filtrów pochłaniaj cych

promieniowanie UV jest wci dyskutowane i pozostawia sporo w tpliwo ci, szczególnie w

aspekcie profilaktyki czerniaka skóry. Ochrona warg przy pomocy kolorowej pomadki do ust

lub filtra przeciwsłonecznego i sp dzanie mniejszej ilo ci czasu w miejscach

nasłonecznionych zmniejszaj ryzyko zachorowania na raka wargi dolnej.

Z rozwojem raka oł dka zwi zane s spo ywanie du ej ilo ci soli, a tak e w dzonych,

solonych i marynowanych mi s, ryb i warzyw oraz pokarmów le przechowywanych. W

wi kszo ci populacji od wielu lat obserwuje si spadek liczby zachorowa na raka oł dka

zwi zany z unikaniem ww. czynników etiologicznych (głównie poprawa warunków

przechowywania i transportu ywno ci).

Profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy równie nie wymaga specjalistycznego

poradnictwa onkologicznego – polega na zapobieganiu zaka eniom chorobami

przenoszonymi drog płciow . Skutecznym zabezpieczeniem jest stosowanie prezerwatyw w

poł czeniu z plemnikobójczymi rodkami antykoncepcyjnymi (działanie przeciwwirusowe).

Warto te u wiadomi pacjentom, jakie s czynniki ryzyka raka szyjki macicy: wczesny

pocz tek aktywno ci seksualnej, liczni partnerzy seksualni, liczne porody, długotrwałe

stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, palenie papierosów.

Czynniki ryzyka raka jelita grubego w wi kszo ci zwi zane s z diet bogat w tłuszcz,

białko, kalorie, alkohol i mi so w poł czeniu z siedz cym trybem ycia. Nale y pami ta , e

polipy jelita grubego s bezpo rednimi prekursorami raka i ich usuwanie zmniejsza

zachorowalno i miertelno nim spowodowan .

Spo ywanie du ej ilo ci tłuszczów, w szczególno ci pochodzenia zwierz cego,

zwi zane jest ze wzrostem ryzyka zachorowania na raka prostaty. Nadal jednak nie ustalono,

czy dieta oparta na produktach pochodzenia ro linnego i o niewielkiej zawarto ci tłuszczu

b dzie miała działanie ochronne.

Jedynie w przypadku raka piersi, szyjki macicy i jelita grubego udowodniono, e

badania przesiewowe prowadz do obni enia umieralno ci, a nawet zachorowalno ci.

Obserwuje si , e równie w przypadku czerniaka skóry profilaktyka wtórna przynosi dobre

efekty. W przypadku pozostałych nowotworów zło liwych nie wykazano jednoznacznych

korzy ci płyn cych ze skryningu w populacjach o podobnej charakterystyce jak

społecze stwo polskie.

Udowodniono, e badania przesiewowe (polegaj ce na wykonaniu mammografii lub

mammografii i klinicznego badania piersi) redukuj umieralno z powodu raka piersi u

kobiet w wieku 50-69 lat o ok. 30%. Optymalnym sposobem prowadzenia bada

przesiewowych w kierunku raka jelita grubego jest wykonanie kolonoskopii co 10 lat i

usuni cie wykrytych polipów (w przypadku osób o przeci tnym ryzyku od 50 roku ycia), co

prowadzi do zmniejszenia o 75% liczby przypadków raka. Wykazano, e test na krew utajon

w stolcu wykonywany u osób po 50 roku ycia zmniejsza miertelno spowodowan rakiem

jelita grubego (coroczny o 33%, natomiast wykonywany co dwa lata o 21%). Od wielu lat

wiadomo, e regularne badania ginekologiczne i cytologiczne (PAP) zmniejszaj umieralno

i zachorowalno na raka szyjki macicy. Badania te umo liwiaj wczesne wykrycie chorób

szyjki macicy, a chirurgiczne leczenie zmian ródnabłonkowych zmniejsza ryzyko rozwoju

inwazyjnego raka. Badania ginekologiczne i cytologiczne powinny by wykonywane

regularnie od pocz tków aktywno ci seksualnej lub od 18 roku ycia. Wi kszo ekspertów

zaleca badanie coroczne, a po uzyskaniu trzech kolejnych prawidłowych wyników - nie

rzadziej, ni co 3 lata. Rozpoznanie raka i czerniaka skóry badaniem fizykalnym najcz ciej

nie nastr cza problemów, leczenie we wczesnych stadiach zaawansowania jest zazwyczaj

nieskomplikowane i przynosi bardzo dobre efekty. American Cancer Society zaleca dokładne

badanie skóry co 3 lata u osób w wieku od 20 do 40 lat, coroczne - powy ej 40 roku ycia

oraz propagowanie samobadania skóry.

Poprawa wczesnej diagnostyki nowotworów wymaga w szczególno ci współpracy

lekarzy nie onkologów, wzmo enia tzw. "czujno ci onkologicznej” i wdra ania diagnostyki

przy pierwszych wczesnych objawach raka, które obecnie cz sto s bagatelizowane.

Szczególnie zaniedbywane s przypadki dolegliwo ci i krwawie z dolnego odcinka

przewodu pokarmowego i tłumaczenia ich guzkami krwawniczymi. Cz sto zapominamy, e

obecno banalnej choroby nie wyklucza istnienia rozwijaj cego si raka.

EPIDEMIOLOGIA

W Polsce nowotwory s przyczyn ponad 25% wszystkich zgonów u m czyzn i 21,5% u

kobiet. W 2000 roku na nowotwory zło liwe zachorowało około 120 000 osób i zmarło z tego

powodu 84 600 chorych. Dynamika wzrostu liczby zachorowa i zgonów w Polsce nale y do

najwy szych w Europie. Wynika to z braku bada przesiewowych na skal populacyjn oraz

niewystarczaj cej wiadomo ci onkologicznej zarówno w ród pacjentów jak i pracowników

ochrony zdrowia. Efektem jest niska rednia wylecze , która w Polsce wynosi 30% a dla

porównania we Francji, Szwecji, Szwajcarii i Austrii ponad 50%.

Najpełniejsze dane dotycz ce zagro enia nowotworami w Polsce pochodz z dwóch

ródeł:

1.

Z 16 Wojewódzkich Rejestrów Nowotworów i Krajowego Rejestru Nowotworów,

które dysponuj danymi o zachorowaniach i zgonach z powodu nowotworów

zło liwych. Obowi zek zgłaszania wszystkich nowych zachorowa na nowotwory

zło liwe oraz zgonów nimi spowodowanych wprowadzono w Polsce w 1952 r.

Dokonuj tego wszystkie publiczne, niepubliczne i prywatne jednostki lecznicze na

kartach zgłoszenia nowotworu. Dane te s publikowane biuletynach informacyjnych.

Kompletno rejestracji w 2000 roku ocenia si na 84% u m czyzn i 85% u kobiet a

zatem faktyczna liczba nowotworów jest wi ksza ni publikowana w biuletynach.

2.

Z Urz dów Stanu Cywilnego i Głównego Urz du Statystycznego, które dysponuj

danymi z kart zgonów.

Cz

zachorowa jest rejestrowana tylko na podstawie kart zgonów. Dodatkowo niektóre

zgony (w ró nych rejestrach od 3,3 do 12,7%) s zgłaszane przez lekarzy jako spowodowane

nowotworami bez okre lenia ich lokalizacji narz dowej. Du y odsetek nowotworów nie jest

te weryfikowany histologicznie, nie ma wi c pewno ci co do rzeczywistej przyczyny tych

schorze . Z drugiej jednak strony, pewna cz

zgonów zarejestrowana jako wynik chorób

innych ni onkologiczne mogła by spowodowana nierozpoznanymi nowotworami.

Dane epidemiologiczne przedstawia si najcz ciej przy u yciu podstawowych mierników

epidemiologicznych rozpowszechnienia chorób: liczb bezwzgl dnych ilo ci zachorowa ,

odsetków, współczynników surowych i standaryzowanych według wieku.

1.

Współczynnik zapadalno ci (zachorowalno ci, incidence rate) – liczba zgłaszanych po

raz pierwszy w danym roku kalendarzowym nowych zachorowa (chorzy

„pierwszorazowi”) na 100 000 badanej populacji. Jest to jeden z najwa niejszych

mierników epidemiologicznych. Jego wysoko jest uzale niona od struktury

populacji pod wzgl dem wieku, płci, uwarunkowa genetycznych, rodowiskowych,

zawodowych, jako ci organizacji ochrony zdrowia i rejestracji co w du ej mierze

wpływa na powszechno wyst powania badanego schorzenia w danej populacji.

2.

Współczynnik chorobowo ci (prevalence rate) – liczba wszystkich chorych

obserwowanych w danym roku kalendarzowym (chorzy „pierwszorazowi” w danym

roku oraz yj cy chorzy zarejestrowani w ubiegłych latach) na 100 000 badanej

populacji. Wysoko jego odzwierciedla rozpowszechnienie schorzenia w populacji.

3.

Współczynnik umieralno ci (mortality rate) – liczba zgonów spowodowanych

obserwowan chorob w danym roku kalendarzowym na 100 000 ludno ci.

4.

Współczynnik miertelno ci (fatality rate) – wyra a stosunek umieralno ci do

zapadalno ci i obrazuje szanse na wyleczenie. Nie zale y od rozpowszechnienia

schorzenia w obserwowanej populacji. Uzale niony jest od stopnia zaawansowania

nowotworu, rokowania i jako ci jego leczenia. Wysokie współczynniki miertelno ci

(warto bliska 1) s charakterystyczne dla nowotworów le rokuj cych jak np. rak

płuca i oł dka. Warto jego przekracza 1 w nowotworach, w których rozpoznania

stawiane s dopiero na podstawie sekcji (np. rak płuca). Niskie odnotowuje si w

nowotworach dobrze rokuj cych jak np. rak skóry. Współczynnik ten jest przydatny

do porównywania jako ci rozpoznawania i leczenia danego nowotworu w ró nych

krajach

5.

Wska nik struktury – odzwierciedla udział zachorowa lub zgonów na dany

nowotwór w ród liczby zachorowa czy zgonów spowodowanych wszystkimi

nowotworami. Opisuje istotno badanego problemu zdrowotnego z punktu widzenia

społecze stwa.

6.

Potencjalnie utracone lata ycia (potential years of life lost) – suma liczby lat, jakich

doczekałyby osoby umieraj ce z powodu tej choroby, gdyby cechowały si

przeci tnym dalszym trwaniem ycia.

Wiek jest jednym z najwa niejszych czynników okre laj cych ryzyko zachorowania. Dla

wi kszo ci nowotworów współczynniki zachorowalno ci wzrastaj wraz z wiekiem w skali

logarytmicznej (skumulowany efekt ekspozycji na karcynogeny w ci gu ycia). Ze wzgl du

na zró nicowana struktur wieku w populacjach na wiecie porównywanie zachorowalno ci

na raka wymaga uwolnienia współczynników od wpływu struktury wieku – współczynniki

cz stkowe, obci te, skumulowane, standaryzowane. Najcz ciej stosuje si współczynniki

standaryzowane wg wieku (standardized rates), które okre laj ile zachorowa lub zgonów

wyst piłoby w badanej populacji, gdyby struktura jej wieku była taka sama jak struktura

wieku populacji przyj tej za standard. W publikacjach Krajowego Rejestru Nowotworów jako

populacj standardow przyj to „standardow populacj wiata” (wg Parkin D.M., Whelan

S.L., Ferlay J., Teppo L., Thomas D.B. Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII. IARC

Scientific Publications No. 155, Lyon, France 2002). Rzeczywiste ryzyko zachorowania w

danej populacji jest jednak lepiej wyra one przez współczynnik surowy (crude rate), który

niejednokrotnie bardzo ró ni si od współczynnika standaryzowanego

Cz sto i trendy wyst powania nowotworów zło liwych w Polsce

Nowotwory zło liwe s drug co do cz sto ci przyczyn zgonów po chorobach układu

kr enia. W ostatnim dziesi cioleciu obserwuje si wzrastaj cy udział nowotworów w

strukturze przyczyn zgonów, natomiast maleje udział chorób zaka nych i paso ytniczych a od

5 lat równie chorób układu kr enia.

Analizuj c, w jakim stopniu poszczególne przyczyny zgonów wywołuj straty

potencjalnych lat ycia (tj. liczby potencjalnych lat ycia, jakiej brakuje do 70 lat) okazuje si ,

e u kobiet najwi ksze straty powoduj wła nie nowotwory zło liwe (35% utraconych

potencjalnych lat ycia), nast pnie choroby układu kr enia (20%) i przyczyny zewn trzne

(13%). Nowotwory s te najcz stsz przyczyn zgonów u kobiet w wieku 35 – 64 lat i drug

w kolejno ci w grupie wiekowej 0 – 34 lat. W ród m czyzn nowotwory zło liwe s na

trzeciej pozycji po przyczynach zewn trznych i chorobach układu kr enia - wywołuj utrat

19% potencjalnych lat ycia. Nowotwory s w Polsce od 2001 roku cz stsz przyczyn

zgonów osób w wieku produkcyjnym (25-64 lat) ni choroby układu kr enia. W krajach

Unii Europejskiej sytuacja taka ma miejsce ju od lat 80-tych XX w.

Struktur zgonów wg przyczyn w województwie dolno l skim obrazuje tabele 1 i 2.

(Na podstawie: Biuletyn statystyczny ochrony zdrowia województwa dolno l skiego 2001,

Wrocław 2002)

Tabela 1. Zgony według wybranych przyczyn w latach 1990 - 2001

Liczba zgonów w województwie (regionie) dolno l skim

rok

Choroby układu kr enia

Gru lica

Nowotwory

zło liwe

Urazy

i zatrucia

1990

14333

68

5498

2578

1991

15013

57

5805

2622

1992

14427

70

5873

2495

1993

14789

68

5503

2326

1994

14642

bd

6152

2387

1995

14544

92

6282

2348

1996

14644

69

6477

2261

1997

12976

75

6172

2330

1998

13178

59

6277

2216

1999

13539

86

6327

2071

2000

13186

77

6582

1964

2001

12805

73

6710

1781

Tabela 2. Struktura zgonów wg przyczyn w latach 1999 – 2001 w województwie

dolno l skim

Klasyfikacja wg MKCH 10 ICD

1999 r.

2000 r.

2001 r.

I

Choroby zaka ne i paso ytnicze (AOO-B99)

0,7

0,6

0,6

II

Nowotwory (COO-D48)

22,7

24,1

25,5

III

Choroby krwi i narz dów krwiotwórczych (D50-D89)

0,2

0,1

0,1

IV

Choroby gruczołów wydzielania wewn. (EOO-E90)

1,5

1,3

1,2

V

Zaburzenia psychiczne (FOO-F99)

0,4

0,4

0,4

VI

Choroby układu nerwowego (GOO-G99)

0,8

0,9

1,1

VII Choroby oka i przydatków oka (HOO-H59)

0

0

0

VIII Choroby ucha i wyrostka sutkowatego (H60-H95)

0

0

0

IX

Choroby układu kr enia (IOO-I99)

47,5

47,8

47,8

X

Choroby układu oddechowego (JOO-J99)

4,6

4,5

3,8

XI

Choroby układu trawiennego (KOO-K93)

4,3

4,4

4,2

XII Choroby skóry i tkanki podskórnej (LOO-L99)

0

0

0

XIII Choroby układu kostno-stawowego, mi ni

i tkanki ł cznej (MOO-M99)

0,1

0,1

0,1

XIV Choroby układu moczowo-płciowego (NOO-N99)

1,2

1,2

1,1

XV Ci a, poród i połóg (000-099)

0

0

0

XVI Stany chorobowe płodów

i noworodkowo-okołoporodowe (POO-P96)

0,5

0,5

0,5

XVII Wady rozwojowe, wrodzone (QOO-Q99)

0,5

0,3

0,3

XVIII Objawy, oznaki i stany niedokładnie okre lone

(ROO-R99)

6,1

6,5

6,6

XIX Urazy i zatrucia (SOO-T98) 0

0

0

XX Zewn trzne przyczyny zachorowania i zgonu

(Y01-Y98) 7,3

7,1

6,6

Karty strajkowe kod U01 1,6

0,3

0

W populacji m czyzn w Polsce w 1963 r. najcz ciej wyst puj cymi nowotworami

zło liwymi były rak oł dka, płuca, wargi, jelita grubego, krtani, p cherza moczowego,

gruczołu krokowego i przełyku. Od 1971 r. na pierwszym miejscu pod wzgl dem cz sto ci

wyst powania znajduje si rak płuca. Wzrosła te liczba nowotworów jelita grubego i

gruczołu krokowego – obecnie na 2 i 3 miejscu w strukturze zachorowa . Szczegółowe dane

znajduj si tabelach 3 i 4. (Na podstawie: Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W.,

Zato ski W. Nowotwory zło liwe w Polsce w 2000. Centrum Onkologii – Instytut im. M.

Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2003)

Tabela 3. Zachorowania na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane u m czyzn w

Polsce w 1963 r.

Liczby

bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

3700

23.3

24.9

28.0

OŁ DEK

2492

15.8

16.7

18.7

PŁUCO

850

5.4

5.7

6.5

WARGA

690

4.3

4.6

5.2

KRTA

604

3.8

4.1

4.7

P CHERZ

MOCZOWY

582

3.7

3.9

5.0

GRUCZOŁ

KROKOWY

438

2.8

2.9

3.4

PRZEŁYK

415

2.6

2.8

3.2

OKR

NICA

382

2.4

2.6

3.0

ODBYTNICA

365

2.3

2.5

2.8

TRZUSTKA

253

1.6

1.7

1.9

NERKA

Tabela 4. Zachorowania na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane u m czyzn w

Polsce w 2000 r.

Liczby

bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

15307

27.0

81.5

65.5

PŁUCO

5837

10.3

31.1

24.5

JELITO GRUBE

4598

8.1

24.5

18.7

GRUCZOŁ

KROKOWY

3659

6.5

19.5

15.3

P CHERZ

MOCZOWY

3622

6.4

19.3

15.2

OŁ DEK

2276

4.0

12.1

9.9

KRTA

2045

3.6

10.9

8.9

NERKA

1626

2.9

8.7

6.9

TRZUSTKA

1373

2.4

7.3

6.3

MÓZG

978

1.7

5.2

4.3

PRZEŁYK

Jeszcze wi ksze zmiany w strukturze zachorowa dokonały si u kobiet. W 1963 r.

najcz stszymi nowotworami zło liwymi w Polsce były rak szyjki macicy, piersi, oł dka i

jajnika. Od tego czasu odnotowano ogromny wzrost liczby zachorowa na raka piersi, jelita

grubego i płuca. Szczególnie niepokoj cy jest dziewi ciokrotny wzrost ilo ci zachorowa na

raka płuca ci le zwi zany z dynamicznym wzrostem ilo ci kobiet pal cych tyto .

Szczegółowe dane zobrazowane s w tabelach 5 i 6. (Na podstawie: Didkowska J.,

Wojciechowska U., Tarkowski W., Zato ski W. Nowotwory zło liwe w Polsce w 2000.

Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2003)

Tabela 5. Zachorowania na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane u kobiet w Polsce

w 1963 r.

Liczby
bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik
standaryzowany

Umiejscowienie

4846
2476
2084
1007

24.9
12.7
10.7
5.2

30.6
15.7
13.2
6.4

28.7
14.6
11.9
5.9

SZYJKA MACICY
PIER

OŁ DEK

JAJNIK

739
495
475

3.8
2.5
2.4

4.7

3.1

3.0

4.2
2.8
2.7

TRZON MACICY
OKR

NICA

ODBYTNICA

475

2.4

3.0

2.7

PŁUCO

Tabela 6. Zachorowania na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane u kobiet w Polsce

w 2000 r.

Liczby

bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

10987

20.7

55.3

38.8

PIER

5321

10.0

26.8

15.5

JELITO GRUBE

4132

7.8

20.8

13.3

PŁUCO

3597

6.8

18.1

13.1

SZYJKA MACICY

3276

6.2

16.5

11.3

TRZON MACICY

2859

5.4

14.4

10.1

JAJNIK

2012

3.8

10.1

5.6

OŁ DEK

1490

2.8

7.5

4.2

TRZUSTKA

1363

2.6

6.9

4.5

NERKA

1254

2.4

6.3

4.8

MÓZG

Przyrost liczby zachorowa wynika z kilku przyczyn:

-

wzrost liczby ludno ci (od 1963 do 2000 r. o około 8 milionów)

-

starzenia si ludno ci – szczególne znaczenie ma zwi kszenie si liczby osób powy ej

65. roku ycia

-

wzrost nara enia na czynniki rakotwórcze i zmiany stylu ycia sprzyjaj ce

powstawaniu nowotworów zło liwych (palenie tytoniu, wysokoenergetyczna dieta

bogatotłuszczowa i ubogobłonnikowa)

-

brak populacyjnych programów bada przesiewowych.

Tabele 7, 8, 9, 10, 11, 12 przedstawiaj zmiany w strukturze zgonów na nowotwory

zło liwe w Polsce. (2)

Tabela 7. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród m czyzn w

Polsce w 1963 r.

Liczby

bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

5620

33.2

37.8

44.9

OŁ DEK

3100

18.3

20.8

23.8

PŁUCO

691

4.1

4.6

6.4

GRUCZOŁ KROKOWY

660

3.9

4.4

5.3

PRZEŁYK

531

3.1

3.6

4.4

P CHERZ MOCZOWY

410

2.4

2.8

3.2

TRZUSTKA

385

2.3

2.6

3.1

ODBYTNICA

373

2.2

2.5

3.0

OKR ZNICA

342

2.0

2.3

2.6

KRTA

Tabela 8. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród m czyzn w

Polsce w 1978 r.

Liczby

bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

9106

29,8

53.4

51.0

PŁUCO

5871

19.2

34.4

32.4

OŁ DEK

1604

5.3

9.4

8.6

GRUCZOŁ KROKOWY

1134

3.7

6.7

6.4

TRZUSTKA

1094

3.6

6.4

6.1

ODBYTNICA

1078

3.5

6.3

5.9

P CHERZ

MOCZOWY

927

3.0

5.4

5.3

KRTA

885

2.9

5.2

5.0

OKR

NICA

715

2.3

4.2

4.0

PRZEŁYK

Tabela 9. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród m czyzn w

Polsce w 2000 r.

Liczby

bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

15940

33.2

84.9

67.8

PŁUCO

4373

9.1

23.3

18.0

J. GRUBE I ODBYTNICA

3874

8.1

20.6

16.1

OŁ DEK

3147

6.6

16.8

12.6

GRUCZOŁ KROKOWY

2000

4.2

10.7

8.3

P.MOCZOWY

1917

4.0

10.2

8.1

TRZUSTKA

1465

3.1

7.8

6.4

KRTA

1416

3.0

7.5

6.1

NERKA

1219

2.5

6.5

5.4

MÓZG

1111

2.3

5.9

4.8

PRZEŁYK

Tabela 10. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród kobiet w Polsce

w 1963 r.

Liczby bezwzgl dne Wska nik

struktury

Współczynnik surowy Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

3800

21.6

24.0

21.7

OŁ DEK

1587

9.0

10.0

9.3

PIER

1051

6.0

6.6

6.2

SZYJKA MACICY

564

3.2

3.6

3.2

PŁUCO

545

3.1

3.4

3.2

JAJNIK

478

2.7

3.0

2.8

OKR

NICA

427

2.4

2.7

2.5

TRZUSTKA

383

2.2

2.4

2.2

ODBYTNICA

235

1.3

1.5

1.4

TRZON MACICY

Tabela 11. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród kobiet w Polsce

w 1978 r.

Liczby

bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

3312

13.3

18.4

12.3

OŁ DEK

3227

12.9

18.0

14.1

PIER

1915

7.7

10.7

8.5

SZYJKA MACICY

1558

6.2

8.7

6.3

PŁUCO

1306

5.2

7.3

5.9

JAJNIK

1217

4.9

6.8

4.6

P CHERZYK ÓŁCIOWY

1094

4.4

6.1

4.3

ODBYTNICA

1091

4.4

6.1

4.1

OKR

NICA

1060

4.2

5.9

4.1

TRZUSTKA

Tabela 12. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród kobiet w Polsce

w 2000 r.

Liczby

bezwzgl dne

Wska nik

struktury

Współczynnik

surowy

Współczynnik

standaryzowany

Umiejscowienie

4712

12.9

23.7

15.0

PIER

4144

11.4

20.9

11.0

JELITO GRUBE

4011

11.0

20.2

12.5

PŁUCO

2162

5.9

10.9

5.8

OŁ DEK

2033

5.6

10.2

6.7

JAJNIK

1987

5.4

10.0

6.8

SZYJKA MACICY

1847

5.1

9.3

5.1

TRZUSTKA

1178

3.2

5.9

3.2

P CHERZYK ÓŁCIOWY

1169

3.2

5,9

4.2

MÓZG

1078

3.0

5.4

2.9

W TROBA

Tabele 13 i 14 przedstawiaj wzrost liczby zachorowa i zgonów w Polsce w latach

1963-2000. Stwierdzono nieomal trzykrotny wzrost liczby zgonów u m czyzn i ponad dwa

razy wi cej zgonów u kobiet w obserwowanym okresie czasu. Liczba zachorowa wzrosła w

wi kszym stopniu u m czyzn: prawie czterokrotnie. Zachorowania u kobiet wzrosły w

analizowanym okresie o 150%.

Tabela 13. Zgony na nowotwory zło liwe w Polsce w latach 1963 – 2000.

M

CZY NI

KOBIETY

WSPÓŁCZYNNIK

SUROWY

WSPÓŁCZYNNIK
STANDARYZOWANY

WSPÓŁCZYNNIK

SUROWY

WSPÓŁCZYNNIK
STANDARYZOWANY

ROK

LICZBY

BEZWZGL DNE

NA 100 000

NA 100 000

LICZBY

BEZWZGL DNE

NA 100 000

1963

16945

113.9

133.9

17555

111.0

102.0

1964

18556

122.8

142.6

18605

115.9

104.7

1965

19600

128.2

143.7

19370

119.5

105.8

1966

20023

130.1

143.5

19737

121.1

105.4

1967

20949

135.0

146.4

20132

122.6

104.5

1968

22165

141.2

150.7

20797

125.2

104.9

1969

22709

143.5

149.7

21277

127.1

104.9

1970

23695

150.0

155.4

21193

126.7

102.8

1971

25102

157.5

160.1

21936

130.0

103.2

1972

25127

156.4

157.8

22513

132.4

104.1

1973

26407

162.8

161.9

22753

132.7

102.9

1974

27092

165.4

162.1

23317

134.7

1027

1975

28056

169.5

164.0

23712

135.7

102.1

1976

29331

175.4

i 68 6

23915

1356

101.1

1977

29713

175.9

167.5

24515

137.7

101.8

1978

30540

179.2

170.4

24946

138,9

101.7

1979

31259

182.0

171.7

25500

141.0

102.3

1980

33182

191.4

179.5

26516

145.4

105.2

1981

33999

194,4

182.1

26836

145.8

104.8

1982

34482

195.3

183.0

27253

146,7

1045

1983
1984

36147
37026

202.8
205.7

189.5
191,3

27900
29041

148.6
153.5

104.8
107.4

1985

38086

209.9

195.3

28894

151.6

106.4

1986

38652

211.6

196,7

29431

153.4

107.0

1987

39662

215.9

200.2

29729

154.1

107.3

1988

40694

220.4

203.3

30332

156.4

107.9

1989

40967

221.4

201.4

30542

157.0

107.6

1990

42077

226.5

204.2

30837

157.8

107.4

1991

42527

228.2

204.9

31432

160.3

108.4

1992

42467

227.3

202.2

31397

159.5

107.0

1993

43535

232.5

205.3

32155

163.0

107.6

1994

43965

234.3

204.7

32438

164.0

107.2

1995

44926

239.2

206.3

33168

167.4

108.0

1996

45029

239.7

203.6

33628

169.6

107.6

1997'

36831

27205

1998"

37713

28067

1999

46831

249.3

202.0

34598

174.2

104.8

2000

48020

255.7

202.8

36539

183.9

108.2

' Dane fragmentaryczne dotycz ce zbioru około 80% przypadków
" Dane fragmentaryczne dotycz ce zbioru o bardzo zró nicowanej kompletno ci

Tabela 14. Zachorowania na nowotwory zło liwe w Polsce w latach 1963 – 2000.

M

CZY NI

KOBIETY

WSPÓŁCZ.

SUROWY

WSPÓŁCZ.

STANDAR

WSPÓŁCZ.

SUROWY

WSPÓŁCZ.

STANDAR.

ROK

LICZBY

BEZWZGL DNA

NA 100000

WSKA NIK

ZACH/ZGONY

LICZBY

BEZWZGL DNE

NA 100000

WSKA NIK

ZACH/ZGONY

1963

15864

106.6

119.9

0.9

19464

123.1

113.6

1.1

1964

15886

105.1

116.8

0.9

20432

127.3

116.3

1.1

1965

17023

111.4

121.1

0.9

20621

127.2

114.9

1.1

1966

18575

120.7

129.2

0.9

20982

128.7

114.8

1.1

1967

21201

136.6

144.5

1.0

23527

143.3

125.4

1.2

1968

21654

138.0

145.3

1.0

23962

144.3

125.4

1.2

1969

24544

155.1

160.3

1.1

26472

158.2

135.7

1.2

1970

27191

172.1

176.6

1.2

28899

172.7

146.1

1.4

1971

28646

179.8

181.6

1.1

29608

175.5

145.7

1.4

1972

28663

178.4

179.0

1.1

29351

172.7

141.5

1.3

1973

30823

190.1

188.1

1.2

29104

169.7

137.3

1.3

1974

31042

189.5

184.7

1.2

30879

178.4

142.5

1.3

1975

31041

187.5

181.9

1.1

30423

174.1

138.0

1.3

1976

31637

189.2

181.8

1.1

29892

169.5

132.7

1.3

1977

32905

194.8

185.5

1.1

31288

175.7

136.4

1.3

1978

35308

207.2

196.4

1.2

33234

185.0

142.2

1.3

1979

33175

193.1

182.8

1.1

31423

173.8

132.9

1.2

1980

34155

197.0

185.5

1.0

30804

168.9

128.7

1.2

1981

33808

193.3

181.8

1.0

29891

162.4

123.1

1.1

1982

35098

198.8

186.1

1.0

31322

168.7

126.5

1.2

1983

36743

206.1

192.6

1.0

32996

176.0

130.8

1.2

1984

38269

212.6

198.0

1.0

34460

182.2

136.2

1.2

1985

40979

225.9

211.2

1.1

35959

188.7

141.4

1.2

1986

41961

229.7

214.2

1.1

37482

195.3

145.9

1.3

1987

42520

231.5

215.0

1.1

37889

196.4

146.0

1.3

1988

44043

238.5

220.5

1.1

38451

198.2

146.4

1.3

1989

44756

241.9

221.2

1.1

38479

197.8

145.3

1.3

1990

44984

242.1

220.1

1.1

38486

197.0

143.9

1.3

1991

49417

265.2

239.3

1.2

43135

220.0

158.9

1.4

1992

50400

269.7

241.4

1.2

44461

225.9

162.5

1.4

1993

55051

294.0

261.1

1.3

48408

245.3

174,1

1.5

1994

54516

290.6

255.2

1.2

48651

246.0

173.5

1.5

1995

55427

295.2

270.6

1.2

49759

251.2

181.3

1.5

1996

57026

303.5

260.0

1.3

50990

257.2

177.2

1.6

1997'

51120

47207

1998'

53001

49069

1999

55527

295.5

242.4

1.2

51002

256.7

171.9

1.6

2000

56659

301.7

242.1

1.3

52959

266.5

173.9

1.6

' Dane fragmentaryczne dotycz ce zbioru około 80% przypadków

Poziom umieralno ci na nowotwory zło liwe w Polsce nale y do najwy szych w Europie.

Uderzaj cym przykładem jest rak szyjki macicy, w którym od dziesi cioleci obserwuje si w

Polsce umieralno najwy sz w Europie pomimo potencjalnej szerokiej dost pno ci w

naszym kraju badania cytologicznego i ginekologicznego.

Szczególnie dobitnie pokazuj to dane opublikowanego w 2003 r badania EUROCARE-3,

które uwzgl dnia informacje z 22 krajów europejskich dotycz ce 42 rodzajów chorób

nowotworowych i jest oparte o wyniki pi cioletnich prze y 1,8 milionów pacjentów

dorosłych i 24 tysi cy dzieci leczonych w latach 1990-1994. Najlepsze wska niki

pi cioletniego prze ycia uzyskano we Francji, Austrii, Szwajcarii, Szwecji a najgorsze w

Polsce. rednio tylko 21,9% Polaków i 35,3% Polek do ywało 5 lat od rozpoznania choroby,

natomiast warto ci te wynosiły odpowiednio 55,0% i 58,2% w Austrii oraz 44,6% i 58,9% we

Francji. Najlepsze na wiecie wyniki leczenia nowotworów osi gane s w USA (pi cioletnie

prze ycie dla wszystkich nowotworów wynosi rednio około 62%), cho system ubezpiecze

zdrowotnych w tym pa stwie jest powszechnie krytykowany.

Fatalna pozycja Polski w statystykach europejskich wynika mi dzy innymi z braku w naszym

kraju profilaktycznych bada przesiewowych prowadzonych na skal populacyjn , a tak e z

niewystarczaj cej wiadomo ci onkologicznej, tak pacjentów jak i pracowników ochrony

zdrowia.

Dane dla wybranych lokalizacji nowotworów przedstawia tabela 15.

Tabela 15. Pi cioletnie standaryzowane prze ycia od momentu diagnozy w % (Eurocare-3)

M

CZY NI

Austria Czechy Niemcy

Polska Słowacja Szwecja

Rak oł dka

25,9

16,4

24,8

9,0

12,9

18,1

Rak okr nicy

55,1

38,1

50,5

26,3

39,9

52,2

Rak odbytnicy

44,2

26,8

46,9

27,3

26,1

52,4

Czerniak skóry

87,0

60,4

77,6

56,5

52,1

84,7

Rak gruczołu krokowego 83,6

50,1

75,9

38,6

47,3

67,4

Rak krtani

48,0

54,9

59,7

42,4

38,5

69,5

Rak płuca

13,4

6,3

10,8

6,1

6,9

8,5

Białaczki

56,9

31,3

41,2

9,5

26,7

37,4

KOBIETY

Austria Czechy Niemcy

Polska Słowacja Szwecja

Rak oł dka

37,4

15,2

30,2

12,6

16,1

19,3

Rak okr nicy

58,4

36,4

54,5

28,7

43,7

54,4

Rak odbytnicy

46,1

38,2

51,5

28,5

31,2

57,1

Czerniak skóry

88,2

78,1

89.9

57.9

65.6

90.6

Rak piersi

75,4

64,0

75,4

63,1

59,5

82,6

Rak szyjki macicy

63,6

65,2

63,5

48,2

57,1

69,6

Rak trzonu macicy

83,6

73,5

82,4

66,9

65,0

81,3

Rak jajnika

49,3

31,7

40,8

30,2

33,0

41,3

Rak płuca

16,0

8,2

10,5

6,8

12,0

11,5

Białaczki

41,5

31,6

40,1

10,3

31,2

40,7

Strategia bada epidemiologicznych i klinicznych

1. Badania nieeksperymentalne

Stosowane s najcz ciej w badaniach nad etiologi i epidemiologi chorób.

A.

Badania

opisowe (descriptive studies) – polegaj na opisie wyst powania choroby w

populacji w powi zaniu z charakterystyk demograficzn i rodowiskow . W

badaniach tych nie wyci ga si wniosków co do zale no ci przyczynowo –

skutkowych a jedynie formułuje wst pne hipotezy. Zalet tych bada jest

wykorzystywanie gotowych danych rutynowo gromadzonych przez ró ne instytucje

jak np. Rejestry Nowotworów, Urz dy Stanu Cywilnego, Ministerstwo Zdrowia a

przez to niewielki ich koszt. S one szczególnie cenne dla administratorów ochrony

zdrowia, poniewa dostarczaj informacji na temat stanu zdrowia populacji i potrzeb

w tej dziedzinie. Do bada tej opisowych zalicza si równie opis pojedynczego

przypadku lub opis serii przypadków (case report, case series).

B.

Badania

analityczne

Badania

kohortowe (follow-up, longitudinal) – polega na obserwacji w czasie dwóch lub

wi cej grup osób z badanej populacji, które ró ni si pod wzgl dem ekspozycji na badany

czynnik ryzyka, b d cy potencjaln przyczyn choroby.

Badania

kliniczno-kontrolne (case-control, case-referent) – jedn grup stanowi

wszystkie osoby, które w okresie badania zachorowały na dana chorob (przypadki). Grup

kontroln stanow osoby wybrane z populacji, z której wywodz si chorzy. Do badania

nale y wł czy wszystkie przypadki badanej choroby wyst puj ce w obserwowanej

populacji. Zwi zek czynnika przyczynowego z chorob badany jest przez porównanie

chorych i zdrowych pod wzgl dem tego, jak cz sto wyst pował ten czynnik w ka dej z grup.

Badania

kohortowe

Badania

kliniczno-kontrolne

Po yteczne dla oceny wielu chorób

zwi zanych z pojedynczym czynnikiem

ryzyka

Dostarczaj informacji o zakresie czynników

ryzyka zwi zanych z pojedyncz chorob

Mało wydajne w badaniu uwarunkowa

rzadko wyst puj cych chorób

Wydajne w badaniu uwarunkowa rzadko

wyst puj cych chorób

Wydajne w przypadku oceny skutków

zdrowotnych rzadko wyst puj cych

czynników ryzyka

Mało wydajne w przypadku oceny skutków

zdrowotnych rzadko wyst puj cych

czynników ryzyka

Wymagaj du ej liczby badanych i s

kosztowne

Nie wymagaj du ej liczby badanych i s

mniej kosztowne

Wa ne jest ledzenie losów wszystkich

badanych do ko ca badania

Bardziej podatne na bł dy zwi zane z ich

planowaniem i sposobem przeprowadzenia

2. Eksperymentalne badanie kliniczne (clinical trial) - zaplanowany eksperyment

przeprowadzony na pacjentach, którego celem jest wybór najlepszego sposobu leczenia danej

choroby.

Badania I fazy – dotycz głównie bezpiecze stwa stosowania analizowanej terapii, a nie

jej skuteczno ci. Zazwyczaj wykonywane jest na ochotnikach (20-80). Najwa niejszym celem

jest okre lenie pojedynczej dawki leku, prace nad metabolizmem i biodost pno ci .

Badania II fazy – podejmowane na niewielka skale badania nad skuteczno ci i

bezpiecze stwem leku, wymagaj ce cisłego monitorowania pacjentów (100-200)

Badania III fazy – porównanie nowej terapii z aktualnym standardowym leczeniem

danej jednostki chorobowej (lub placebo) w badaniu obejmuj cym du liczb pacjentów

Badania IV fazy – monitorowanie skutków ubocznych i dodatkowe długookresowe

obszerne badania nad zachorowalno ci i umieralno ci .

3. Podsumowania wiedzy:

-

metaanaliza – sformalizowany systematyczny przegl d rezultatów prac naukowych

dotycz cych wybranego tematu. Wymogiem takiego podsumowania jest wysoka

jako bada wchodz cych w skład metaanalizy i ich porównywalno

-

przegl d pi miennictwa

-

protokół post powania.

PI MIENNICTWO

1.

Regionalny O rodek Monitorowania Ochrony Zdrowia. Biuletyn statystyczny ochrony

zdrowia województwa dolno l skiego 2001. Wrocław 2002

2.

Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W., Zato ski W. Nowotwory zło liwe w

Polsce w 2000. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa

2003

3.

Koszarowski T., Gadomska H. Epidemiologia nowotworów zło liwych. Zapobieganie.

W: Onkologia kliniczna. (red. Koszarowski T.), PZWL, Warszawa 1985

4.

J drychowski W. Podstawy epidemiologii. Wydawnictwo Uniwersytetu

Jagiello skiego, Kraków 2002

5.

Brzezi ski Z.J., Szamotulska K. Epidemiologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1997

6.

Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J., Teppo L., Thomas D.B. Cancer Incidence in Five

Continents Vol. VIII. IARC Scientific Publications No. 155, Lyon, France 2002

7.

Błaszczyk J., Pudełko M., Cisar K. Nowotwory zło łiwe w woj. Dolno l skim w

roku 2001. Dolno l ski Rejestr Nowotworów, Wrocław, 2003.

8.

Sant M., Aareleid T., Berrino F. et al. and EUROCARE Working Group.

EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-94 – results and

commentary. Annals of Oncology 14 Supplement 5): v61-v118, 2003

9.

Hennekens C.H., Buring J.E. Epidemiology in medicine. Little, Brown and Company,

Boston/Toronto, 1987

10.

Matkowski R, Kornafel J. Profilaktyka wtórna nowotworów. Adv.Clin. Exp. Med

2002; 11 (1): 81-93

11.

Wojtyniak B, Gory ski P. Sytuacja zdrowotna ludno ci Polski. Warszawa: Pa stwowy

Zakład Higieny; 2003

12.

Kattlove H, Winn RJ. Ongoing care of patients after primary treatment for their

cancer. CA Cancer J Clin 2003; 53 (3):172-96