7 twardzina amyloidoza 2012 13 Nieznany (2)

background image

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

TWARDZINA UKŁADOWA

(

systemic scleroderma

systemic scleroderma

-

- ssc)

background image

Definicja twardziny

Przewlekła, post

ę

puj

ą

ca choroba zapalna

tkanki ł

ą

cznej, o autoimmunologicznym tle, dotycz

ą

ca

skóry, tkanki podskórnej, mi

ęś

ni i stawów, oraz

narz

ą

dów wewn

ę

trznych (

nerki, płuca, serce, jelita)

background image

Twardzina układowa



Szczyt zachorowa

ń

– 30-50 r.

ż

.



2-3 razy cz

ęś

ciej kobiety



Etiopatogeneza:

- czynniki genetyczne (

HLA-DR3, HLA-DR5

)

- czynniki

ś

rodowiskowe (

m.in. chlorek winylu

)

- cz

ę

sto współistnieje z innymi chorobami

autoimmunologicznymi (

SLE, zapalenie wielo-

mi

ęś

niowe, marsko

ść ż

ółciowa pierwotna

)

background image

Proces zapalny wokół drobnych
naczy

ń

i tt.

ś

redniego kalibru

Patogeneza twardziny



syntezy i akumulacja kolagenu

i glikozaminoglikanów w macierzy



Nacieki limfocytarne wokół naczy

ń



Włókniej

ą

ce stwardnienie i zamykanie

si

ę ś

wiatła naczy

ń

mikrokr

ąż

enia

obwodowego i trzewnego



Zanik tkanki podskórnej

background image

Posta

ć

ograniczona

iSSc

Posta

ć

ograniczona

iSSc

Twardzina

układowa

Twardzina

układowa

Posta

ć

uogólniona

dSSc

Posta

ć

uogólniona

dSSc

background image

C

alcinosis – zwapnienia w tkance podskórnej

R

aynaud’a - objaw

E

sophagus - zaburzenia motoryki przełyku

S

clerodaktylia - stwardnienie skóry palców

T

eleangiektazje - rozszerzenie nn.

ż

ylnych skóry

Posta

ć

ograniczona –

l

SSc

(

dawniej zespół CREST

)

background image

Zbledni

ę

cie z silnym bólem

Sinica

Rumie

ń

Objaw Raynaud’a

U ok. 80-90% chorych – napadowy skurcz naczy

ń

palców r

ą

k (ew. stóp) przy ekspozycji na zimno:

background image



Powolny przebieg



Przeciwciała antycentromerowe (ACA)



Powikłania pó

ź

no:

Posta

ć

ograniczona –

l

SSc (CREST)

background image



Wczesne zaj

ę

cie narz

ą

dów (nerki, płuca, serce,

jelita)



Przeciwciała przeciw topoizomerazie I DNA

(anty - Scl-70)



Przeciwciała przeciw RNA polimerazie III



Zaj

ę

cie skóry:

dystalnych

odcinków ko

ń

czyn,

twarzy

Posta

ć

uogólniona – dSSc

background image

Nerki (60-80%)

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Niewielki białkomocz,

GFR

Płuca (>70%)

Włóknienie, alveolitis
Nadci

ś

nienie płucne

ryzyka rozwoju Ca płuc

Serce

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Zapalenie osierdzia / m.serca

Kardiomiopatia, n. serca

Objawy narz

ą

dowe w dSSc

Przełyk

Atonia ze zw

ęż

eniem dln cz

ęś

ci przełyku

trudno

ś

ci w połykaniu (rtg z barytem,

manometria)

background image

Układ kostno-
stawowy

Bóle stawów, zw

ęż

enie szpar stawowych,

upo

ś

ledzenie ruchów, przykurcze

Zaniki torebek

ś

ci

ę

gnistych, zaniki

guzowato

ś

ci paznokciowych, osteoporoza

Układ
mi

ęś

niowy

Bóle mi

ęś

ni, obrz

ę

k dłoni - przerost i stan

zapalny tkanki ł

ą

cznej mi

ę

dzymi

ęś

niowej

(biopsja)

Układ płciowy

Zaburzenia czynno

ś

ci seksualnej

Objawy narz

ą

dowe w dSSc (dc)

background image



t

ę

tniczki mi

ę

dzypłatowe



t

ę

tniczki łukowate



bli

ż

sze odcinki t

ę

tniczek doprowadzaj

ą

cych

ę

buszka

Zmiany w nerkach w dSSc

Niedokrwienie kł

ę

buszków

i aparatu przykł

ę

buszkowego

background image

Posta

ć

sk

ą

poobjawowa

(u ok. 50% chorych, wi

ę

kszo

ść

ma przebieg łagodny)



mikroalbuminuria, niewielki białkomocz



umiarkowane nadci

ś

nienie t

ę

tnicze



niewielki

mocznika i kreatyniny

Zmiany w nerkach w dSSc

background image

Kryza nerkowa

(10-20% chorych, we wczesnych stadiach choroby)



Zwykle ci

ęż

kie lub zło

ś

liwe nadci

ś

nienie t

ę

tnicze



Gwałtownie post

ę

puj

ą

ce AKI ze sk

ą

pomoczem



Mikroangiopatyczna niedokrwisto

ść

hemolityczna

z trombocytopeni

ą

Zmiany w nerkach w dSSc

background image

Kryza nerkowa



Sk

ą

pe zmiany w moczu – niewielki białkomocz,

pojedyncze krwinki



przeciwciał przeciw RNA polimerazie III



Powikłania – obrz

ę

k płuc, przełom nadci

ś

nieniowy,

zawał serca, udary

Zmiany w nerkach w dSSc

background image



Szybko post

ę

puj

ą

ce rozlane twardnienie skóry



Wcze

ś

niejsze leczenie glikortykosteroidami (GKS)



Przeciwciała przeciw RNA polimerazie III CS



Płyn w osierdziu, niewydolno

ść

serca,

niedokrwisto

ść



By

ć

mo

ż

e wcze

ś

niejsze leczenie CsA

Czynniki ryzyka rozwoju kryzy nerkowej

background image

Kryteria kliniczne rozpoznania SSc

Podstawowym (du

ż

ym) kryterium

jest stwierdzenie

rozległego symetrycznego stwardnienia i scie

ń

czenia skóry

palców i obszarów poło

ż

onych proksymalnie od stawów

ś

ródr

ę

czno- lub

ś

ródstopno-paliczkowych. Te zmiany mog

ą

obejmowa

ć

całe ko

ń

czyny, twarz, szyj

ę

i tułów.

Małe kryteria:



Sklerodaktylia – zmiany ograniczone do palców



Zmiany na opuszkach – blizny, ubytki



Przypodstawne włóknienie płuc

background image

Rozpoznawanie twardziny układowej



Obraz kliniczny



Diagnostyka immunologiczna



Kapilaroskopia



Biopsja skóry

background image

Diagnostyka immunologiczna



Przeciwciała przeciw-centromerom (ACA)

– 60-80% lSSc, rzadko w dSSc



Przeciwciała przeciw topoizomerazie I

(anty-Scl-70)

– ~30% dSSc



Przeciwciała RNA polymerase III – w kryzie

nerkowej



Inne:

p/ciała przeciw topoizomerazie II DNA, nukleobindynie 2,

fibrylarynie (U3snoRNP), Th snRNP (RNaza MRP, 7-2 RNA), PM-Scl,

NOR90 (hUBF)

,

background image

Kapilaroskopia



poszerzenie i zap

ę

tlenie naczy

ń



zaniki w obr

ę

bie kapilarów (typowe dla

obrazu choroby Raynauda)

Zmiany w mikrokr

ąż

eniu:

background image



ACEI



Blokery kanału Ca

++



Minoksidil



Leczenie nerkozast

ę

pcze

Rozpoznawanie twardziny układowej

background image

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

AMYLOIDOZA

(Skrobiawica)

(Skrobiawica)

background image

Definicja amyloidozy

Zaburzenie metabolizmu białek, z pozakomórkowym

gromadzeniem si

ę

w tkankach i narz

ą

dach

bezpostaciowej substancji (amorficznego białka)

o budowie włókienkowej zwanej -

amyloidem

background image



Niebiałkowa składowa - bezpostaciowa glikoproteina



Prawoskr

ę

tna konfiguracja

β

włókienek białkowych



Linearna nierozgał

ę

ziona struktura włókienek (ME)



Kwasochłonno

ść

po zabarwieniu eozyn

ą

i hematoksylin

ą



Zielona dwułomno

ść

po zabarwieniu czerwieni

ą

Kongo (MP)



Metachromazja po zabarwieniu bł

ę

kitem metylenowym

Wspólne cechy białek amyloidu

background image

Układowa



AL – pierwotna: z monoklonalnych ła

ń

cuchów lekkich Ig

(szpiczak, choroba Waldenströma, chłoniaki)



AA – wtórna: z fragmentów białka ostrej fazy (rodzinna

gor

ą

czka

ś

ródziemnomorska, RZS, przewlekłe

zaka

ż

enia i procesy zapalne)



Inne:

A

β

2

M

β

2

-mikroglobulina – długotrwała dializoterapia

Amyloidozy rodzinne

Podział amyloidozy

background image

Miejscowa



Z amyloidu

β

:

choroba Alzheimera, zespół Downa, skrobiawicza

angiopatia mózgowa



Z amyloidu wysp Langerhansa:

cukrzyca typu 2, insulinoma



Inne:

z prokalcytoniny, z cystatyny C

Podział amyloidozy (dc)

background image

AL

~ 5/100 000 (po 40r.

ż

.)

AA

< 1% chorych

(przewlekłe choroby reumatologiczne)

Cz

ę

sto

ść

wyst

ę

powania amyloidozy

background image

Pierwotna (AL)



Gammapatie monoklonalne z nadprodukcj

ą

ła

ń

cuchów lekkich

Patogeneza amyloidozy

Wtórna (AA)



Indukcja przez cytokiny (IL-1, IL-6, IL-18, TNF-

α

)

tworzenia białka prekursorowego amyloidu (SAA)

background image



Wiek >55 lat



Czas trwania choroby podstawowej >8 lat



Kliniczna i biochemiczna aktywno

ść

choroby



Współistniej

ą

ce zaka

ż

enie bakteryjne

Czynniki ryzyka wtórnej amyloidozy

background image



Powi

ę

kszenie w

ą

troby,

ś

ledziony



Kardiomiopatia z objawami n. serca



Białkomocz

zespół nerczycowy



Polineuropatie



Biegunki, zaparcia



Macroglossia (u 10% pacjentów)

Objawy kliniczne pierwotnej amyloidozy

background image



Dominuj

ą

ce objawy choroby podstawowej



Zespół nerczycowy



Biegunka i zespół złego wchłaniania



Kardiomiopatia (10% chorych)

Objawy kliniczne wtórnej amyloidozy

background image



Wyst

ę

puje u przewlekle dializowanych (m.in. wskutek

kontaktu z nie-biokompatybilnymi tworzywami i płynami)



Odkładanie si

ę

amyloidu w ko

ś

ciach, stawach, tkance

ł

ą

cznej okołostawowej i

ś

ci

ę

gnach



Objawy kliniczne:
- zespół cie

ś

ni nadgarstka

- bolesno

ść

, obrz

ę

k i zaburzenia ruchomo

ś

ci stawów

- torbiele kostne (

ryzyka złama

ń

patologicznych)

- destrukcja dysków mi

ę

dzykr

ę

gowych

Objawy kliniczne amyloidozy

β

2

M

(amyloidoza dializacyjna)

background image

AL –typ(%)

AA- typ (%)

KARDIOMIOPATIE

90

60

HEPATOSPLENOMEGALIA

40 - 50

90

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

65

40 - 80

NEUROPATIE

OBWODOWE

20 -40

10

SPLENOMEGALIA /

LIMFADENOPATIA

40

30

ARTROPATIE

20

40 - 60

POWIĘKSZENIE JĘZYKA

20

10

Cz

ę

sto

ść

wyst

ę

powania ró

ż

nych

objawów amyloidozy

background image

Białkomocz



Nasilenie białkomoczu ma znaczenie

prognostyczne



Zespół nerczycowy rozwija si

ę

powoli



Nefropatia ma charakter post

ę

puj

ą

cy i prowadzi

do schyłkowej niewydolno

ś

ci nerek

Nefropatia skrobiawicza

background image



Biopsja

- zaj

ę

tych narz

ą

dów (barwienie czerwieni

ą

Kongo)

- tkanki tłuszczowej powłok brzucha (aspiracyjna,

cienkoigłowa)

-

ś

luzówki policzka, odbytu (podczas fiberoskopii)



Białko monoklonalne



Ocena czynno

ś

ci nerek

Rozpoznanie amyloidozy

background image

Makroskopowo

– nerki powi

ę

kszone, blade

Mikroskopowo



Złogi amyloidu w kł

ę

buszkach:

- w mezangium
- błonie podstawnej - pod

ś

ródbłonkowo,

podnabłonkowo („kolce’) lub w całej błonie

- z czasem zanik komórek – twardnienie kł

ę

buszków



Zmiany w naczyniach – amyloid w błonie

ś

rodkowej



Zmiany cewkowe [przy nasilonym białkomoczu ]

(szpiczak, makroglobulinemia Waldenstroma)
- z czasem zanik cewek i włóknienie

Zmiany w nerkach

background image

Leczenie choroby podstawowej



Choroby reumatyczne

- immunosupresyjne leki (cyklofosfamid, metotreksat,

chlorambucil, azatiopryna)

- LMPCh /?/-

zmniejszaj

ą

SAA i CRP

- blokery TNF-alfa - zmniejszaj

ą

SAA i CRP



Szpiczak plazmocytowy

- melfalan + przeszczep szpiku



Rodzinna gor

ą

czka

ś

ródziemnomorska

- kolchicyna, przeszczepienie autologiczne km

Leczenie amyloidozy

background image

Leczenie swoiste



Przeciwzapalne / immunosupresja w celu

zmniejszenia produkcji amyloidu



Kolchicyna – zmniejszenie gromadzenia amyloidu



Przeszczepienie narz

ą

du



Dializoterapia

Leczenie amyloidozy

background image

Rokowanie w amyloidozie

background image

Powy

ż

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
7 twardzina amyloidoza 2012 13 net wersja podstawowa(1)
zestawienie fakultetow 2012 13 Nieznany
11a zapalenia naczyn 2012 13 n Nieznany (2)
1 srodmiazszowe i zum 2012 13 Nieznany (2)
zestawienie fakultetow 2012 13 Nieznany
17 rzs 2012 13 net wersja pods Nieznany (2)
9 10 pierwotne kzn 2012 13 net Nieznany (2)
14a potas 2012 13 net wersja r Nieznany (2)
9 10a pierwotne kzn 2012 13 ne Nieznany
7izostazja 2012 13 id 46496 Nieznany
2czas geologiczny 2012 13 id 32 Nieznany
2012 13 STPS GK III 5 GiSzN FiT Nieznany (2)
Ekol cw lek I 2012 13 id 154764 Nieznany
12 sle 2012 13 net wersja pods Nieznany (2)
Namar laboratoria 2012 13 id 31 Nieznany
13 sod 2012 13 net wersja pods Nieznany
E1 Teoria 2012 13 id 149146 Nieznany
14 potas 2012 13 net wersja po Nieznany (2)
3BUDOWA ZIEMI 2012 13 id 36615 Nieznany

więcej podobnych podstron