Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

TWARDZINA UKŁADOWA

(

systemic scleroderma

systemic scleroderma

-

- ssc)

Definicja twardziny

Przewlekła, post

ę

puj

ą

ca choroba zapalna

tkanki ł

ą

cznej, o autoimmunologicznym tle, dotycz

ą

ca

skóry, tkanki podskórnej, mi

ęś

ni i stawów, oraz

narz

ą

dów wewn

ę

trznych (

nerki, płuca, serce, jelita)

Twardzina układowa

Szczyt zachorowa

ń

– 30-50 r.

ż

.

2-3 razy cz

ęś

ciej kobiety

Etiopatogeneza:

- czynniki genetyczne (

HLA-DR3, HLA-DR5

)

- czynniki

ś

rodowiskowe (

m.in. chlorek winylu

)

- cz

ę

sto współistnieje z innymi chorobami

autoimmunologicznymi (

SLE, zapalenie wielo-

mi

ęś

niowe, marsko

ść ż

ółciowa pierwotna

)

Proces zapalny wokół drobnych
naczy

ń

i tt.

ś

redniego kalibru

Patogeneza twardziny

↑

syntezy i akumulacja kolagenu

i glikozaminoglikanów w macierzy

Nacieki limfocytarne wokół naczy

ń

Włókniej

ą

ce stwardnienie i zamykanie

si

ę ś

wiatła naczy

ń

mikrokr

ąż

enia

obwodowego i trzewnego

Zanik tkanki podskórnej

Posta

ć

ograniczona

iSSc

Posta

ć

ograniczona

iSSc

Twardzina

układowa

Twardzina

układowa

Posta

ć

uogólniona

dSSc

Posta

ć

uogólniona

dSSc

C

alcinosis – zwapnienia w tkance podskórnej

R

aynaud’a - objaw

E

sophagus - zaburzenia motoryki przełyku

S

clerodaktylia - stwardnienie skóry palców

T

eleangiektazje - rozszerzenie nn.

ż

ylnych skóry

Posta

ć

ograniczona –

l

SSc

(

dawniej zespół CREST

)

Zbledni

ę

cie z silnym bólem

Sinica

Rumie

ń

Objaw Raynaud’a

U ok. 80-90% chorych – napadowy skurcz naczy

ń

palców r

ą

k (ew. stóp) przy ekspozycji na zimno:

Powolny przebieg

Przeciwciała antycentromerowe (ACA)

Powikłania pó

ź

no:

Posta

ć

ograniczona –

l

SSc (CREST)

Wczesne zaj

ę

cie narz

ą

dów (nerki, płuca, serce,

jelita)

Przeciwciała przeciw topoizomerazie I DNA

(anty - Scl-70)

Przeciwciała przeciw RNA polimerazie III

Zaj

ę

cie skóry:

dystalnych

odcinków ko

ń

czyn,

twarzy

Posta

ć

uogólniona – dSSc

Nerki (60-80%)

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Niewielki białkomocz,

↓

GFR

Płuca (>70%)

Włóknienie, alveolitis
Nadci

ś

nienie płucne

↑

ryzyka rozwoju Ca płuc

Serce

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Zapalenie osierdzia / m.serca

Kardiomiopatia, n. serca

Objawy narz

ą

dowe w dSSc

Przełyk

Atonia ze zw

ęż

eniem dln cz

ęś

ci przełyku

→

trudno

ś

ci w połykaniu (rtg z barytem,

manometria)

Układ kostno-
stawowy

Bóle stawów, zw

ęż

enie szpar stawowych,

upo

ś

ledzenie ruchów, przykurcze

Zaniki torebek

ś

ci

ę

gnistych, zaniki

guzowato

ś

ci paznokciowych, osteoporoza

Układ
mi

ęś

niowy

Bóle mi

ęś

ni, obrz

ę

k dłoni - przerost i stan

zapalny tkanki ł

ą

cznej mi

ę

dzymi

ęś

niowej

(biopsja)

Układ płciowy

Zaburzenia czynno

ś

ci seksualnej

Objawy narz

ą

dowe w dSSc (dc)

t

ę

tniczki mi

ę

dzypłatowe

t

ę

tniczki łukowate

bli

ż

sze odcinki t

ę

tniczek doprowadzaj

ą

cych

kł

ę

buszka

Zmiany w nerkach w dSSc

Niedokrwienie kł

ę

buszków

i aparatu przykł

ę

buszkowego

Posta

ć

sk

ą

poobjawowa

(u ok. 50% chorych, wi

ę

kszo

ść

ma przebieg łagodny)

mikroalbuminuria, niewielki białkomocz

umiarkowane nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

niewielki

↑

mocznika i kreatyniny

Zmiany w nerkach w dSSc

Kryza nerkowa

(10-20% chorych, we wczesnych stadiach choroby)

Zwykle ci

ęż

kie lub zło

ś

liwe nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Gwałtownie post

ę

puj

ą

ce AKI ze sk

ą

pomoczem

Mikroangiopatyczna niedokrwisto

ść

hemolityczna

z trombocytopeni

ą

Zmiany w nerkach w dSSc

Kryza nerkowa

Sk

ą

pe zmiany w moczu – niewielki białkomocz,

pojedyncze krwinki

↑

przeciwciał przeciw RNA polimerazie III

Powikłania – obrz

ę

k płuc, przełom nadci

ś

nieniowy,

zawał serca, udary

Zmiany w nerkach w dSSc

Szybko post

ę

puj

ą

ce rozlane twardnienie skóry

Wcze

ś

niejsze leczenie glikortykosteroidami (GKS)

Przeciwciała przeciw RNA polimerazie III CS

Płyn w osierdziu, niewydolno

ść

serca,

niedokrwisto

ść

By

ć

mo

ż

e wcze

ś

niejsze leczenie CsA

Czynniki ryzyka rozwoju kryzy nerkowej

Kryteria kliniczne rozpoznania SSc

Podstawowym (du

ż

ym) kryterium

jest stwierdzenie

rozległego symetrycznego stwardnienia i scie

ń

czenia skóry

palców i obszarów poło

ż

onych proksymalnie od stawów

ś

ródr

ę

czno- lub

ś

ródstopno-paliczkowych. Te zmiany mog

ą

obejmowa

ć

całe ko

ń

czyny, twarz, szyj

ę

i tułów.

Małe kryteria:

Sklerodaktylia – zmiany ograniczone do palców

Zmiany na opuszkach – blizny, ubytki

Przypodstawne włóknienie płuc

Rozpoznawanie twardziny układowej

Obraz kliniczny

Diagnostyka immunologiczna

Kapilaroskopia

Biopsja skóry

Diagnostyka immunologiczna

Przeciwciała przeciw-centromerom (ACA)

– 60-80% lSSc, rzadko w dSSc

Przeciwciała przeciw topoizomerazie I

(anty-Scl-70)

– ~30% dSSc

Przeciwciała RNA polymerase III – w kryzie

nerkowej

Inne:

p/ciała przeciw topoizomerazie II DNA, nukleobindynie 2,

fibrylarynie (U3snoRNP), Th snRNP (RNaza MRP, 7-2 RNA), PM-Scl,

NOR90 (hUBF)

,

Kapilaroskopia

poszerzenie i zap

ę

tlenie naczy

ń

zaniki w obr

ę

bie kapilarów (typowe dla

obrazu choroby Raynauda)

Zmiany w mikrokr

ąż

eniu:

ACEI

Blokery kanału Ca

++

Minoksidil

Leczenie nerkozast

ę

pcze

Rozpoznawanie twardziny układowej

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

AMYLOIDOZA

(Skrobiawica)

(Skrobiawica)

Definicja amyloidozy

Zaburzenie metabolizmu białek, z pozakomórkowym

gromadzeniem si

ę

w tkankach i narz

ą

dach

bezpostaciowej substancji (amorficznego białka)

o budowie włókienkowej zwanej -

amyloidem

Niebiałkowa składowa - bezpostaciowa glikoproteina

Prawoskr

ę

tna konfiguracja

β

włókienek białkowych

Linearna nierozgał

ę

ziona struktura włókienek (ME)

Kwasochłonno

ść

po zabarwieniu eozyn

ą

i hematoksylin

ą

Zielona dwułomno

ść

po zabarwieniu czerwieni

ą

Kongo (MP)

Metachromazja po zabarwieniu bł

ę

kitem metylenowym

Wspólne cechy białek amyloidu

Układowa

AL – pierwotna: z monoklonalnych ła

ń

cuchów lekkich Ig

(szpiczak, choroba Waldenströma, chłoniaki)

AA – wtórna: z fragmentów białka ostrej fazy (rodzinna

gor

ą

czka

ś

ródziemnomorska, RZS, przewlekłe

zaka

ż

enia i procesy zapalne)

Inne:

A

β

2

M –

β

2

-mikroglobulina – długotrwała dializoterapia

Amyloidozy rodzinne

Podział amyloidozy

Miejscowa

Z amyloidu

β

:

choroba Alzheimera, zespół Downa, skrobiawicza

angiopatia mózgowa

Z amyloidu wysp Langerhansa:

cukrzyca typu 2, insulinoma

Inne:

z prokalcytoniny, z cystatyny C

Podział amyloidozy (dc)

AL

~ 5/100 000 (po 40r.

ż

.)

AA

< 1% chorych

(przewlekłe choroby reumatologiczne)

Cz

ę

sto

ść

wyst

ę

powania amyloidozy

Pierwotna (AL)

Gammapatie monoklonalne z nadprodukcj

ą

ła

ń

cuchów lekkich

Patogeneza amyloidozy

Wtórna (AA)

Indukcja przez cytokiny (IL-1, IL-6, IL-18, TNF-

α

)

tworzenia białka prekursorowego amyloidu (SAA)

Wiek >55 lat

Czas trwania choroby podstawowej >8 lat

Kliniczna i biochemiczna aktywno

ść

choroby

Współistniej

ą

ce zaka

ż

enie bakteryjne

Czynniki ryzyka wtórnej amyloidozy

Powi

ę

kszenie w

ą

troby,

ś

ledziony

Kardiomiopatia z objawami n. serca

Białkomocz

→

zespół nerczycowy

Polineuropatie

Biegunki, zaparcia

Macroglossia (u 10% pacjentów)

Objawy kliniczne pierwotnej amyloidozy

Dominuj

ą

ce objawy choroby podstawowej

Zespół nerczycowy

Biegunka i zespół złego wchłaniania

Kardiomiopatia (10% chorych)

Objawy kliniczne wtórnej amyloidozy

Wyst

ę

puje u przewlekle dializowanych (m.in. wskutek

kontaktu z nie-biokompatybilnymi tworzywami i płynami)

Odkładanie si

ę

amyloidu w ko

ś

ciach, stawach, tkance

ł

ą

cznej okołostawowej i

ś

ci

ę

gnach

Objawy kliniczne:
- zespół cie

ś

ni nadgarstka

- bolesno

ść

, obrz

ę

k i zaburzenia ruchomo

ś

ci stawów

- torbiele kostne (

↑

ryzyka złama

ń

patologicznych)

- destrukcja dysków mi

ę

dzykr

ę

gowych

Objawy kliniczne amyloidozy

β

2

M

(amyloidoza dializacyjna)

AL –typ(%)

AA- typ (%)

KARDIOMIOPATIE

90

60

HEPATOSPLENOMEGALIA

40 - 50

90

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

65

40 - 80

NEUROPATIE

OBWODOWE

20 -40

10

SPLENOMEGALIA /

LIMFADENOPATIA

40

30

ARTROPATIE

20

40 - 60

POWIĘKSZENIE JĘZYKA

20

10

Cz

ę

sto

ść

wyst

ę

powania ró

ż

nych

objawów amyloidozy

Białkomocz

Nasilenie białkomoczu ma znaczenie

prognostyczne

Zespół nerczycowy rozwija si

ę

powoli

Nefropatia ma charakter post

ę

puj

ą

cy i prowadzi

do schyłkowej niewydolno

ś

ci nerek

Nefropatia skrobiawicza

Biopsja

- zaj

ę

tych narz

ą

dów (barwienie czerwieni

ą

Kongo)

- tkanki tłuszczowej powłok brzucha (aspiracyjna,

cienkoigłowa)

-

ś

luzówki policzka, odbytu (podczas fiberoskopii)

Białko monoklonalne

Ocena czynno

ś

ci nerek

Rozpoznanie amyloidozy

Makroskopowo

– nerki powi

ę

kszone, blade

Mikroskopowo

Złogi amyloidu w kł

ę

buszkach:

- w mezangium
- błonie podstawnej - pod

ś

ródbłonkowo,

podnabłonkowo („kolce’) lub w całej błonie

- z czasem zanik komórek – twardnienie kł

ę

buszków

Zmiany w naczyniach – amyloid w błonie

ś

rodkowej

Zmiany cewkowe [przy nasilonym białkomoczu ]

(szpiczak, makroglobulinemia Waldenstroma)
- z czasem zanik cewek i włóknienie

Zmiany w nerkach

Leczenie choroby podstawowej

Choroby reumatyczne

- immunosupresyjne leki (cyklofosfamid, metotreksat,

chlorambucil, azatiopryna)

- LMPCh /?/-

zmniejszaj

ą

SAA i CRP

- blokery TNF-alfa - zmniejszaj

ą

SAA i CRP

Szpiczak plazmocytowy

- melfalan + przeszczep szpiku

Rodzinna gor

ą

czka

ś

ródziemnomorska

- kolchicyna, przeszczepienie autologiczne km

Leczenie amyloidozy

Leczenie swoiste

Przeciwzapalne / immunosupresja w celu

zmniejszenia produkcji amyloidu

Kolchicyna – zmniejszenie gromadzenia amyloidu

Przeszczepienie narz

ą

du

Dializoterapia

Leczenie amyloidozy

Rokowanie w amyloidozie

Powy

ż

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny