Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

ZAPALENIA NACZY

Ń

Wybrane zagadnienia

Definicja

Heterogenna grupa chorób,

których wspóln

ą

cech

ą

jest wyst

ę

powanie

nacieków zapalnych i martwicy

ś

ciany naczynia

,

z ró

ż

nym nasileniem w poszczególnych narz

ą

dach,

co warunkuje obraz kliniczny i przebieg choroby

Patogeneza zapale

ń

naczy

ń

Kompleksy immunologiczne (IC)

Odkładanie si

ę

IC w

ś

cianie naczynia

Aktywacja procesu zapalnego

Uszkodzenie

ś

ciany

Zmniejszenie

ś

wiatła

Działanie cytotoksyczne

Antygeny HLA w

ś

ródbłonku naczy

ń

Zwi

ę

kszenie adhezji limfocytów do

ś

ródbłonka naczy

ń

Patogeneza zapale

ń

naczy

ń

Typ

Typ

c

c

-

-

ANCA

ANCA

proteinaza 3 (PR3)

Typ

Typ

p

p

-

-

ANCA

ANCA

mieloperoksydaza (MPO)

Przeciwciała ANCA

(

antineutophil cytoplasmatic antibodies

)

Patogeneza zapale

ń

naczy

ń

Podział zapale

ń

naczy

ń

(Chapel Hill Consensus 1994)

Zapalenie du

ż

ych naczy

ń

Zapalenie

ś

rednich naczy

ń

Zapalenie małych naczy

ń

olbrzymiokomórkowe zapalenie t

ę

tnic

choroba Takayasu

guzkowe zapalenie t

ę

tnic

zespół Kawasaki

Ziarniniakowato

ść

Wegenera

*

Zespół Churg – Strauss

Mikroskopowe zapalenie naczy

ń

Plamica Schönleina - Henocha

Leukoklastyczne zapalenie naczy

ń

Krioglobulinemia mieszana

*Obecnie Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) – ziarniniakowato

ść

z zapaleniem naczy

ń

Ziarniniakowato

ść

Wegenera (GPO)

Mikroskopowe zapalenie naczy

ń

Zespół Churg–Strauss

Plamica Schönlein-Henoch’a

Krioglobulinemia mieszana

Leukoklastyczne zapalenie naczy

ń

Podział zapale

ń

małych naczy

ń

ze wzgl

ę

du na obecno

ść

ANCA

Zapalenia ANCA (+)

Zapalenia ANCA (-)

GPA - ziarniniakowato

ść

z zapaleniem

naczy

ń

(Wegenera)

Zmartwiaj

ą

ce ziarniniakowe uogólnione zapalenie naczy

ń

dotycz

ą

ce zwłaszcza górnego i dolnego pi

ę

tra układu

oddechowego oraz nerek

85% stanowi posta

ć

uogólniona z zaj

ę

ciem nerek

szczyt zachorowa

ń

4 – 6 dekada

ż

ycia

pocz

ą

tek choroby cz

ę

sto zwi

ą

zany z infekcj

ą

lub

substancjami toksycznymi

górne drogi oddechowe

(60-80%)

-

ś

luzowo -ropna wydzielina z nosa

-

krwotoki z nosa

-

zapalenie zatok

-

tworzenie owrzodze

ń

i strupów

-

zapalenie ucha zewn

ę

trznego i

ś

rodkowego

dolne drogi oddechowe

(75%)

-

kaszel, duszno

ść

, krwioplucie;

-

w rtg: zmiany guzkowe, rozlane nacieki z tworzeniem jam

zmiany w nerkach

(80%)

-

zespół nefrytyczny

-szybko post

ę

puj

ą

ca niewydolno

ść

nerek

-biopsja nerki: gwałtownie post

ę

puj

ą

ce kzn

GPA (z. Wegenera)– obraz kliniczny

Bóle du

ż

ych stawów (60%)

Zmiany skórne (40%): rumie

ń

, guzki, owrzodzenia,

wysypka krwotoczna,

livedo

reticularis

Neuropatie obwodowe, encefalopatie

Narz

ą

d wzroku (65%): zapalenie spojówek, twardówki,

nerwu wzrokowego

GPA (z. Wegenera)– obraz kliniczny

INDUKCJA

REMISJI

LECZENIE

PODTRZYMUJ

Ą

CE

GPA (z. Wegenera) – leczenie

Uogólnione zapalenie naczy

ń



CYCLOFOSFAMID

pulsy do

ż

ylne 15 mg/kg mc co 2 – 3 tyg

doustnie 2 mg/kg mc (max 200 mg/d)



PREDNIZON

doustnie 1 mg/kg mc

3 – 6 m-cy

szybka redukcja

dawki

GPA (z. Wegenera) – leczenie



CYCLOFOSFAMID

pulsy do

ż

ylne 15 mg/kg mc co 2 – 3 tyg

doustnie 2 mg/kg mc (max 200 mg/d)



METYLPREDNIZOLON

do

ż

ylne wlewy 500 – 1000 mg

doustnie 1 mg/kg mc



PLAZMAFEREZY

3 – 6 m-cy

szybka redukcja

dawki

Ci

ęż

kie ogólnione zapalenie naczy

ń

GPA (z. Wegenera)– leczenie



PREDNIZON

doustnie



AZATIOPRYNA

doustnie 2 mg/kg mc

Redukcja dawki

Jak długo?

Leczenie podtrzymuj

ą

ce

GPA (z. Wegenera)– leczenie

Inne metody leczenia

GPA (z. Wegenera)– leczenie

Metotreksat

Rituksymab

Mikroskopowe zapalenie naczy

ń

(MPA)

Objawy

ogólne : gor

ą

czka

bóle kostno–stawowe

zm

ę

czenie

niedokrwisto

ść

Duszno

ść

(nacieki w płucach)

Zmiany skórne: plamica

livedo

reticularis

owrzodzenia

Polineuropatia

Zespół nefrytyczny

Obraz kliniczny MPA

klinika

pANCA

wykładniki zaka

ż

enia HBV

Rozpoznawanie i leczenie MPA

glikokortykosteroidy

cyklofosfamid

Rozpoznawanie

Leczenie

(podobnie jak w GPA)

Plamica Schönleina-Henocha

Układowe zapalenie małych naczy

ń

zwi

ą

zane z odkładaniem si

ę

kompleksów immunologicznych

zawieraj

ą

cych IgA

cz

ęś

ciej u dzieci (4-5 r

ż

); w

ś

ród dorosłych cz

ęś

ciej młodzi

m

ęż

czy

ź

ni

zaj

ę

cie skóry, stawów, nerek i przewodu pokarmowego

czynniki patogenetyczne:

Plamica Schönleina-Henocha

-antygeny bakteryjne, wirusowe
-antygeny pokarmowe
-leki (penicylina, chinolony, tetracykliny, sulfonamidy,aspiryna,

paracetamol, cyklosporyna, streptokinaza, lizynopril, enalapril)

skóra – 90% (

leukoklastyczne zapalenie naczy

ń

)

p.pokarmowy- 60% (

bóle brzucha, nudno

ś

ci, wymioty, smoliste stolce

)

układ stawowo-mi

ęś

niowy – 75%

nerki – 50% (

aktywny osad moczu, zespół nerczycowy, AKI

)

CUN – 10%

górne i dolne drogi oddechowe – 5%

objawy ogólne (gor

ą

czka, osłabienie)

Obraz kliniczny plamicy

Schönleina-Henocha

Zale

ż

nie od zmian histopatologicznych i obrazu

klinicznego (zespół nerczycowy, GFR, NT)

glikokortykosteroidy

cyklofosfamid

azatiopryna

plazmaferezy

Zmiany w nerkach

w plamicy Schönleina-Henocha

Zespół Goodpasture’a

Współistnienie

gwałtownie post

ę

puj

ą

cego kzn

i krwotocznego zapalenia płuc

z obecno

ś

ci

ą

przeciwciał

przeciwko składnikom kolagenu w błonie

podstawnej

kł

ę

buszków i p

ę

cherzyków płucnych

szczyt zachorowa

ń

2-3 i 6-7 dekada

ż

ycia

cz

ęś

ciej choruj

ą

m

ęż

czy

ź

ni

predyspozycja genetyczna ? (HLA DR 15, DR 4)

poprzedzone:

Zespół Goodpasture’a

-

infekcj

ą

-ekspozycj

ą

na CO, nikotyn

ę

, kurz metaliczny

-podawaniem D-penicylaminy
-inhalacj

ą

kokainy

Objawy płucne: kaszel

duszno

ść

krwioplucie

Objawy ze strony nerek: ostry zespół nefrytyczny

upo

ś

ledzenie czynno

ś

ci nerek

obrz

ę

ki

nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

O

bjawy ogólne: gor

ą

czka

dreszcze
spadek masy ciała
bóle stawów
nudno

ś

ci, wymioty

Objawy kliniczne zespołu Goodpasture’a

przeciwciała anty - GBM

leukocytoza, niedokrwisto

ść

mikrocytarna

niewydolno

ść

oddechowa

Rtg kl piersiowej: zmiany naciekowe odpowiadaj

ą

ce

obszarom krwotoków płucnych

Badania dodatkowe w zespole

Goodpasture’a



plazmaferezy

(wymiana 3-4L)

+



metyloprednizolon

10–15 mg/kgmc



prednizon

1 mg/kgmc/d

+



cyclofosfamid

0.75 g/m

2

14 dni
do ust

ą

pienia

krwioplucia
2 x (-) aGBM

6 miesi

ę

cy

3 miesi

ą

ce

Leczenie zespołu Goodpasture’a

Zespół hemolityczno – mocznicowy

HUS (hemolytic uremic syndrome)

i

Zakrzepowa plamica małopłytkowa

TTP (thromotic thrombocytpenic purpura)

MIKROANGIOPATIE

ZAKRZEPOWE

Choroby o ró

ż

nej patogenezie, charakteryzuj

ą

ce si

ę

powstawaniem w małych t

ę

tniczkach i arteriolach

zakrzepów zło

ż

onych z agregatów płytek krwi,

czynnika von Willebranda i włóknika.

zakrzepy w

ś

cianie i

ś

wietle naczy

ń

blokada mikrokr

ąż

enia

małopłytkowo

ść

zu

ż

ycie płytek

hemoliza wewn

ą

trznaczyniowa

schistocyty we krwi

Mikroangiopatie zakrzepowe

INFEKCYJNE

PATOGENY JELITOWE: Escherichia coli 0157:H7, Shigella spp,
Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia, Bartonella
HIV
INF DRÓG ODDECHOWYCH: Mycoplasma pneum, Legionella,
pneumokoki, Coxackie A i B, CMV, grypa, parwowirus B19

LEKI

chinina, tiklopidyna, clopidogrel, mitomycyna, cyklosporyna A,
takrolimus, leki antykoncepcyjne, 5-FU, cisplatyna, bleomycyna,
winblastyna, inerferon

α

, acyklowir, simwastatyna i atorwastatyna,

p

enicylina, sulfonamidy, penicylamina

CHOROBY

UKŁADOWE

HUS, TTP, złośliwe nadciśnienie tętnicze, sklerodermia, HELLP,
zespół antyfosfolipidowy, zapalenia naczyń, ostre odrzucanie nerki
przeszczepionej, allogeniczny przeszczep szpiku

INNE

szczepionki
choroba Castelmana

Mikroangiopatie zakrzepowe - etiologia

HUS



typowa – biegunkowa



nietypowa – niebiegunkowa

sporadyczna

rodzinna

(mutacje cz. H, I, B, MCP,

C3)

TTP



ostra



przewlekła

(przebiega z okresami

zaostrze

ń

i remisji)

Mikroangiopatie zakrzepowe

- obraz kliniczny

HUS

1.niedokrwisto

ść

hemolityczna

(schistocyty we krwi > 20%)

2.małopłytkowo

ść

3.ostra niewydolno

ść

nerek

TTP

1.niedokrwisto

ść

hemolityczna

(schistocyty we krwi > 20%)

2.małopłytkowo

ść

3.gor

ą

czka

4.objawy mózgowe

(bóle głowy,

splatanie, drgawki,

ś

pi

ą

czka)

5.zatory do naczy

ń

i skóry

Mikroangiopatie zakrzepowe

- rozpoznanie

mikroangiopatyczna niedokrwisto

ść

hemolityczna

-

zwi

ę

kszenie aktywno

ś

ci LDH

-zwi

ę

kszenie liczby retikulocytów

-zwi

ę

kszenie st

ęż

enia bilirubiny

-obni

ż

enie st

ęż

enia haptoglobiny

małopłytkowo

ść

aktywno

ść

układu dopełniacza

aktywno

ść

ADAMTS13

Mikroangiopatie zakrzepowe

- badania dodatkowe

MZ z zaburzeniami regulacji aktywno

ś

ci dopełniacza

→

przetaczanie

ś

wie

ż

o mro

ż

onego osocza, plazmaferezy

MZ z niedoborami ADAMTS13

(

tło genetyczne, przeciwciała

)

→

warto przetacza

ć ś

wie

ż

o mro

ż

one osocze

postacie immunologiczne – leczenie immunosupresyjne

MZ nieokre

ś

lona

→

plazmaferezy

Mikroangiopatie zakrzepowe

- strategie post

ę

powania

1. Zwalczanie przyczyny (antybiotyki?)

2. Przetaczanie

ś

wie

ż

o mro

ż

onego osocza

- dostarczanie brakuj

ą

cych białek (czynnika H, ADAMTS13)

3. Plazmaferezy

- usuwanie multimerów czynnika von willebranda
- usuwanie przeciwciał anty-adamts13

4. Glikokortykosteroidy

- w postaciach autoimmunologicznych

5. Rituksymab

- w postaci z przeciwciałami aanty-adamts13

Mikroangiopatie zakrzepowe - leczenie