PROTOKOL 2X DO ROKU

Rada FSNT NOT w Białymstoku
ZESPÓŁ USŁUG TECHNICZNYCH
15-950

Białystok

ul. M. Skłodowskiej-Curie 2
tel. / fax. 85 7421276; tel. 85 7421229
tel. kom. 501 273 631 , 784 040 017
www.przeglady-budowlane.pl, www.not.bialystok.pl

STRONA TYTUŁOWA

NR. REJ. .... / ....

Zamawiaj

cy : .........................................................................................................................

Znak i data zamówienia : ............ z dnia ...........r.

Przedmiot opracowania : Ogólnobudowlany przegl

d jednoroczny budynku

........................................................................................................

(Art. 62 ust. 1 pkt.1 Prawo Budowlane – dwa razy do roku) (budowlany i sanitarny)

Powiadomienie Nadzoru Budowlanego Nr ...../.....
egz. 1

Nazwisko i imię

Data

Podpis / Pieczątka

Wykonawca

Kierownik
Zespołu Usług Technicznych

mgr inż. Aleksander de Silva

PROTOKÓŁ

z okresowej kontroli stanu technicznej sprawności

obiektu budowlanego (roczny – dwa razy do roku)

Podstawa opracowania : Art. 62 ust. 1 pkt. 3 Ustawy z dn. 7 lipca 1994 roku Prawo

Budowlane (tekst jednolity – Dz. U. z 2010r Nr 243, poz. 1623 z późniejszymi

zmianami)

Autor opracowania : .......................................

Uprawnienia budowlane : ...............................

Uprawnienia sanitarne : ..................................

Rzeczoznawca Budowlany w zakresie konstrukcyjno – budowlanym

Data przeprowadzonej kontroli : .............................

Data następnej kontroli : ........................................

Nazwa obiektu budowlanego : ...............................................................

Adres obiektu budowlanego : ................................................................

Właściciel obiektu budowlanego : ...........................................................................

Zarządca obiektu budowlanego : .............................................................................

Dane ogólne oraz charakterystyka obiektu budowlanego :

I. Dane techniczne

a) Powierzchnia zabudowy – .............. m

b) Powierzchnia użytkowa – ............... m

c) Kubatura – ................ m

d) Ilość kondygnacji :

nadziemne : .............................

podziemne : ..............................

Budynek o konstrukcji

...........................................................................................................................................

II. Elementy konstrukcyjne budynku

Fundamenty – .......................................................................

ciany zewnętrzne – .............................................................

ciany wewnętrzne – ..........................................................................

Stropy – ..............................................................................................

Słupy – ...............................................................................................

Dach – ................................................................................................

Okna – ................................................................................................

Drzwi zewnętrzne – ............................................................................

Drzwi wewnętrzne – ...........................................................................

Schody wewnętrzne – .........................................................................

Schody zewnętrzne – ..........................................................................

Instalacje – ..........................................................................................

Rodzaj kotłowni – ..............................................................................

10.

Ocena stanu technicznej sprawności elementów obiektu budowlanego i instalacji

narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działanie czynników

występujących podczas użytkowania:

dach i pokrycie dachowe: ........................................................................................

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

obróbki blacharskie: ................................................................................................

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

stolarka : ...................................................................................................................

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

elewacja : ..................................................................................................................

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

inne elementy : .........................................................................................................

.....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

11.

Ocena stanu technicznej sprawności instalacji urządzeń służących ochronie

rodowiska:

...........................................................................................................................................

12.

Ocena stanu technicznego instalacji sanitarnych w budynku :

...........................................................................................................................................

13.

Ocena stanu technicznej sprawności instalacji gazowych:

...........................................................................................................................................

14.

Ocena stanu technicznej sprawności instalacji przewodów kominowych / dymowych,

spalinowych, wentylacyjnych/:

...........................................................................................................................................

15.

Ocena oporności izolacji przewodów oraz uziemienia instalacji i aparatów:

...........................................................................................................................................

Wnioski :

W wyniku przeprowadzonych oględzin należy stwierdzić, że stan techniczny omawianego

budynku jako całości określa się jako ................. i (nadaje / nie nadaje) się do dalszej

eksploatacji. Dokonując oględzin nie stwierdzono uszkodzeń budynku mających wpływ

na nośność i bezpieczeństwo konstrukcji.

[wszystkie zalecenia do wykonania są zaleceniami sugerowanymi i nie są konieczne do

wykonania ze względu na bezpieczeństwo obiektu, a jedynie ze względu na poprawę jego

stanu technicznego i zatrzymania procesu jego degradacji. Jedynie zalecenia (o ile wystąpią)

podkreślone i pogrubione wymagają pilnej interwencji właściciela obiektu]

Zalecenia :

1 – pierwszy stopień pilności : (zalecane roboty do wykonania w pierwszej kolejności):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2 – drugi stopień pilności :
(zalecane roboty do wykonania w terminie do następnej kontroli obiektu):

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3 – trzeci stopień pilności :
(zalecane roboty do wykonania do następnego przeglądu 5 letniego)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Podpis autora opracowania

SERWIS FOTOGRAFICZNY

(opis w tekście)

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Historia arkusz IIIb (czasy nowozytne do roku 1915) poziom rozszerzony wypracowanie6
Dla Omegi B przy limuzynie do roku modelowego97 były tylko trzy odmiany wyposażenia
protokol fakultatywny do konwencji o prawach dziecka handel
Historia arkusz IIIc (wiek XIX i XX do roku 1991) poziom rozszerzony wypracowanie (2)
Historia arkusz IIc (wiek XIX i XX do roku 1991) poziom rozszerzony4
ROZWÓJ DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM OD 3 DO 7 ROKU ŻYCIA
Historia arkusz IIc (wiek XIX i XX do roku 1991) poziom rozszerzony (2)
Psychomotoryczny rozwój dziecka do 6 roku życia
postępowanie w zadławieniu niemowlęcia, dziecka do 1 roku życia
Historia arkusz IIIb (czasy nowozytne do roku 1815) poziom rozszerzony wypracowanie (2)
STRATEGIA ROZWOJU TURYSTYKI DO ROKU 2013
NORWEGIA PRZYGOTOWANIA DO ROKU 2012
Historia arkusz II czasy nowożytne do roku 1815
Filozofia Zarys filozofii do roku 1770
Protokół dodatkowy do Konwencji genewskich z dnia 12 sierpnia 1949 r , dotyczący ochrony ofiar ni
ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY DZIECKA OD URODZENIA DO 3 ROKU ŻYCIA
Protokół dodatkowy do Konwencji genewskich z dnia 12 sierpnia 1949 r., dotyczący ochrony ofiar n2
Zgodnośc polskiego ustawodawstwa, protokół dodatkowy do konwencji o prawach dziecka

więcej podobnych podstron