Badania nad leczeniem depresji z udziałem placebo

Co to jest depresja?

Jest to zaburzenie psychiczne z grupy chorób afektywnych charakteryzujące się objawami, które

można następująco pogrupować:



symptomy emocjonalne: obniżony nastrój - smutek i towarzyszący mu często lęk, płacz,

utrata radości życia (począwszy od utraty zainteresowań, skończywszy na zaniedbywaniu

potrzeb biologicznych);



symptomy poznawcze: negatywny obraz siebie, obniżona samoocena, samooskarżenia,

samookaleczenie, pesymizm i rezygnacja, a w skrajnych wypadkach mogą pojawić się także

urojenia depresyjne;



symptomy motywacyjne: problemy z mobilizacją do wszelkiego działania, które może przyjąć

wręcz formę spowolnienia psychoruchowego; trudności z podejmowaniem decyzji;



symptomy somatyczne: zaburzenie rytmów dobowych (m.in. zaburzenia rytmu snu

i czuwania), utrata apetytu (ale możliwy jest również wzmożony apetyt), osłabienie

i zmęczenie, czasem skargi na bóle i złe samopoczucie fizyczne; myśli samobójcze.

Prozak w odwrocie!

O ile depresję łagodną można pokonać dzięki psychoterapii (a niejednokrotnie nawet dzięki

częstym rozmowom), o tyle w poważnej depresji konieczne jest wspomaganie farmakoterapią.

Jednym z typów stosowanych w tej chorobie leków są tzw. selektywne inhibitory zwrotnego

wchłaniania/wychwytu serotoniny, określane także jako SSRI (od ang. Selective Serotonine Reuptake

Inhibitors).

Do grupy tej należy słynny Prozac, zwany przez niektórych pigułką szczęścia. Leki te należą do

stosunkowo nowej grupy związków, które przedłużają działanie serotoniny, znanej także jako

hormon szczęścia. Właśnie na tych specyfikach, przyjmowanych na świecie przez co najmniej

40 milionów ludzi, skupili się badacze.

Kryteria skali depresji według Hamiltona

Aby zbadać intensywność objawów depresji, stworzono specjalną skalę znaną jako Hamilton

Rating Scale of Depression (HRSD). Składa się ona z 17-21 pytań, z których każde jest odpowiednio

punktowane. Suma punktów decyduje o zakwalifikowaniu chorego do grupy osób o określonej

intensywności symptomów

Publikacja oryginalna:

- Hamilton MA (1960) A rating scale for depression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 23, 56-62.

Metoda:

- Ocena 17 lub 21 cech (pytań) ocenianych przez lekarza w skali od zera do czterech.

- Zsumowanie wyników dla uzyskania oceny ogólnej.

Ocena ogólna HAMD:

- ok. 0-12 wahania w zakresie normy;

- ok. 13-19 lekka depresja;

- ok. 20-25 umiarkowana depresja;

- ok. 26-40 ciężka depresja.

Efekt terapeutyczny:

- Ocena statystyczna różnic przebiegu i różnic grupowych;

- U chorych reagujących na lek wynik powinien zmniejszyć się o 50% lub do wartości poniżej 10

punktów.

Metaanaliza

Kilka spośród SSRI zostało zarejestrowanych przez odpowiednie organy zarówno w USA, jak

i w krajach europejskich. Mimo to do dziś pojawiają się wątpliwości dotyczące ich rzeczywistej

efektywności.

Naukowcy z kilku ośrodków amerykańskich i brytyjskich postanowili zebrać wyniki badań

przeprowadzonych na potrzeby procesu rejestracji tych leków, a następnie przeprowadzić tzw.

metaanalizę, czyli statystyczne podsumowanie i porównanie wyników innych badań.

Co ciekawe, już wcześniej dostarczano, amerykańskiemu urzędowi odpowiedzialnemu m.in. za

rejestrację produktów leczniczych, alarmujące wyniki metaanaliz.

Z wielu z nich wynikło bowiem, że stosowanie leków antydepresyjnych, w tym SSRI, przynosi

zerową lub minimalną poprawę w stosunku do placebo. Z tego powodu badacze postanowili

prześledzić dokładniej inne analizy i sprawdzić, czy te niekorzystne wyniki dotyczą wszystkich

chorych, czy też dla części z nich rzeczywiście leki typu SSRI mogą okazać się skuteczne.

Szokujące wyniki

Badacze otrzymali od FDA (Agencja do spraw Żywności i Leków) kopie wyników badań czterech

najczęściej stosowanych SSRI i zbadali zależność między stopniem zaawansowania choroby

a skutecznością leku.

Okazało się, że u osób z umiarkowaną i łagodną depresją leki te nie poprawiają w ogóle stanu

psychicznego pacjenta w porównaniu do placebo. Z kolei u chorych z ciężkimi objawami poprawa

była minimalnie wyższa niż wartość progowa, powyżej której wynik można uznać za istotny

z klinicznego punktu widzenia.

Co jest jednak ciekawe, porównywalnie wyższa skuteczność kliniczna w stosunku do placebo nie

wynikała z lepszego działania substancji aktywnej na komórki (ta była porównywalna dla chorych

w dowolnym stanie zaawansowania depresji).

Okazało się bowiem, że chorzy z bardziej zaawansowaną depresją niemal zupełnie nie reagowali

pozytywnie na sam fakt przyjmowania tabletek, niezależnie od ich składu. Z tego powodu lek, choć

był stosunkowo nieskuteczny, dawał u nich lepsze wyniki w porównaniu do grupy przyjmującej

placebo. Innymi słowy: substancja aktywna była tak samo skuteczna niezależnie od stanu

zaawansowania depresji, lecz różnica tkwiła w sposobie reagowania na placebo.

Zmiany w funkcjonowaniu mózgu

Mózg ludzi z depresją, którym pomaga podawanie placebo, zachowuje się inaczej niż mózg ludzi,

którym podano farmakologicznie aktywne środki antydepresyjne - czytamy w styczniowym

"American Journal of Psychiatry".

W doświadczeniu przeprowadzonym przez naukowców z University of California (Los Angeles,

USA) wzięło udział 51 pacjentów z tzw. "głęboką depresją". Lekarze podzielili ich na dwie grupy

i poddali ślepemu testowi, tj. podawali im lekarstwa, nie informując o ich właściwościach.

Jedna z grup otrzymywała przez 9 tygodni aktywny farmakologicznie lek przeciwdepresyjny,

a druga dostawała placebo w postaci pigułek z cukru.

Do obserwacji zachowań mózgu naukowcy użyli elektroencefalografu. Za jego pomocą

rejestrowali aktywność przedczołowej kory mózgowej pacjentów z obu grup porównując następnie

ich wyniki. W trakcie trwania eksperymentu uczestników poddano badaniom encefalografem 5 razy.

Co tydzień chorzy byli dokładnie badani i wypytywani o samopoczucie przez prowadzących badania

lekarzy.

Zwiększona aktywność przedniego płata mózgu

Okazało się, że mózgi pacjentów, którzy reagowali pozytywnie na placebo, wykazywały

zwiększoną aktywność badanej części mózgu. Krew u pacjentów po pseudokuracji krążyła w tej

części mózgu zdecydowanie szybciej.

Natomiast ci spośród uczestników doświadczenia, którzy dostawali środki farmakologiczne

i reagowali na nie pozytywnie, wykazywali zdecydowanie obniżoną aktywność tego rejonu mózgu.

Naukowcy twierdzą, że procesy zachodzące w przednim płacie mózgu determinują możliwości

poznawcze, pamięć, przetwarzanie informacji, uwagę i umiejętność panowania nad swoim

zachowaniem, czyli samokontrolę jednostki.

Wyniki

Po dziewięciu tygodniach całą grupę doświadczalną podzielono na cztery podgrupy : tych, którzy

zareagowali na placebo, tych, których stan po przyjmowaniu placebo nie uległ zmianie na lepsze,

tych, którzy zareagowali na środki farmakologiczne, oraz tych, którzy nie zareagowali na leki.

Okazało się, że podczas gdy 52 proc. osób przyjmujących "prawdziwe" leki wykazało poprawę, to

na placebo zareagowało 38 proc., czyli tylko o 14 proc. mniej pacjentów.

"Od dawna wiadomo było, że podawanie placebo pomaga części pacjentów. Dotąd nie

zaobserwowano jednak jego działania na poziomie reakcji fizycznej mózgu i układu nerwowego" -

mówi dr Andrew Leuchter, dyrektor Instytutu Neuropsychiatrii Uniwersytetu Kalifornijskiego.

"Teraz mamy pewność, że placebo może u niektórych pacjentów działać jak aktywne lekarstwo

nie tylko na poziomie autosugestii, ale także na poziomie fizjologicznych reakcji organizmu" -

zaznacza naukowiec.

"Istnieją inne niż farmakologiczne sposoby leczenia depresji. Nasze spostrzeżenie dobitnie to

udowadnia" - uważa dr Leuchter. "Znając fizjologiczny mechanizm działania placebo na organizm

ludzki będziemy w stanie tworzyć efektywniejsze terapie" - ocenia.

Badanie prof. Helen Mayberg

W najnowszych badaniach zespół prof. Mayberg prowadził badania na grupie 17 mężczyzn

z depresją. Doświadczenia były prowadzone na University of Texas Health Science Centre w San

Antonio w USA.

Mężczyznom podawano przez sześć tygodni albo związek nieaktywny - placebo, albo

najpopularniejszy ostatnio lek stosowany w leczeniu depresji - Prozac (oparty na fluoksetynie).

Związki były zaszyfrowane tak, by losowy ich wybór był nieznany przed zakończeniem badań

zarówno pacjentom jak i badaczom.

Po 6 tygodniach poprawę zaobserwowano u 8 z 15 pacjentów, przy czym czterech z nich

zażywało placebo a czterech Prozac.

Badacze sprawdzali aktywność mózgu z użyciem techniki obrazowania o nazwie pozytronowa

tomografia emisyjna (PET).

Okazało się, że pacjenci, którzy czuli się lepiej po placebo, mieli podobne zmiany w aktywności

zarówno w obszarach korowych mózgu jak i w układzie limbicznym. Zmiany te nie były jednak

identyczne.

Dlaczego?

Według autorów badania, obserwowany często terapeutyczny efekt placebo u pacjentów

z depresją może być związany właśnie z tym, że wpływa ono na mózg podobnie do leków.

W doświadczeniu pacjenci przebywali w szpitalu, co mogło dodatkowo wzmacniać przekonanie,

że są w trakcie terapii, niezależnie czy dostawali lek antydepresyjny czy placebo.

"Nasze wyniki nie dowodzą jednak, że leki antydepresyjne działają głównie na zasadzie efektu

placebo” - tłumaczy prof. Mayberg. Według badaczki, dowodzą raczej, że leczenie z użyciem placebo

nie jest brakiem terapii, ale terapią bez aktywnego leku.

Różnice w kuracjach z placebo i lekiem

Autorzy podkreślają, że obserwowane zmiany w aktywności mózgu różniły się nieco pomiędzy

pacjentami leczonymi Prozakiem i przyjmującymi związek nieaktywny. Pacjenci po aktywnym leku

mieli dodatkowo zmiany w aktywności hipokampa, prążkowia i pnia mózgu, a wzrost aktywności

obserwowano w większych obszarach kory.

Według prof. Mayberg, te różnice mogą warunkować długoterminowe skutki działania leków

antydepresyjnych w porównaniu z działaniem placebo. Hipokamp i pień mózgu są bowiem

strukturami istotnymi dla zachowania zmian, jakie powstają w korze mózgowej i układzie

limbicznym.

Pozytywne efekty placebo w łagodzeniu objawów depresji są krótsze niż efekty działania leków.

Pacjenci z depresją, którzy odczuwają poprawę po placebo, szybciej odnotowują nawroty choroby

w porównaniu z pacjentami zażywającymi leki.

"Jeśli placebo wpływa korzystnie na aktywność mózgu pacjenta z depresją, może to oznaczać, że

jego mózg ma wrodzoną, dziedziczną zdolność do +samoleczenia+. Taki efekt będzie jednak

krótkotrwały" - tłumaczy prof. Mayberg.

Badacze zaobserwowali jeszcze jedna ważną rzecz. Zmiany w aktywności struktury mózgu

nazywanej obręczą tylną występowały u pacjentów, u których odnotowano poprawę zarówno po

leku jak i po placebo. W przypadku placebo zachodziły one jednak już po 1 tygodniu, podczas gdy po

leku dopiero po 6 tygodniach.

Bibliografia:



The persistence of the placebo response in antidepressant clinical trials

Arif Khan a,b,*, Nick Redding a, Walter A. Brown ca Northwest Clinical Research Center, 1900

116th Avenue NE #112, Bellevue, WA 98004, United States
b Department of Psychiatry and

Behavioral Sciences, Duke University Medical Center, Durham, NC, United States
c Department

of Psychiatry, Brown Medical School, Providence, RI and Tufts University School of Medicine,

Boston, MA, United States

Received 4 April 2007; received in revised form 10 October 2007; accepted 11 October 2007



Placebo response in depression: bane of research, boon to therapy Gavin Andrews BRITISH

JOURNAL OF PSYCHIATRY 2001, 178, 192^194Placebo



Placebo Power: A Mystery Grows

Darby Saxbe
Psychology Today; Oct 2004; 37, 5; ProQuest Social Science Journals pg. 18



Listening to Prozac but Hearing Placebo: A Meta-Analysis of Antidepressant Medication

Irving Kirsch, Ph.D. , University of Connecticut, Storrs, CT ,

Guy Sapirstein, Ph.D., Westwood Lodge Hospital, Needham, MA