1
sen i zaburzenia snu
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
Dr n. med. Maciej Król
cele prezentacji:
podstawowe informacje dotyczące snu
przegląd zaburzeń snu (chorób i zespołów
chorobowych - ICSD II)
polisomnografia – podstawowe badanie
w medycynie snu
fazy snu - hipnogram
nadmierna senność dzienna – podstawowy
objaw
zespół obturacyjnego bezdechu sennego –
diagnoza i leczenie
sen - fakty
rytm okołodobowy (circadian)
spadek aktywności ruchowej
zmniejszona odpowiedź na bodźce zewnętrzne
odwracalność
ś
rednio śpimy 8 godz. na dobę – 25 lat życia
jakościowo różny od „wypoczynku”
jakość snu wpływa na jakość życia
objawy zaburzonego snu można spotkać
w różnych dziedzinach medycyny
przykłady:
bezsenność jako objaw depresji
deprywacja snu z powodu poliurii, nocnej
napadowej duszności
deprywacja snu z powodu okresowych
ruchów kończyn
deprywacja snu z powodu przewlekłego
bólu
2
przegląd zaburzeń snu - ICSD 2
bezsenność
zaburzenia oddychania w czasie snu
hipersomnie pochodzenia centralnego
zaburzenia rytmu okołodobowego
parasomnie
zaburzenia ruchowe w czasie snu
izolowane objawy, warianty normy
i nierozwiązane problemy
bezsenność
odpowiedź na sytuację stresową
psychofizjologiczna ~
paradoksalna ~ (nieprawidłowa percepcja snu)
idiopatyczna ~
w przebiegu zaburzeń somatycznych
w przebiegu chorób psychiatrycznych ~
polekowa i poalkoholowa ~
zaburzenia oddychania w czasie snu
zespoły bezdechu centralnego (periodyka
Cheyna-Stokesa)
zespół obturacyjnego bezdechu sennego
(OBS)
zespoły hipowentylacji
hipersomnie pochodzenia centralnego
narkolepsja
idiopatyczna hipersomnia z długim czasem
snu
idiopatyczna hipersomnia z krótkim czasem
snu
w przebiegu chorób somatycznych
(cukrzyca)
polekowa i poalkoholowa ~
3
zespół zmiany strefy czasowej (jet lag)
zaburzenia snu związane z pracą zmianową
zespoły przyspieszonej lub spóźnionej fazy
snu
zaburzenia rytmu dobowego
somnambulizm
lęki nocne (night terrors, dzieci 3 to 5 lat)
koszmary senne (nightmares)
moczenie nocne
parasomnie –
zaburzenia związane z zaburzonym
wybudzaniem (na styku snu i czuwania)
zespół niespokojnych nóg
choroba okresowych ruchów kończyn
dolnych (PLMD)
bruksizm
związane ze snem zaburzenia ruchowe
chrapanie
mówienie przez sen
rdzeniowy mioklonus przysenny
osoby z krótkim i długim czasem snu
izolowane objawy, warianty normy
i nierozwiązane problemy
4
insomnia – interdyscyplinarna (wtórna)
pierwotna - psychiatria
OBS – choroby wewnętrzne / pulmonologia
narkolepsja – neurologia
bruksizm - stomatologia
uwaga!
zaburzenia snu obecne w różnych dziedzinach
medycyny
stałe godziny snu
unikaj alkoholu przed snem (redukuje sen głęboki i
sen REM)
unikaj substancji pobudzających (kofeina, nikotyna)
właściwa temperatura w sypialni (w czasie snu REM
zaburzona termoregulacja)
nie bądź głodny, ale i nie przejadaj się
jeśli nie możesz zasnąć przez 30 min. wstań
i zajmij się czymś, aż poczujesz się zmęczony
łóżko jest do spania (i seksu)
jak się wyspać? - higiena snu
prawidłowy sen – czas trwania i jakość
potrzebne są proste narzędzia do oceny
jakości snu
kwestionariusze snu – narzędzia
przesiewowe (screening) - duża czułość
(mają wychwycić osoby z zaburzeniami snu)
jak ocenić sen?
EOG - elektrookulogram
EEG - elektroencefalogram
EMG - elektromiogram
EKG - elektrokardiogram
chrapanie
przepływ powietrza (nozdrza i usta)
brzuszny i piersiowy wysiłek oddechowy
pulsoksymetria
polisomnografia –
gold diagnostic standard
5
elektrody EEG – zasada 10 / 20
elektrody EEG – zasada 10 / 20
C3
O1
A2
C3-A2
co mierzymy?
wzmocnioną różnicę potencjałów
pomiędzy parami elektrod:
C3A2, C4A1, O1A2, O2A1
elektrookulogram
LOC
mierzymy zmiany potencjału
wynikające z różnic potencjałów
gałki ocznej - rogówka ma
potencjał dodatni a siatkówka
ujemny
ROC
podbródkowy
elektromiogram
G1
G2
zmiany potencjału wynikające
z napięcia mięśni szkieletowych
6
zmienne potrzebne do oceny faz snu
EOG
prawe i lewe oko
EEG
odprowadzenie centralne
(odprowadzenie potyliczne)
EMG
podbródkowe
stany świadomości
czuwanie
sen REM
sen NREM
architektura snu – fazy snu
od 4 do 5 cykli trwających od 90 do 110 minut
pierwsze cykle najdłuższe
REM
sleep
Stage 1
Stage 2
Stage 3
Stage 4
czuwanie
sen płytki
sen głęboki
1 cykl (±90 do 110 min)
REM
I
II
III
IV
fazy snu - czuwanie
fale beta (13-30 Hz)
(niezsynchronizowane:
niska amplituda, wysoka
częstotliwość)
zamknięte oczy: fale alfa
(8-12 Hz)
(zsynchronizowane:
wyższa amplituda,
niższa częstotliwość)
>50% każdej składki (epoch) zawiera fale alfa
slow rolling eye movements (SREM) – wolne ruchy gałek
ocznych lub ruchy powiek widoczne w kanałach EOG
wysokie napięcie mięśni - EMG
7
fazy snu – alfa i beta
faza 1 – N1
>50% składki zawiera fale theta (3-7 Hz); fale alfa <50% składki
SREM w kanałach EOG
wysokie napięcie mięśni - EMG
faza 2 – N2
fale theta (3-7 Hz)
K-kompleksy i wrzeciona snu
odbite EEG w EOG
niższe napięcie mięśni - EMG
faza 2 – wrzeciona snu
wrzeciono snu - 12-14 Hz
od 0.5 do 3 sekund
typowe dla N2
.5 sec.
8
faza 2 – K-kompleksy
ostre, wolne fale z ujemnym i następnie dodatnim wychyleniem
dowolna amplituda
czas trwania – co najmniej 0.5 s.
typowe dla N2
mogą występować pod wpływem bodźców lub spontanicznie
faza 3 – N3
20% - 50% każdej składki musi zawierać:
fale delta (0.5 - 4 Hz) amplituda > 75mcV
w kanałach EOG widoczne fale delta
zmniejszone napięcie mięśni - EMG
faza 4 – N3
>50 składki fale delta
REM
szybkie ruchy gałek ocznych
mieszana częstoliwość fali w EEG (przypominają beta)
najniższe EMG
9
prawidłowy hipnogram
czuwanie - alfa
zasypianie
N1 - theta
10
N2 – wrzeciona snu
N3 - delta
REM
połączenie dwóch metali
zmiana temperatury
widoczna jako zmiana
napięcia
termopara – ustno-nosowy przepływ powietrza
11
chrapanie - mikrofon
piezoelektryczne czujniki do ruchów oddechowych
goleniowe EMG
uproszczona diagnostyka
różnicowa w medycynie snu
pomimo odpowiedniego czasu snu,
rano niewyspany i senny w ciągu dnia –
OBS / hipersomnie
nie może zasnąć lub utrzymać snu –
bezsenność
dziwnie zachowanie w czasie snu -
parasomnie
nadmierna senność dzienna (EDS)
senność w ciągu dnia upośledzająca
prawidłowe funkcjonowanie
subiektywna
12
EDS – stopnie nasilenia
uczucie senności przy braku aktywności
drzemie w monotonnym, cichym otoczeniu
zasypia w nieodpowiednich sytuacjach
zachowania automatyczne: na wpół świadoma
kontynuacja aktywności podczas snu, bez
następczej pamięci zdarzenia
zasypianie podczas aktywności (spacerowanie,
mówienie…)
EDS – ocena
Epworth Sleepiness Scale
czytanie na siedząco
oglądanie TV
w miejscu publicznym: kino, teatr, kościół
pasażer w środku lokomocji przez 1 godz.
odpoczynek na leżąco po południu w spokoju
rozmowa na siedząco
po obiedzie bez alkoholu na siedząco
prowadząc samochód na światłach, przejeździe
kolejowym
EDS – ocena
Epworth Sleepiness Scale
0: nigdy
1: mała szansa
2: umiarkowana szansa
3: duża szansa
EDS – assessment
Epworth Sleepiness Scale
wyniki
> 6 graniczny
>10 śpiący
>12 bardzo śpiący
13
Epworth Sleepiness Scale
badanie dorosłych we Francji
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
42% prawidłowy (0-6)
37% « graniczny » (7-10)
21% śpiący (>10)
7% bardzo śpiący (>13)
diagnostyka różnicowa EDS
OBS
narkolepsja (z lub bez catapleksji)
idiopatyczne hipersomnie
zbyt krótki czas snu
zespół opóźnionej fazy snu
w przebiegu chorób somatycznych i psychicznych
polekowa
OBS
historia
1928 – EEG
1965 – pierwszy opis pacjenta z OBS
1968 – Rechtschaffen i Kales – fazy snu
1970 – tracheostomia w leczeniu OBS
1981 – CPAP
14
sen a wentylacja
zasypianie przestawia punkt nastawy
chemoreceptorów dla CO
2
w górę –
przejściowa niestabilność rytmu oddechowego,
mogą pojawiać się bezdechy centralne; w nocy
niewielka hipowentylacja pęcherzykowa
zmniejszone napięcie mięśni poprzecznie
prążkowanych – dwukrotny wzrost oporów
górnych dróg oddechowych
OBS / HS – zespół chorobowy !!!
wiele czynników etiologicznych może
współwystępować u pacjenta
zdefiniowany jako występowanie co najmniej 5
bezdechów (lub hypopnoe) w przeliczeniu na
godzinę efektywnego snu
badania przesiewowe w OSAS
ESS – do oceny EDS
kwestionariusz berliński – ocenia typowe
objawy dla OBS
zaburzenia oddychania
bezdech obturacyjny
bezdech centralny
bezdech mieszany
hypopnoe – okres spłyconego oddychania
15
ogólne zasady
zaburzenia oddychania trwają co najmniej
10s.
towarzyszy im spadek saturacji (SpO
2
) > 3%
(desaturacja)
przebudzenia w EEG (arousals) kończą ~
bezdech obturacyjny
Obstructive apnea
bezdech obturacyjny
całkowita blokada dróg oddechowym + paradoksalne
ruchy oddechowe
spadek saturacji
wydech
wdech
blokada górnych dróg
oddechowych
przełamanie
blokady
paradoksalny
EKG
przepływ
klatka
brzuch
SpO2
narastający wysiłek oddechowy
16
hypopnoe
zmniejszenie przepływu o co najmniej 50%
SpO
2
desaturacje >3%
przebudzenie
hypopnoe – czas trwania 18 s.
Airflow reduction
SAO2 desaturation
> effort with paradox
Paradox ends
Inhale
Exhale
bezdech centralny
brak przepływu powietrza > 10 s.
brak ruchów oddechowych
SpO
2
desaturacja >3%
17
bezdech mieszany
brak przepływu powietrza
początkowo brak wysiłku oddechowego,
następnie wysiłek oddechowy narasta
SpO
2
desaturacja >3%
bezdech mieszany
EKG
Airflow
Thoracic Effort
Abdominal Effort
SAO2
Mixed Apnea
18
ocena ilościowa – natężenie choroby
AHI – wskaźnik bezdechów / hypopnoe:
ś
rednia liczba bezdechów / hypopnoe na
godzinę snu
natężenie OBS / HS
łągodne:
AHI: 5 – 14
umiarkowane i ciężkie:
AHI > 14
OBS / HS – etiologia – czynniki ryzyka
otyłość (BMI)
płeć
wiek (40-65)
alkohol przed snem
leki: nasenne, miorelaksujące
anatomia – wąskie i płytkie gardło, duży
język, retrognatia
OBS / HS – główne skargi
ż
ona nie może ze mną spać z powodu
chrapania
moja żona mówi, że przestaję oddychać
w nocy
zasypiam w ciągu dnia
rano wstaję niewyspany
miałem wypadek – zasnąłem za kierownicą
budzę się z bólem głowy i mam wysokie
ciśnienie rano
19
OBS / HS - patomechanizm
apnoe
hypopnoe
przebudzenie
kończy
bezdech
fragmentacja
snu –
zaburzona
struktura snu
nocna
hipoksemia
apnoe
hypopnoe
1
2
20
OBS / HS - konsekwencje
nadciśnienie
zawał
udar
DM t. 2
zaburzenia rytmu
niewydolność serca
wypadki samochodowe / w pracy
leczenie OBS / HS – redukcja
czynników ryzyka
redukcja masy ciała (chirurgia bariatryczna
BMI>35)
nie spać na wznak
nie przyjmować leków miorelaksujących
i alkoholu
OSAS leczenie z wyboru – CPAP
ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach
oddechowych
po raz pierwszy opisane w 1981 r. by Sullivan
et al. w Lancecie
skuteczność leczenia 95%
nie okalecza jak tracheostomia
CPAP- jak działa?
21
przed CPAP
leczenie CPAP