Urazy i ich następstwa 2 stycznia 2007

Urazowość powodującą uszkodzenia ciała lub śmierć dzielimy na:

• urazy mechaniczne;

• uduszenia gwałtowne (są rodzajem urazu mechanicznego, ale wyodrębnia się je w osobną grupę ze względu na specyficzny charakter);

• urazy termiczne;

• działanie energii elektrycznej;

• działanie energii promienistej;

• urazy i zatrucia chemiczne.

Podział diagnostyczny urazów w mechanizmie śmierci:

• wykrwawienie → utrata ok. 15% krwi krążącej (co u mężczyzny ważącego ok. 70 kg odpowiada 750­-800 ml) jest początkiem wstrząsu hipowolemicznego, zaś przy utracie 1500 ml wstrząs staje się nieodwracalny;

• aspiracje;

• zatory tłuszczowe i gazowe:

• zatory tłuszczowe (do odróżnienia od zatorów szpikowych) powstają na skutek zmiażdże­nia rozległych obszarów tkanki podskórnej. Najbardziej niebezpieczne są zatory w mózgu i płucach. Pośmiertnie zatory tłuszczowe wykrywa się przy pomocy odpowiedniego bar­wienia fragmentów tkanek;

• zatory gazowe (powietrzne) powstają na skutek dostania się gazu (zwykle powietrza) do układu krążenia. Wystarczającą ilością gazu jest 100-200 ml.

• wstrząs urazowy → spowodowany nałożeniem się wielu przyczyn, które osobno nie zawsze są uchwytne (składowa hipowolemiczna, bólowa itp.);

• uszkodzenie ważnych dla życia dla życia narządów (mózgu, serca, płuc, jamy brzusznej).

Podstawowe pojęcia dotyczące urazów mechanicznych:

• kinetyka urazu (opis fizyczny ruchu);

• pojęcie narzędzia i zasady jego identyfikacji → szczegółowa identyfikacja narzędzia jest możliwa tylko w przypadku niektórych ran kłutych; przy ranach tłuczonych jest to bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe;

• cechy narzędzia (twardość, powierzchnia, kształt, identyfikacja szczegółowa).

Następstwa urazów mechanicznych:

• rumień;

• wybroczyny śródskórne → są to drobne, punkcikowate wybroczyny, tworzące się z miejscu uderze­nia przedmiotem tępym lub tępo-krawędzistym (typowo: przy uderzeniu przez dzianinę); wybroczyny podspojówkowe są charakterystyczne dla uduszenia gwałtownego;

• otarcia naskórka → otarcia na twarzy często powstają po uderzeniu w poduszkę powietrzną;

• sińce (widoczne na powierzchni skóry) i podbiegnięcia krwawe (zlokalizowane w tkance podskór­nej);

• rany.

Rodzaje ran:

1. spowodowane działaniem narzędzia tępego: rany tłuczone, miażdżone, kąsane i darte;

2. spowodowane działaniem narzędzia ostrego i kończystego: rany kłute, cięte, kłuto-cięte i rąbane.

Rodzaje uszkodzeń głowy:

• podbiegnięcia krwawe w tkance podskórnej → w medycynie sądowej używa się pojęcia „linii kape­luszowej”, które odpowiada największemu obwodowi głowy. Obrażenia znajdujące się po­wyżej tej linii bardzo rzadko powstają na skutek upadku (np. ze schodów), natomiast często są spowodowane ciosem w głowę;

• złamania kości bezpośrednie i pośrednie (czaszka jest najmniej odporna na ściskanie w płaszczyź­nie strzałkowej; poddana działaniu zbyt dużej siły pęka podłużnie);

• krwotoki wewnątrzczaszkowe:

• krwiak nadoponowy (nadtwardówkowy) → powstaje najczęściej przy uszkodzeniu tętnicy oponowej środkowej (od t. skroniowej powierzchownej);

• krwiaki podtwardówkowe → powstają wskutek rozerwania żył dopływających do zatok lub uszkodzenia żył powierzchni mózgu. Wielkość krwiaka zależy od liczby i wielkości uszkodzonych żył. Dzielimy je na ostre (do 3 dni), podostre (do 3 ty­godni) i przewlekłe. Świeży krwiak w obrazie sekcyjnym jest płynny. Skrzepła krew pod oponą twardą wystę­puje w krwiakach przewlekłych;

• krwotok podpajęczynówkowy;

• krwotok do komór i struktur istoty białej → najbardziej niebezpieczną lokalizacją są jądra podstawy.

• wstrząśnienie mózgu lub pnia mózgu;

• stłuczenie mózgu;

• rozerwanie mózgu;

• nagłe aksonalne uszkodzenie mózgu → określenie to oznacza gwałtowne, rozlane uszkodzenie mó­zgu przy braku uchwytnych makro- lub mikroskopowych zmian morfologicznych .

Urazy kręgosłupa - pośrednie (nadmierne zgięcie, odgięcie, nadmierna rotacja) lub bezpośrednie:

• złamania trzonów, łuków lub wyrostków kręgowych;

• rozerwanie aparatu więzadłowego;

• uszkodzenie rdzenia kręgowego;

• krwiaki nad- i podtwardówkowe;

• stłuczenie rdzenia.

Urazy klatki piersiowej:

• złamanie żeber (od urazu bezpośredniego lub pośredniego) i ich następstwa:

• krwawienie do jam opłucnych;

• uszkodzenie płuc z odmą opłucnową;

• uszkodzenie płuc z odmą opłucnową i krwotokiem do jam opłucnych;

• złamanie mostka (bezpośredni uraz, resuscytacja);

• urazy serca, dużych naczyń i płuc:

• rozerwanie, stłuczenie, wstrząśnienie serca;

• rozerwanie aorty → częste przy wypadkach komunikacyjnych, gdy serce przesuwa się do przodu (lub, jak twierdzą niektórzy patolodzy, jest wypychane ku górze) i odrywa się od aorty;

• tętniak pourazowy aorty → wydostawanie się krwi przez często niewielki ubytek błony we­wnętrznej i gromadzenie się krwi pod przydanką, bardzo szybko narastające i przebija­jące się do sąsiednich struktur;

• stłuczenie lub rozerwanie płuca;

• rozerwanie przepony.

Urazy jamy brzusznej:

• obrażenia narządów miąższowych → najczęściej pęknięcie śledziony, które może być jedno- lub dwuczasowe. Pęknięcie jednoczasowe następuje wskutek zadziałania dużej siły. Pęknięcie dwu­czasowe może być skutkiem nawet niewielkich urazów; pomiędzy pęknięciem miąższu a roze­rwaniem torebki przez nagromadzoną krew upływają 2-3 dni;

• obrażenia żołądka i jelit;

• krwiak jamy otrzewnej;

• zapalenie otrzewnej.

Miednica:

• złamania kości;

• rozejście się więzozrostów (częściej) → zwykle obustronne rozejście więzozrostów krzyżowo-bio­drowych lub spojenia łonowego;

• uraz ciężarnej macicy (przedwczesne oddzielenie się łożyska i śmierć płodu).

Kwalifikacja obrażeń dla potrzeb procesu karnego. Obdukcja. 2 stycznia 2007

Badanie sądowo-lekarskie wykonywane jest na zlecenie instytucji wymiaru sprawiedliwości (pro­kuratury lub sądu) lub na wniosek poszkodowanego. Podstawę prawną kwalifikacji obrażeń stanowią na­stępujące artykuły Kodeksu Karnego:

Art. 156. § 1. Kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci:

1) pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia,

2) innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagra­żającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała, podlega ka­rze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 2. Jeżeli sprawca działa nieumyślnie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 3. Jeżeli następstwem czynu określonego w § 1 jest śmierć człowieka, sprawca podlega karze po­zbawienia wolności od lat 2 do 12.

Przez uszczerbek na zdrowiu należy rozumieć:

1. naruszenie czynności narządu ciała, czyli zaburzenie funkcji narządu,

lub:

2. rozstrój zdrowia, czyli zaburzenie funkcji organizmu lub takie oddziaływanie na orga­nizm, które nie narusza jego całości, lecz zakłóca jego funkcję (np. podanie trucizny).

Utrata wzroku, słuchu, mowy lub zdolności płodzenia, aby mogła zostać zakwalifikowana z art. 156, musi być całkowita i trwała.

Kalectwo to całkowita utrata lub znaczne ograniczenie funkcji najważniejszych narządów ciała.

Pojęcie choroby nieuleczalnej jest zmienne i zależy od postępów wiedzy medycznej. Najogól­niej mó­wiąc, jest to ciężko przebiegający rozstrój zdrowia lub naruszenie czynności na­rządów ciała.

Choroba długotrwała wg orzeczenia Sądu Najwyższego jest to taka choroba, która trwa przy­najmniej 6 miesięcy. Długotrwałość uszczerbku na zdrowiu ocenia Sąd na podstawie rodzaju i cechy roz­stroju zdrowia.

Choroba realnie zagrażająca życiu jest to rozstrój zdrowia często kończący się zejściem śmier­telnym, ale nie mający cech trwałości. Objawami choroby zagrażającej życiu są:
1. znaczne zaburzenia czyn­ności serca, 2. spadek ciśnienia tętniczego krwi, 3. zaburze­nia oddychania, 4. każda długotrwała utrata przytomności.

Trwała choroba psychiczna wymaga oceny psychiatry i rozumiana jest jako trwałe pourazowe zaburzenie psychiczne, którego związek z urazem nie nasuwa wątpliwości.

Całkowita lub znaczna niezdolność do pracy w zawodzie nie jest równoznaczna z kalectwem i dotyczy tylko niektórych grup zawodowych (osób wykonujących pracę wymagającą wysokospecjalistycz­nych kwalifikacji).

Zeszpecenie jest to wywołanie takiej zmiany na ciele, która na niekorzyść odbiega od przyję­tych norm estetycznego wyglądu.

Zniekształcenie ciała jest to zmiana jego anatomicznego kształtu odbiegająca od normalnego kształtu anatomicznego.

Art. 157. § 1. Kto powoduje naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, inny niż określony w art. 156 § 1, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Kto powoduje naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwający nie dłużej niż 7 dni, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

§ 3. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 lub 2 działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

§ 4. Ściganie przestępstwa określonego w § 2 lub 3, jeżeli naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia nie trwał dłużej niż 7 dni, odbywa się z oskarżenia prywatnego.

§ 5. Jeżeli naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwał dłużej niż 7 dni, a po­krzywdzonym jest osoba najbliższa, ściganie przestępstwa określonego w § 3 następuje na jej wniosek.

Przestępstwa, o których mowa w art. 156 i 157, mają charakter skutkowy (do ich istoty należy wystąpie­nie skutku w postaci uszczerbku na zdrowiu, a więc rozstroju zdrowia lub naruszenia czynności narządu ciała.

Art. 217. § 1. Kto uderza człowieka lub w inny sposób narusza jego nietykalność cielesną, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

§ 2. Jeżeli naruszenie nietykalności wywołało wyzywające zachowanie się pokrzywdzonego albo je­żeli pokrzywdzony odpowiedział naruszeniem nietykalności, sąd może odstąpić od wymierzenia kary.

§ 3. Ściganie odbywa się z oskarżenia prywatnego.

Ściganie sprawcy czynu kwalifikowanego z art. 157 i art. 157 § 1 odbywa się z urzędu, ściganie czynów kwalifikowanych z art. 157 § 2 i art. 217 - z oskarżenia prywatnego.

Trudności mogą nastręczać:

• ustalenie, czy w ogóle doszło do rozstroju zdrowia lub naruszenia czynności narządu ciała;

• dokładniejsze ustalenie czasu trwania rozstroju zdrowia lub naruszenia czynności narządu ciała;

• wady w dokumentacji medycznej (np. niedokładny opis obrażeń);

• uszkodzenia protez → czy są wystarczające dla stwierdzenia naruszenia czynności narządu ciała?;

• „wstrząs psychiczny” → czy jest wystarczający do stwierdzenia rozstroju zdrowia? (W obecnym Ko­deksie Karnym brak jest pojęcia „uszkodzenie ciała”).

Najczęstsze błędy w opiniowaniu dotyczą:

• uszkodzeń zębów i zaburzeń czynności narządu żucia;

• nieprawidłowości w rozpoznawaniu wstrząśnienia mózgu;

• stłuczeń stawów;

• złamań kości nosa;

• wnioskowania o skutkach obrażeń (błędne wnioskowanie wg zasady: „każde odchylenie od stanu prawidłowego stwierdzane po pobiciu jest jego następstwem”).

Człowiek wytrzymuje przyspieszenia rzędu 9-12 g, podczas gdy w wypadkach komunikacyjnych (zwłaszcza gdy pojazdy prze­mieszczają się z dużą prędkością) przyspieszenia sięgają kilkudziesięciu, a nawet kilkuset g.

Rozwiązanie przyjęte w Zakładzie Medycyny Sądowej w Łodzi zakłada, że uszkodzenie protezy zamocowanej na stałe (np. implantu, protezy stawu itp.) jest naruszeniem czynności narządu ciała, natomiast uszkodzenie protezy ruchomej nie odpo­wiada tej definicji.

---